Nonconcordance之间的临床和CT发现:过度诊断的幽灵

文摘

背景。目前尚不清楚历史和体检结果可以预测异常在头部电脑断层扫描(CT)据信显示腰椎穿刺的风险增加(LP)诱导脑疝形成。本研究的目标是(1)识别头部CT发现感觉与风险增加有关的脑疝,(2)评估能力的历史和身体检查预测这些发现。方法。使用修改后的德尔菲调查技术,一个专家小组定义CT异常感觉预测的风险增加LP-induced脑疝形成。CT上的这些调查结果与历史和体格检查(H&P)变量在47个病人。结果。没有H&P变量预测“高风险”CT;结合H&P变量来提高敏感性导致极低的特异性和仍然未能确定所有高危患者CT。结论。“高风险”患者的CT并不少见临床特点已知的预测没有LP的实际风险,因此它可能不是临床相关的。“过度诊断”将越来越多的问题随着技术进步识别越来越微妙的偏离“正常的”。

1。介绍

医学文献中有大量的证据腰椎穿刺(LP)是非常安全的1- - - - - -3),尤其是在病人的免疫原性的设置正常和不明显不正常的精神状态,视神经乳头水肿,或局部神经赤字3- - - - - -5]。然而,许多临床医生担心,LP可能导致扁桃体疝(6- - - - - -11)患者颅内压(ICP)增加,减少脑脊液蛛网膜下腔的压力,从而创建一个压力梯度可以取代大脑及脑干结构(7,12]。

只有少量的报道,然而,这表明灾难性的恶化与LP (9,13,14),甚至这些观察的有效性受到质疑(15- - - - - -17]。然而,尽管大量证据表明,如果任何病人,风险从LP,许多临床医生担心潜在的危害,,有人建议,计算机断层扫描(CT)获得资讯之前,希望它能够识别过程的病人很少会据称是危险的(5,18]。没有研究,然而,它定义如果任何发现头部CT做预测的风险增加扁桃体疝后LP (3,4,19]。

我们设计了本研究评估“高风险”的流行CT发现病人进行头部CT由于任何原因,特别是和多久这样的结果是否发生在病人的临床表现非常不太可能,他们将伤害LP。因为没有黄金标准的“高风险”CT发现,我们召集了一个专家小组,要求其成员定义CT结果显示扁桃体疝后LP的风险增加;然后我们使用临床数据,前瞻性地记录在一大群患者CT所被要求评估选择的历史和身体检查之间的关系(H&P)发现和存在的这些专家小组定义的CT特征赋予风险增加。

2。方法

2.1。道德声明

本研究通过加州大学洛杉矶分校机构审查委员会。知情同意是不需要临床收集的数据是鉴定,不影响临床护理。

2.2。研究设计

我们设计了本研究在两个部分。首先,考虑到之前没有任何标准标准关于如果任何头部CT发现预测风险增加LP的性能,我们召集了一个专家小组来决定如果他们可能同意在任何组头CT特征,可以被定义为“高风险”预测LP-induced大脑hemiation(第一部分)。第二,我们使用前瞻性收集的数据从大NEXUS 2群急诊室的病人来说,头部CT已经下令,无论出于何种原因,评估密切临床发现的存在与否与这些“高风险”CT发现(第二部分),我们没有做任何假设有关的任何会发生什么个人病人在我们的研究中有一个LP执行。(我们假设,另一方面,基于实证的文学,最多极少数患者在这个群可能受到LP,尤其是在病人的子集被前瞻性发现视神经乳头水肿,改变心理状态,或局部神经发现。)

第一部分:修改后的德尔菲法定义预测头部CT异常。我们雇了一个修改的德尔菲调查技术20.- - - - - -23)允许一组内容专家,定期执行LP CT和/或解释,来生成一个列表头CT异常,他们相信预测高风险LP的突出,因此禁忌这个过程。16岁的医生要求参与,13同意了。面板包括学术医生急诊医学(2)、内科(1)传染病(1),神经学(4),神经外科(2),和放射学(3)包括一个通用放射科医师,neuroradiologist之一,和一个紧急放射学家),从四个学术医疗中心在中西部地区和美国西海岸。

