腹膜违反视为穿透开腹探查术的腹部刺伤害:Haemodynamically稳定患者的手术结果

文摘

介绍。管理haemodynamically稳定渗透腹部损伤患者非手术不同操作管理。目的是调查腹膜是否违反作为开腹探查术的适应症使用时适当地确定患者腹腔内脏损伤。方法。我们进行了回顾性队列研究的患者PAI在重大创伤中心从2007年1月至2011年12月。我们测量的发病率腹膜违反与腹腔脏器损伤诊断和相关手术。结果。252名患者PAI识别。的包括患者、71例非手术管理,118年的手术。有效的诊断包括nonperitoneal-breaching损伤、腹腔内渗透没有器官损伤,或腹腔内损伤器官损伤。呈现外伤CT扫描正常报道在63%,34%,和2%的组,分别。总负剖腹手术/腹腔镜检查率为所有患者提供PAI是21%,几乎有一半的人有正常的CT扫描。结论。我们发现腹膜违反自己并不一定总是等同于腹腔内脏损伤。观察患者PAI的顺序检查正常CT扫描可能比排除通过腹腔镜腹膜违反更重要。

1。介绍

在过去的10年中一直有刺的增加相关穿透腹部受伤(PAI) [1- - - - - -3]。患者haemodynamically PAI管理与开腹探查术手术后不稳定。然而,有争议关于haemodynamically稳定患者的适当的管理。调查如当地伤口勘探(LWE),集中腹部超声在创伤(FAST)扫描,计算机断层扫描(CT)扫描,诊断性腹腔镜检查已经被用来评估治疗干预的必要性和剖腹手术4]。在所有患者PAI可以强制剖腹手术,然而,导致高得令人无法接受的前置手术,暴露病人发病率高达20%的与剖腹手术(5]。在高容量中心在美国和欧洲有一个走向保守的管理更多的患者PAI,但在澳大利亚仍然是一个自由的手术方法,合成可定义更高速率的前置剖腹手术(6]。

澳大拉西亚的调查(7]发现协议在一般和创伤外科医生假腹膜炎和血液动力学的不稳定性保证剖腹手术,而大多数外科医生觉得LWE由一位有经验的外科医生在评估PAI最有用。有效指示剖腹手术被认为是违反在筋膜层上探索的伤口。

此外,选择性非手术管理(SNOM)强烈同意是一种有效和安全的方式管理腹部刺伤75%的英国和美国通用和创伤外科医生最近调查(8]。这种观点反映了增加利率SNOM的许多中心的实践在美国和欧洲9]。

本研究的目的是调查是否简单的腹膜违反当用作探索性表明腹腔镜检查或剖腹手术主要澳大利亚创伤中心从2007年1月至2011年12月适当确定内脏腹内的损伤。

2。方法

2.1。设置

维多利亚,澳大利亚,有一个儿科和两个成人创伤主要服务(MTS)位于墨尔本市区。重大创伤分类准则直接85%的重大创伤患者的MTS的治疗(10]。阿尔弗雷德医院的创伤(作为一个国家的MTS)注册中心前瞻性记录送往医院之前的所有主要外伤病人和医院数据(定义为损伤严重度评分(ISS)大于15,需要紧急手术,需要重症监护单位录取,或住院死亡)。

2.2。病人的选择

患者PAI从2007年1月至2011年12月被确认阿尔弗雷德创伤注册表和客观的人口统计数据,提供生命体征和医院的结果,提取。枪伤患者(GSW)和伴随的钝伤被排除在外。鉴定后,进行了回顾性的图表总结和收集的数据对病人的评估和管理。集中腹部超声在创伤(快),执行,包括考试的四个领域自由流体:perihepatic和肝肾空间,perisplenic空间,骨盆和心包。这是由治疗急救医生或注册。

积极剖腹手术或腹腔镜检查被定义为一个操作涉及器官损伤的治疗干预。简单的腹膜违反不被认为是一个积极的手术发现。消极的剖腹手术或腹腔镜检查被定义为前置外科干预。非手术病人被认为是管理如果没有外科手术或LWE在全身麻醉下进行。血液动力学的稳定被定义为超过90毫米汞柱的收缩压。管理指导患者PAI如图1。

2.3。分析

正态分布提出了连续变量顺序或倾斜的数据时使用平均值和标准偏差提出了用中位数和四分位范围。学生的以及被用来计算两个手段之间的统计学意义,Wilcoxon等级和测试是用来区别两个中位数,和卡方测试是用来区别两个比例。这项研究是由阿尔弗雷德医院研究和伦理委员会批准。

3所示。结果

有252名患者识别PAI在指定的研究期间,只包含刺伤患者。其中,51 haemodynamically稳定后,被排除在外。十二患者呈现GSW也排除在外后,189名患者最终纳入研究的特征见表1。

189包括患者,非手术71人管理与连续观察和出院后24-48-hour期间没有任何记录不良事件。在这个非手术管理集团,60例(84.5%)患者CT扫描。CT扫描正常报道在54(90.0%)的患者,6 (10%)CT扫描显示少量的腹腔内液体。这组患者明显缩短住院的长度。剩余的118名患者PAI实时(表进行管理2)。

