在需要辅助通风的创伤患者中并发隐匿性血管和气胸的结果

抽象的

背景．在需要机械通风的钝性创伤患者中隐匿性血红液管的管理和结果并未得到很好的研究。我们旨在研究隐匿性血红蛋白植物的机械通风患者，可以在没有管胸腺术的情况下仔细管理。方法．对机械通气治疗的胸外伤合并隐匿性血气胸患者进行前瞻性评估。CT检查证实有血气胸。记录住院时间、并发症和结果。结果．共纳入56例接受通气支持的胸外伤合并隐匿性血气胸患者，平均年龄36±13岁。72%的血气胸采取保守治疗，28%的患者根据需要行胸腔插管。29%的患者发展为肺炎，16%出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)， 7%死亡。与无胸管组相比，开胸管组血胸厚度、机械通气时间、ARDS发生情况与开胸管组显著相关。结论．在需要正压通气的患者中，大多数隐匿性血气胸可以在不需要开胸管的情况下小心处理。导管开胸术可局限于随访胸片显示血胸或气胸体积增大或出现呼吸损伤的患者。

1.介绍

如果创伤同时累及胸部，多伤患者的发病率和死亡率较高。特别是，在所有与创伤相关的死亡中，胸部损伤是10-20%的原因[1- - - - - -3.］．计算机断层扫描（CT）对诊断临床显着或不显着性损伤的敏感性高，可准确诊断胸部创伤患者的胸膜血液或空气。血液内植物（HPTX）是胸部损伤后的复杂问题。HPTX的诊断和治疗延迟通常与各种并发症有关[4］．具体而言，CT扫描可有效诊断胸部平卧位片正常(定义为隐匿型)的患者的HPTX。虽然HPTX是一个临床严重问题，但其治疗方法尚未明确[5- - - - - -7］．Rhea等报道了109例腹部CT检查发现的胸部损伤，其中27例为气胸(PTX)， 21例为隐匿性httx [6］．不幸的是，隐匿性血胸(HTX)或PTX的大小，在最初的表现需要早期引流(使用管开胸)尚未得到很好的确定。de Moya等人[8]提出了一种客观的评分系统来量化隐匿性PTX，这可能会减少对小隐匿性PTX不必要的开胸手术，并支持更好的管理决策。其他研究人员描述了用直立胸片和胸膜超声对胸腔积液进行定性和定量评估[9，10］．

在仰卧位，自由胸膜流体主要收集在依赖的后胸腔腔内，并且在横向视图上显示为镰刀形薄片[9］．此板层在胸部CT扫描中也可见，其最大测量厚度可以看作是总积液量的反映[9，11］．

在早期的实践中，PTX患者需要阳性压力通气（PPV）的患者接受管胸部术，以避免可能导致严重危及危及生命情况的张力PTX的进展[12］．然而，目前的文献没有澄清潜气PTX的管理选择，特别是在接受PPV的患者中[8］．因此，对于隐匿性PTX的管理还没有很好的定义[12，13］．此外，对于同时接受PPV的胸外伤患者隐匿性HPTX的治疗知之甚少。因此，本研究旨在评估需要PPV的钝性创伤隐匿性httx患者的处理和预后，并确定开胸管在其处理中的作用。我们假设钝性创伤患者在手术过程中需要PPV或通气支持的隐蔽性HPTX可以保守处理。

2.方法

这是一项前瞻性观察性研究，纳入了2011年至2013年期间所有需要PPV或通气支持的钝性胸部创伤患者，并通过胸部CT(初始平卧位胸片上不明显)并发HPTX。通过CT评估证实存在肝纤维化，并在住院期间获得随访胸片以监测肝纤维化的进展。

放置胸管的适应症是呼吸系统损害、氧饱和度降低和x线证据显示气胸或血胸进展(模糊度增加，肋膈角和心膈角消失)。

CT扫描通过测量最大气囊与胸壁的最大垂直距离(以毫米为单位)来量化PTX。通过测量液体收集最依赖的部分最深层的板层状液体条纹来评估胸腔积血(图)1）.研究中采用同步间歇强制通气(SIMV)和压力支持模式，潮气量为5 ~ 7ml /kg，对需要全麻手术的患者采用控制机械通气(CMV)。值得注意的是，研究期间的呼吸机管理并没有因存在神秘的HPTX而改变。