结构化的电子邮件调查关于潜在LP禁忌症是发送给小组成员,然后每个人表示他或她的级别的协议(0 =“强烈不同意,”,5 =“强烈同意”)以下声明:“这CT发现应该禁忌性能的LP,“一系列可能的CT发现(见附件信息发送到“信息和调查Delphi面板”)。叙述解释专家的响应请求,要求小组成员提出任何额外的CT发现他们觉得应该禁忌LP。随后的回合中,受访者被要求阅读匿名提交的叙述解释所有的小组成员,然后rerate每个CT发现。在三轮调查通常被认为是足够的实现一个有效的共识意见(24),当一个额外的潜在LP禁忌是最早提出在第三轮,轮添加最后一个调查。小组成员对其他小组成员的身份也不清楚,但是他们被允许使用外部引用和与同事讨论调查。为了最大化的敏感性,我们最终名单中包括“禁忌症”发现分配的4或5小组成员的三分之一。

第二部分:研究对象。我们包括所有的1737名患者来说,头部CT扫描命令在一个学术,城市,水平我急诊科(ED) 2006年4月至2007年2月,之前的研究中,治疗临床前瞻性记录特定H&P发现的存在与否当时CT命令,之前是做25]。唯一的排除标准是之前的神经外科干预的历史。neuroradiologist解释所有CT图像。两个医生评论者,蒙蔽H&P发现,然后独立分类写头CT放射学报告反映了病人要么(如果风险增加任何专家小组的风险增加(表发现礼物1))或在风险增加(如果不是没有一个这些发现都存在)。当独立评论家同意书面报告是关于是否存在明确的风险增加的结果,他们被分类。在任何情况下要么医生的不确定如何分类,完全基于书面报告,综述了实际CT图像由一个专家的专家,然后前瞻性地为每一个研究关于风险增加结果的存在与否。如果紧急放射学家不确定,高级急救医生进行额外审查的CT图像。要尽可能保守在这些为数不多,这医生认为CT扫描显示“风险”只有在下列任何一个额外的发现是:扩张,第四脑室扩大或压缩或脑干,脑积水,抹去脑沟,当地质量效应,或水肿的证据。

2.3。主要数据分析

我们计算的敏感性、特异性、正面和负面预测值为每个个体H&P发现在预测的风险增加的存在形成疝与LP头部CT(如专家小组定义的)。我们还分析了测试的特点完整的神经系统检查和H&P的方方面面,假设任何一个不正常的存在找到预测由CT风险增加。

3所示。结果

3.1。第一部分:修改后的Delphi的结果

专家小组最终同意五头CT发现感觉充分增加LP的风险以禁忌这个过程(表的性能1)。有完整的协议包含subtentorial或扁桃体疝,强有力的协议第四脑室的闭塞,和大多数协议中线结构的侧移和损失的基部的水池;足够的少数民族(至少三分之一的面板)认为小脑上水箱的闭塞和四迭体的板水箱应包括在内。其他三个结果(孤立扩张侧脑室颞角,颅内脓肿免疫功能不全的患者,脊髓栓系)和希阿里我畸形包括至少有一票,但他们最终被排除在外,因为它们不是了足够数量的小组成员的支持。

3.2。第二部分:研究对象的结果

包括最初的1737名患者中,445年异常CTs。其中,122年被排除在外,因为前一个神经外科干预,让323名患者进行最后的分析。研究对象的平均年龄为57.8岁(范围1 - 99年),和58%是男性。表列出其他人口特征2。

在分类CT扫描报告,放射学医师独立评论家同意的书面报告明确指出存在,或没有,高风险的发现,在68%的情况下。然后,检查应急放射科医师的实际CT图像在剩下的32%的情况下能够分类结果显然现在或缺席除了2%;这几例由高级急救医生,然后分类使用上面描述的保守的标准(与案件归类为高风险只有显示明确的扩张,第四脑室扩大或压缩或脑干,脑积水,脑沟,抹去当地质量效应,或水肿的证据)。总的来说,47(14.6%)的CT扫描至少有一个高风险的结果由专家小组定义(图1)。

