文摘
客观的。急诊室回顾是一种常见的ED质量措施。本研究确定的因素进行回顾48小时内以泰国埃德和探索physician-related,疾病和危险因素再次使用。方法。本研究图表回顾从一个三级护理,泰国城市医院从10月1日,2009年,2010年9月31日。我们确定了患者的ED在48小时内返回相同或相关的投诉后初始放电。三个医生分类重新审视physician-related、疾病和危险因素。结果。我们的研究包括172名ED患者的图表。86/172(50%)是男性,平均年龄(SD)年。ED再次贡献因素physician-related因素(86/172(50.0%)),61/172(35.5%),疾病因素和危险因素[25/172(14.5%)],分别。在回顾分为physician-related因素,40/86(46.5%),再次是由于误诊和36/86(41.9%)是由于非最优管理。腹痛(27/86(31.4%))是大多数physician-related首席抱怨,其次是发烧[16/86(18.6%)]和呼吸困难[15/86 (17.4%)]。结论。误诊和次优管理导致一半的48小时重复ED访问泰国医院。
1。介绍
护理质量的一个指标是急诊(ED)重新审视。回顾在三访问已经与长期死亡率增加有关(危险比1.89)(1]。筛查工具监控和审计过早返回ED患者越来越必要提高护理质量(2- - - - - -4]。虽然没有一个统一的定义急性再次使用,再次使用通常定义为访问24 - 72小时内(2,5- - - - - -7]。24 - 72小时的速度ED revisitation出院病人可以在0.39 - -4.9%区间[5- - - - - -10和相关的危险和疾病因素影响8,11,12]。回顾在我们医院的主要原因是危险因子(53%),而疾病因素被认为是主要原因再次对台湾医院和新西兰医院(61%),分别为。三分之一的回访,是可以避免的5,6]。
在老年患者中,先进的年龄、认知障碍、男性性别,独自生活,呼吸困难作为主诉重现的风险增加(13,14]。非典型演讲等常见疾病的血管,神经,和传染病可能导致误诊或过早出院教育,因此,回访后不久被[15- - - - - -17]。
文献主要集中在高收入国家的医疗保健质量(4,8,11,12),EDs准备访问医院的全面诊断。这个区域是相对未知的中等收入国家中可能没有同样的仪器用于调查;因此,重新审视利率可能会增加。泰国现在是一个中等收入国家推进医疗体系。一项研究在泰国检查回顾但不专注于主诉和回顾[背后的原因18]。没有研究调查了在泰国与ED回顾相关的因素。本研究的目的是确定与48小时泰国ED回顾相关的因素。
2。方法
这项研究是一个图表回顾三级护理,700个床位,城市,和教学医院在曼谷,泰国,从10月1日,2009年,2010年9月31日。ED有一年一度的病人80000例。两个急诊医师(EPs)和两个居民工作在早班,一个EP和两个居民在夜班工作,和一个EP,一位居民在夜班工作。两个居民从其他专业可供nonurgent患者的治疗在晚班(16:00-24:00)。所有的医生都有泰国医疗许可有权出院病人自己。
我们包括患者的ED在48小时内返回相同或相关的投诉后初始放电。我们使用了48小时重游率根据我们医院质量保证(QA)指标。我们排除了患者门诊医生预约或病人用不同的医学问题无关的回到最初的访问。那天的EP负责标记任何病人的图表前48小时内见过。在这项研究中,医院从纸质记录过渡到一个计算机系统。随后,医疗数据记录手动或数字。
我们收集的数据在年龄,性别,意味着到达,分类级别,到达和放电时间,健康保险,主诉,诊断和类型的性格。
在泰国,有一个公共健康保险名为“承担30泰铢的医疗计划”的选项,病人必须登记在他们的住所最近的医院进行常规医疗服务。他们可能在任何医院接受急救护理如果接收教育的医生决定了它是一个真正的紧急情况,但是如果他们寻求保健医生决定不是一个真正的紧急情况另一家医院注册它们,它们负责护理的全部成本(30泰铢或大约$ 1美元)。