这些病人的实时管理,12在剧院接受LWE 10(66.7%)的CT扫描报告为正常(表3)。这些病人被发现有筋膜渗透。20个患者诊断性腹腔镜检查,其中11例(55%)有一个正常的CT扫描。有16个病人腹腔镜转化为剖腹手术(5人(31.3%)有正常CT成像)和70名患者直接进行剖腹手术(进一步5例(7.1%)有正常CT扫描在本群)。

有效的诊断被分为3组:表面或nonperitoneal-breaching伤害();腹腔内渗透没有器官损伤();与器官损伤或腹腔内损伤(),表2。表面或nonperitoneal-breaching损伤患者进行了CT扫描报告为正常情况下的94% ()。同样,超过三分之一的患者腹膜违约但没有腹内的损伤,CT扫描正常报道(,56%)。只有1病人腹膜违反和器官损伤的CT扫描正常报道(1.9%);这个病人有一个小包含肝血肿,不需要进一步干预。

从整个的189名患者,85例有CT扫描报告为正常,非手术治疗54人在31日手术管理(只有1的腹内的损伤)。

表4显示所有病人的总负剖腹手术/腹腔镜了PAI的33.9% ();几乎一半的病人有一个正常的CT扫描((40%))。住院的平均长度总组为4.1(1.8 - -6.8)天28例(14.8%)患者ICU。术后病人住院时间为5.7天(3.7 - -8.8)相比,2.3(0.6 - -3.5)天非手术病人进行管理()。

4所示。讨论

本研究突出了澳大利亚主要的方法创伤医院PAI的管理。强制性的剖腹手术伤口刺伤害被第一次世界大战以来的黄金标准(11];然而有一个转向SNOM haemodynamically稳定患者无腹膜炎的迹象。腹膜违反是剖腹手术的适应症在我们组,尽管其他的研究表明这些病人可以保守管理(12]。程序等快速扫描,LWE GA, CT扫描,诊断性腹腔镜检查已用于制造这样的诊断。然而,只有10%的患者可能腹膜违反对CT扫描管理保守(24 - 48小时的观察其次是放电)表明低阈值操作管理。CT扫描仍然是一种重要的工具允许保守的管理,还有60 CT扫描表现在71年保守管理病人(54扫描完全正常,只有6显示少量的自由流体)。SNOM)可能是适当的管理患者的正常CT扫描研究表明,推迟剖腹手术并不增加保守管理组患者的并发症率(13]。

许多实体器官损伤患者可以成功管理保守(14]。并发症SNOM的器官损伤,如biloma、尿性囊肿或脓肿,可以管理,经皮引流(15]。然而,警惕与频繁的临床检查和重复成像是强制性的组件的低阈值的SNOM诊断患者病情的恶化,防止错过了受伤的毁灭性的后果。

而不是进行腹腔镜检查排除腹膜违反(不一定是与腹内的损伤在任何情况下),考虑haemodynamically正常患者PAI和保守的管理的正常CT扫描可能是必要的。我们目前的研究表明腹膜违反并不一定表明器官损伤的38 91名患者(42%)与腹膜违反没有腹内的伤害。

选择适当的组患者保守治疗会导致整体更好的病人结果(4]。利用CT扫描排除腹内的伤害而不是从腹腔镜剖腹手术(在诊断腹膜违反)排除损伤在一个正常CT扫描患者可能是更合适的诊断工具来减少错过了伤害和成功的患者数量最大化保守管理。

的负面剖腹手术率33.9%也可能由于强制性的实践进展时剖腹手术腹膜违反被怀疑在CT扫描。我们中心的观察-腹腔镜检查/剖腹手术率为33.9%,相对全球其他报告率在10%和50%之间(10]。然而,考虑到负面/剖腹手术腹腔镜组40%的患者有正常CT扫描可能会有改善我们的可能性选择保守治疗的患者在此基础上发现和这个概念需要进一步调查。

5。研究的局限性

本研究受限于其回顾性质依赖于准确的描述病人的文档管理和手术结果。此外,记录的不可靠性和缺乏一致性体检发现阻止我们包括在我们的分析这些参数。生命体征实时录音还没有但是可以更好的文档在这些病人的临床进展。没有观察患者的长期并发症这将是必要的,如果步骤进行向更广泛的保守管理的实践。这种分析也可以阐明长期手术并发症的发生率在这群病人。

6。结论

我们发现腹膜违反自己并不一定意味着有腹腔内脏损伤。如果所有haemodynamically稳定与正常CT扫描患者PAI非手术治疗,20 -腹腔镜检查/手术和10 LWE本来是可以避免的在这群118手术治疗患者(避免手术的发病率在25%的手术)。观察患者PAI的顺序检查正常CT扫描可能比排除通过腹腔镜腹膜违反更重要。

信息披露

相应的作者不是一个接受者的研究奖学金。本文提出了拉克斯会议在新加坡5月7日,2014年。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

嘉斯米娜Kevric进行了文献研究,数据收集,研究设计,数据分析,和数据解释,维克多Aguirre辅助数据分析和数据解释,凯特·马丁Dinesh Varma,和马克·菲茨杰拉德的写作提供了重要的修正,导致纸,和查尔斯朝圣者提供监督整个研究方案和关键修订。

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