没有H&P是敏感的单个元素识别风险增加基于患者头部CT发现(表3)。任何单一的临床特征的最高灵敏度为68.9% (CI 53.4, 81.8),存在局部神经赤字考试;这一发现特异性为73.5% (CI 67.8, 78.7)。神经系统检查时被认为是作为一个整体,与任何单一的存在异常检查与高风险的存在与否CT相比,灵敏度还只有87.0% (CI 73.7, 95.1),和特异性为39.3% (CI 33.5, 45.3)。如果任何一个异常的存在历史或体检被认为是积极的,敏感性增加到95.7% (CI 85.5, 99.5),但特异性进一步下降到只有17.8% (CI 13.5, 22.9);这种方法仍未能确定2 47“高风险”患者CT发现。

4所示。讨论

医学文献中有大量的证据脑疝形成二次腰椎穿刺是极其少见的;尤其是在没有高风险患者的临床结果,如改变心理状态或局部神经赤字。因为担心这个灾难性的可能性,然而,一些作者认为头部CT扫描进行LP之前,来帮助确定病人风险增加。

因为之前没有任何准则标准的关于“高风险”CT发现,我们进行第一部分的研究来定义一组这样的结果的专家都同意,他们代表的风险增加LP-induced头部CT发现脑疝。使用标准方法改进的德尔菲法,接受我们的专家小组能够达成共识,和至少一个“高风险”的发现是在七分之一病人在我们的群;大多数患者在“高风险”的他们的CT发现临床结果(如前瞻性记录)表明很少或没有实际危险LP的可能性。用于描述高风险的方法发现在CT扫描(依靠放射学写报告只有当他们明确和有前瞻性地回顾了图像这样的书面报告并不完全清楚)是故意保守,旨在歧视我们的假设,CTs导致过度诊断,显示“高风险的发现。“虽然我们当然不能确切地知道什么或将不会发生任何个人在我们群他或她一直受到LP,很明显,这个数字远远大于恶化的速度应该会在这一组。

可能的解释有两种截然不同的临床结果之间的不整合个体病人CT和“高风险”元素。一种解释是基于假设,当一个技术先进测试CT确定一些问题没有确定临床考试前总是提供了更准确的证据患者的真实情况;这种类型的推理是非常普遍的在现代医疗实践。在临床情况下解决我们的研究中,这意味着临床结果不足以确定LP的病人将危险和LP之前应进行常规的CT识别一大群患者临床神秘风险从这个过程。然而,也有可能,CT发现(定义为这个专家小组和意见反映论文的医学文献[14])过于敏感和确定一个相当大的组患者绝大多数人不事实上在任何风险。不可能肯定地说哪一种解释是正确的,基于这个或任何其他现有的研究。

我们认为,复杂的技术和传统的诊断评价之间的分离并不是唯一的头部CT扫描和椎间盘突出的风险,我们的发现的重要性远远超出了狭隘是否常规成像(也有很好的描述医疗和经济成本3,26,27]),LP之前,总的来说是有益的还是有害的。肺栓塞(PE)现代技术方法,例如,导致了一个巨大的数量的增加患者给予诊断,但伴随的大量减少病死率与之关联的(28],它似乎很大程度上独立于任何受益于治疗的进步。此外,最近的决策分析表明,在一群努力识别PE低风险病人合理使用CT血管造影术几病人可能受益,它会伤害更多,不仅发病率也增加死亡率(28]。我们的观察使用CT预测风险脑疝应被视为在这个更大的问题对技术一般,建议这个问题急需解决的研究社区和执业医师,因为简单假设前必须是一个更好的“黄金标准”可能导致重大伤害患者(28,29日]。