因素对病人再次被确定为三个类别之一:physician-related因素、疾病因素、相关的危险因子,我们改编自吴的方法等。10,11]。三个急诊医师同意的定义的每个类别和被训练样本病人图表数据收集。ED居民和ED主治医师独立分类的病人重新记录分为三个类别之一:(1)疾病因素包括(一)接受适当的紧急医疗护理的病人,但被疾病进展,标准治疗未能改善症状,或复发的症状,(b)非典型的疾病。(2)的危险因素包括(一)患者重新审视ED由于焦虑症状时病情没有恶化或改善,患者的心理问题,如药物滥用、或病人不服从,(b)不听医生的劝告病人离开了艾德。(3)Physician-related因素包括以下几点:(一)恰当的治疗:医生做出正确的诊断,但治疗过程中犯了一个错误(不给适当的镇痛药或抗生素,错误的药物或治疗,或药物不良反应)。例如,慢性阻塞性肺疾病患者只有继续恶化β受体激动剂而不是类固醇。(b)误诊:第一个医生的诊断是错误的决定从图表回顾。例如,腹痛和腹泻患者最初被诊断出患有肠胃炎,出院回家,但返回正确诊断出患有阑尾炎。(c)不适当放电指示:患者离开了ED没有接收放电指令或没有安排适当的随访和医生。例如,孩子发烧,没有有毒返回12小时内持续发烧迹象。
不一致的分类中,两个审稿人,这种差异是由前一个失明ED主治医生被重新分配给一个类别。所有的数据都被记录和分析使用Microsoft Excel 2007。使用Kappa统计评分者间信度计算。提出了分类数据为百分比。连续数据被记录作为一个均值与标准差如果正态分布或中位数和四分位范围如果非正态的分布。本研究是我们医院的机构审查委员会批准。
3所示。结果
10月1日至2009年9月31日,2010年,88342名患者呈现给埃德,172病人在48小时内返回ED。他们的平均年龄是(SD)年,86/172(50%)是男性。所有的病人都是亚裔。只有6个(3.5%)病人被救护车运送。承担30泰铢的医疗方案代表了大多数的付款方法(表1)。
未安排的重游率为0.19%(172次/ 88342名患者)。超过三分之一的患者再次发生在晚班(37.8%,65/172)。然而,当与病人的数量相比夜班重访率最高(0.30%,48访问/ 15906名患者),而夜班率最低(0.16%,达65人次/ 39559例)(表2)。
Physician-related因素占86(50.0%)的回顾。疾病因素占61年(35.5%)回顾相关的危险因子和占25(14.5%)再次使用。误诊的最常见原因是病人再次physician-related因素中40(46.5%)回顾,其次是次优的管理与36例(41.9%)回顾和不适当放电建议任命调度和10(11.6%)回顾(表3)。
的患者重新审视的ED physician-related因素,腹部疼痛是最常见的主诉至于误诊(18.6%再次使用),而呼吸困难是次优的主要主诉管理回顾(13.9%)和发热的主要主诉不适当放电(5.8%再次使用)(表的建议4和5)。k为0.74(95%置信区间:[0.65 - 0.83])评分者间信度。
4所示。讨论
在我们的研究中,physician-related因素负责50%的回顾;这个速度高于数据报告皮尔斯et al。8和吴et al。10]。皮尔斯等人发现,只有18%的非计划再次physician-related因素的结果,而吴等人报道11%的回顾是由于physician-related因素。
误诊是最常见的一种physician-related因素回顾在我们的研究中,占46.5%的physician-related重现。整个文学的误诊率也有很大差别,范围在5.7 - -9.0% (10- - - - - -12]。误诊的可能的来源之一是早期出院后患者症状改善,但没有完整和彻底调查病人的明确诊断。随着ED和医院拥挤增加(19),医院床位需求大于能力可能急诊医师出院病人的压力。越来越多的病人在观察房间ED进一步税收急救医生和护士的时间可以看到新的和回顾紧急病人可能需要更多的关注,这一情况可能会降低紧急治疗的效率(5]。