数据包括人口统计学、损伤机制、损伤严重程度评分(ISS)、胸部损伤简化量表(AIS)、机械通气时间、住院时间和肺部挫伤。还记录了有关通气机制(如模式、吸气峰值压和平均潮气量)、开胸管指征、并发症(肺炎、脓胸和胸管并发症)和死亡率的具体信息。肺炎的诊断依据是发热、痰脓、胸片浸润、气管分泌物阳性培养和白细胞增多。此外，所有隐匿性httpx患者都进行了随访，以确定是否放置胸管作为管理的一部分，以及针对什么适应症。采用西门子医疗系统(Siemens Medical Systems)进行CT扫描，64层扫描，以3ml /s注射120ml Omnipaque。分别以1.2、2.5或5mm的层厚重建胸部图像，并由创伤放射科会诊医师进行分析。位于卡塔尔多哈的哈马德医疗公司的医学研究中心(IRB# 11112/11)已经批准了这项研究。

２．１．统计分析

数据以比例、中位数或均数±标准差(SD)表示。根据需要插入胸管或不插入胸管将患者分为两组。分类变量的差异采用卡方检验，连续变量的差异采用students’s检验t-测试。对于偏斜的连续数据，非参数曼 - 白U测试执行。正反值< 0.05为显著。数据分析使用社会科学统计软件包第18版(SPSS, Inc.， Chicago, IL USA)进行。

3.结果

共有56名患有神经HPTX和所需PPV的胸部创伤患者进行了预先纳入该研究。患者的平均年龄是多年和大多数病例是男性（98.2％）。机动车崩溃（44.6％），高度（26.8％）是频繁的伤害机制（表1）.在72％的病例中，剩余的28％案例在72％案件中成功管理，如所示，剩余的28％患者（11名患者在随访胸部射线照片上的HTX进展; 2表现出PTX进展，并且2呼吸窘迫增加了呼吸窘迫）.胸管被置于15名患者（ICU，2名患者中，需要在入院后1-6天内进行手术干预的PPV）。肺挫伤（84％）代表最常见的胸部损伤，40例（71.4％）患者有多个肋骨骨折，中位数为4（1-7）（图2）.CT检查显示，46%的HTX厚度≤9mm, 35%的HTX厚度在10 ~ 15mm之间(图1)3.）.HTX中位厚度为10mm(范围:1-40)。同样，更多的患者(42%)的PTX厚度≤9mm，其次是10 - 14mm (32%)， PTX的中位厚度为10.5 mm(范围:2-80)(图)4）.56例患者中有7例在随访胸片上发现肋膈角消失，但均得到良好的治疗。

三十七（66％）患者需要引起的插管和机械通气，由于头部损伤（低于8），剩余的19名（34％）患者为整形外科，颌面种质或神经外科手术需要全身麻醉。用于这些患者的呼吸机策略是同步的间歇强制通气（SIMV），压力支持模式，18.7的平均峰值吸气压力和平均潮气量（505.2mL）以及受控机械通气（CMV）。平均值是胸部AIS是．中位机械通风为3（范围：1-21）天，医院的逗留时间为18（范围：3-90）天。在29％的情况下观察到呼吸机相关的肺炎;16％已促使ARDS，据报道，这些病例均未涉及脓胸。据报道，ards在大多数管道插入前发生。

桌子1对比了开胸管和保守治疗的患者。两组在年龄、骨折肋骨数、损伤严重程度、肺部挫伤和PTX大小方面具有可比性。然而，机械通气时间(6 (1-20)vs 2 (1-21);)、HTX厚度(13 (1-40)vs 9 (1-21);）和ARDS开发率（40％对7.3％;)在行胸管造口术的患者中明显高于无胸管组。相比之下，采用保守治疗(无胸管)的患者接受骨科、颌面部或神经外科手术的次数明显更多(41.5% vs 13.3%;）比管胸瘘。总死亡率为7％，两组与死亡率相比。

4。讨论

据我们所知，这是一项针对需要PPV的胸部创伤患者隐匿性HPTX的管理和结果的独特研究。我们研究的一个重要发现是，73%的胸外伤患者隐匿性httx可以得到谨慎的保守管理。我们的研究结果与早期一项前瞻性多中心研究一致，该研究显示94%的隐匿性PTX患者采用保守治疗[14］．该研究中较高的观察成功率是由于他们没有考虑我们系列报道中同时出现的HTX和PTX。