虽然很容易假定技术更可靠和更准确的临床检查,有几个问题这一信念的理由。第一,有许多例子有些找到了某种类型的先进技术给出相同的名称作为一个以前著名的临床事件,但它实际上意味着一个更危险的临床实体。对于PE,上面所描述的那样,通过裂隙灯眼前房出血诊断检查不太令人不安(要)比眼前房出血肉眼可见;同样,CT-defined气胸临床和气胸见过的胸部x光片不同,急性心肌梗死(MI)的基础上定义的肌钙蛋白泄漏并不等同于临床明显的心肌梗死,和无症状的微观前列腺活检诊断的“癌症”,筛选后,意味着一个非常不同的预后(要)比癌症搜寻,发现由于临床症状。

关于具体临床问题提出在我们的研究中,最近的一个出版物报道头部CT椎间盘突出“证据”在许多患者临床完全稳定(30.]。这样的“突出”的含义是明显不同于扁桃体疝与灾难性的临床恶化有关。因为临床医生一直使用临床研究结果来决定谁可以安全地接受LP没有头部CT和这种方法因为扁桃体疝几乎从不发生患者(特别是在正常的精神状态,没有焦点赤字),我们认为CT标准定义为我们的专家可能会过度敏感和识别“风险”在许多患者可以接受LP几乎没有临床恶化的机会。

因为临床脑疝几乎不可避免地导致死亡,这是适当的CT标准安全性能LP应该宁可灵敏度高。另一方面,未能认识到“发现”头部CT可能没有意义通常归因于相同的“异常”(“病变”和“疾病”)的基础上确定临床状况可能导致戏剧性的过度诊断(29日),这反过来又导致对病人造成实质性损害。在我们的场景中,这可能会导致一个坚持常规CT扫描LP之前,尽管LP的长期安全性能没有CT;此外,在这些CT扫描发现几乎肯定会导致许多患者避免LP在人这个测试不仅会非常安全,但也可以提供重要的诊断信息。

在更广泛的意义上,我们的研究提出了通用的危险的担忧假设随着技术的进步,它将始终提供一个更好的和更好的诊断金标准。例如,我们可以很容易想象的时候Nth代CT扫描仪,使用电子microscope-type决议,可能确定一个“甲状腺结节”在everyone-which可能被证明是活检在很多人甚至“癌症”虽然绝大多数不会知道这个“癌症”的“先进成像”没有被执行。同样可以适用于“肾囊肿”,或supermammography病变,甚至“肺栓子”在许多如果不是全部正常肺动脉导致明显和深刻的难题对这些发现的意义和适当的方式独立的疾病,这可能从治疗中获益,从过度诊断正常的(或者至少是临床上重要)变异。监视偏见被描述为“你看得越多,你越会发现,“(31日]。过度诊断的类型,我们相信我们已经确定了似乎是一个密切相关的变体,在“你越仔细观察(随着越来越多强大的工具),你找到。”

头部CT标准定义为我们的小组代表的“风险”形成疝是基于专家意见,而不是实验证据,而不存在。尽管许多专业在专家小组表示,并不是所有的定期执行LP,这可能导致过于保守的“禁忌症。“我们的专家小组也受到了一定程度的专家磨损,一个神经外科医生,一个神经学家,和一个neuroradiologist未能完成整个调查的序列。来自同辈的压力会影响专家小组(32),这可能有偏见的结果。

然而,我们的研究提供了强有力的证据,没有H&P发现,单独或结合,充分敏感的探测头CT异常被认为由一个专家小组来预测潜力增强脑疝在LP。由于临床脑疝是极其罕见的LP和这些CT发现更常见,这些标准可能过于敏感的患者,他们的应用程序需要重新考虑。此外,我们的研究表明,有迫切需要问题的假设“先进的”技术定义了标准标准在有明确的临床异常定义之间的脱节和“异常”相同的名称,尽管缺乏临床相关,当被这样的技术。

附录

信息和调查发送到Delphi面板

亲爱的同事:

谢谢你同意成为一个专家小组的一部分,以帮助确定CT LP的禁忌症。这是第一轮3问卷调查关于这个话题。

以下3项:(1)请注明你的协议,CT发现上市是一个禁忌进行腰椎穿刺使用一个5点量表(0表示强烈的反对,5强大的协议)。(2)请解释你的选择的原因在提供的空间。(3)请添加任何额外的CT发现禁忌症的LP你觉得应该在名单上。