腹痛是最常见的主诉误诊病人在这个研究。腹痛的临床表现为EPs永远充满了挑战。临床决策本身并不是对所有的患者,尤其是老年患者(20.- - - - - -22]。正确诊断腹部疼痛率从40%变化到82%21,22]。利用腹部电脑断层扫描(CT)极大地受益病人和医生在这个投诉的调查21,23,24]。CT扫描的缺乏可用性的调查这个投诉在夜班ED在这家医院可能的一个原因腹痛的误诊率高。次优管理约占总额的三分之一physician-related因素。
提高医生最优管理知识和技能将有助于避免冗余或不必要的ED诊断和资源的使用。数据显示,次优的信息共享与增加几率的ED回访(25]。ED员工应提高放电指示重游率降低。出院的患者接受纸放电指令但是他们可能没有足够的理解的指令。确保患者理解放电指令前应该确认他们离开。
疾病因素负责35.4%的回顾;这个速度低于公布的吴et al。11和挂等。26)的研究。吴et al。11]报道80.9%的计划外回顾与疾病有关的因素。挂et al。26)发现,超过一半的患者与复发性疾病过程的回顾(60.4%)。在我们的研究中,复发症状,疾病进展,缺乏症状改善的主要原因再次在疾病的因素。只有1.7%的非典型疾病的表现。胡(5]报道不可避免再次使用的最常见的疾病是慢性阻塞性肺疾病(COPD)、良性前列腺肥大,尿石病、支气管哮喘、冠状动脉疾病。一些慢性疾病,如慢性阻塞性肺病复发性攻击的可能性或结束阶段可能需要疼痛控制恶性肿瘤。因此,他们重新审视可分为疾病进展或复发的症状。
危险因子包括14.5%的再次使用,与其他研究的结果。吴et al。11]报道10.9%,挂et al。26]报道14.2%的再次将危险因子。发生的主要原因再次在我们的研究中是一个过于焦急的反应;例如,病人在48小时内返回出于同样的原因,当他们的症状并没有恶化。与我们的研究中,吴等人报道病人返回后最初离开埃德对医疗建议的主要因素。
48小时计划外访问返回的利率是0.19%,低于利率在其他研究报告(5- - - - - -12]。有多种的解释为什么我们的重游率很低。首先,我们医院使用纸质记录,和一个错误可能发生如果EP没有评审记录病人的以前的访问。其次,病人返回在早班nonurgent条件直接发送到全科医生门诊(门诊部当)这可能导致重游率低于实际发生。第三,由于泰国国民健康保险制度的政策,病人更有可能去医院,注册一个回访,因为它们不需要支付发生的医疗费用。这不会注册为一个重新审视如果他们最初寻求另一个医院的急救护理。然而,医生可能会建议患者去医院,他们注册,如果症状没有改善。
5。限制
这项研究有几个重要的限制,包括图审查固有的局限性来准确衡量护理质量。可能会有缺乏文档关于为什么没有给出一个特定的治疗;例如,如果一个供应商担心感染,他们可能没有下令类固醇中度哮喘发作。此外,我们的图表并非由外部审查员审查。主观偏见可能因此发生重新评价的原因。我们的评论者努力法官返回访问客观的原因,但存在一定程度的主观偏见的可能性。此外,我们可以不包括去另一家医院的病人重新审视同样的投诉,最初在我们医院接受治疗。系统设计的过渡从手工到电脑记录潜在的未报告的回顾。任何研究只在一个网站本质上是有限的能力推广结果在更广泛的人群。
6。结论
误诊和次优管理导致ED患者的重复访问的一半在48小时内。重要的是识别潜在领域改善医疗服务的质量回顾患者。政策的实现数字化监测回顾可以帮助医生了解共同特征回顾患者随后改变他们的计划经常照顾返回首席投诉。提高急诊医师的教育和知识决定提前出院的病人也可能是有益的。进一步的研究是必要的误诊的危险因素和ED的方法来提高护理质量。
相互竞争的利益
作者宣称没有利益冲突。