对于需要PPV的创伤患者，PTX的检测尤为重要，因为它与发展为紧张性PTX和延迟生命体征的风险相关[15- - - - - -17］．但是，在我们的研究中，PTX的大小与病情进展或是否需要插入胸管无关。然而，HTX的大小表明随访进展，并与我们的患者需要胸腔造口管有关。放置胸廓造口管并非没有风险，可能涉及不完全引流。此外，HTX可能导致呼吸窘迫/衰竭、血栓潴留、纤维性胸、脓胸和住院时间延长[18，19］．鲍尔等人[13]报告的22％案例中的主要并发症有管胸瘘。同样，Bailey [20.]观察到与手术相关的总并发症率为30%，但没有出现插入并发症，只有2%出现主要并发症(如脓胸)。Etoch等人[21.[证明，胸管并发症的较高速度与ICU保持独立相关，需要机械通风。因此，已经推测，胸腔囊肿为这些患者的选择性放置可用于最小化程序并发症的风险有用。

有趣的是，对隐匿性PTX的CT扫描结果仍有争议。

1993年，Enderson等人[12据报道，对术治疗术治疗胸腔胸腺术患者的第一个随机预期研究。作者主张使用PPV的隐匿性PTX患者使用管胸瘘，并表明初始神经PTX的大小无法预测张力PTX的进展或形成。同样，其他调查人员推荐胸管插入潜水栓PTX患者，如这些患者的患者的风险增加了PTX [12，16，17］．

在过去的十年中，使用循证实践，机械通气的策略有了显著的改进。早期的研究报道潮气量为8 - 10ml /kg，呼气末正压有限，吸气压力峰值限制为40 - 50cm H₂O (22.］．然而，在目前的实践中，在危重病人的管理中使用了减少的气道压力和潮汐量。机械通风的管理指南集中于控制峰值和平均气道压力，推荐比早期调查人员使用的相对较低的压力[23.，24.］．在我们的研究中，一直使用较低的平均吸气峰值压力(18.7)和潮气量(5 - 7ml /kg)。Moore等人[14]提示，隐匿性PTX与呼吸窘迫的进展无关，无论是否需要PPV，这些患者都可以安全地保守管理。

传统上，所有经胸片诊断的创伤后HTX病例都要行胸腔插管。然而，一些研究已经对隐匿性HTX的临床意义和管理进行了调查，传统的做法已经随着时间的推移而改变[25.- - - - - -27.］．据报道，对于稳定的患者，小的隐匿性HTX可以保守处理，CT上大于15mm的HTX患者更有可能需要引流。然而，文献中关于并发神秘HTX和PTX的管理信息有限。在我们的系列中，隐匿性httx患者主要是保守治疗，只有三分之一的病例需要胸腔插管。我们还证实了PTX的大小与PPV患者是否需要插入胸管无关。来自我们机构的一项早期研究一致地报道了PTX的大小与隐匿性PTX患者需要胸腔造口之间没有相关性[28.］．在我们的研究中，HTX厚度增加的患者和患有ARDS的患者更有可能进行胸管插入。我们的发现与早期的研究一致，即更厚的HTX是导管开胸的独立预测因素[25.- - - - - -29.］．

我们研究的局限性之一是样本量小，这可能会影响研究的力度和结果。然而，我们试图通过前瞻性设计来弥补这一点。在某种程度上，我们相信我们的发现对隐匿性PTX患者的治疗很重要，因为其他研究者也建议对孤立的隐匿性PTX进行保守治疗[14，22.]和神秘HTX [25.- - - - - -27.)患者。

总之，在需要正压通气的胸部创伤患者中，可以仔细观察到隐伏的httx。此外，延迟开胸与不良事件无关。虽然神秘的HPTX是罕见的，意识到它的存在是必要的紧急医生和护理提供者。需要手术干预的患者必须与麻醉师密切沟通。通过密切观察，导管开胸术的使用可以减少到最低限度，并且只局限于随访胸片上有血胸或气胸进展(体积增大)的患者或出现呼吸损伤的患者。因此，大部分患者可以避免胸腔插管和机械通气的潜在并发症。需要进一步的前瞻性随机对照研究来评估需要PPV的患者更大的隐匿性血胸厚度，并建立基于CT扫描容积量化的临床指南。

披露

所有作者都阅读了论文并批准了它，并没有财务问题才能披露。医学研究中心（IRB＃11112/11）在卡塔尔哈马德医疗公司批准了这项研究。

利益冲突

作者声明本论文的发表不存在利益冲突。

致谢

作者要感谢创伤外科部分的整个注册数据库团队。

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