请将此问卷通过电子邮件或传真。

你的名字(1)横向转移的CT发现中线结构是执行LP的禁忌。强烈反对0 1 2 3 4 5非常同意你的同意声明# 1水平请解释你的答案的原因(s):(2)损失的CT发现表现底水池是一个禁忌的LP。强烈反对0 1 2 3 4 5非常同意你的同意声明# 2水平请解释你的答案的原因(s):(3)闭塞的CT发现第四脑室的执行LP的禁忌。强烈反对0 1 2 3 4 5非常同意你的同意声明# 3请解释你的答案的原因(s):(4)闭塞的CT发现小脑上水箱和四迭体的板的水箱周围水池是执行LP的禁忌。强烈反对0 1 2 3 4 5非常同意你的同意声明# 4请解释你的答案的原因(s):(5)请提出任何额外的CT发现禁忌症LP,你觉得应该包含在这个列表,并简要解释为什么。

信息披露

这个研究没有直接收到资金。作者被其机构个人受薪期间写作(尽管没有留出特定的工资或给本文的写作)。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

威廉·r·割草机,史蒂文,和凯利n O 'Laughlin构思和设计研究。史蒂文去监督专家小组和数据收集过程。威廉·r·割草机和盖商人监督相关数据的收集和管理负责人CTs和放射学报告。凯利n . O 'Laughlin Gelareh z Gabayan, Erum伊克巴尔,和罗伯特·a·Lopez-Freeman辅助数据收集。凯利n O 'Laughlin和Gelareh z Gabayan放射学分类报告,和迈克尔·朱克和杰罗姆·r·霍夫曼担任仲裁员。凯利n O 'Laughlin分析数据和威廉·r·割草机担任高级顾问在数据分析提供指导。凯利n O 'Laughlin起草论文除了部分相关的专家小组,由史蒂文去起草。杰罗姆·r·霍夫曼修订了论文(包括特别讨论),Gelareh z Gabayan参与论文修改,和凯利n O 'Laughlin,杰罗姆·r·霍夫曼和威廉·r·割草机负责最后的论文修改。凯利n O 'Laughlin,杰罗姆·r·霍夫曼和威廉·r·割草机负责整个论文。

引用

1. g .连接器:殿下,g . Manetti m . Meyer k·t·普特南和t .桑德兰,“细针,负压腰椎穿刺:安全技术收集脑脊液,”神经学卷,59号12日,第2009 - 2008页,2002年。视图:谷歌学术搜索
2. m·k·帕特尔·m·a·克拉克,“腰椎穿刺和蛛网膜下腔出血。”研究生医学杂志,卷62,不。733年,第1024 - 1021页,1986年。视图:谷歌学术搜索
3. r . Hasbun j·亚伯拉罕、j . Jekel和v . j . Quagliarello“计算机断层扫描的头部在成人腰椎穿刺前疑似脑膜炎,”《新英格兰医学杂志》上,卷345,不。24日,第1733 - 1727页,2001年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. a . k .·j·d·怀特豪斯·d·l·Simel和g·r·科里“腰椎穿刺前颅计算机断层扫描:未来的临床评价,“内科医学档案,卷159,不。22日,第2685 - 2681页,1999年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. p·r·格雷格和d . Goroszeniuk腰椎穿刺前计算机断层扫描的作用:临床实践的调查,“研究生医学杂志,卷82,不。965年,第165 - 162页,2006年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. f . Simonetti p . Pergami m . Ceroni a·h·罗普尔和r . Viviani”的原始描述小脑扁桃体疝的皮埃尔•玛丽”神经学神经外科、精神病学杂志》上,卷63,不。3,p。412年,1997年。视图:谷歌学术搜索
7. 头部的n . h . Steigbigel“计算机断层扫描在疑似脑膜炎是腰椎穿刺之前有用吗?”《新英格兰医学杂志》上,卷345,不。24日,第1770 - 1768页,2001年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. w·沃尔德曼和r . Laureno腰椎穿刺的预防措施:神经教育者的调查,“神经学,52卷,不。6,1296年,页1999。视图:谷歌学术搜索
9. g·p·达菲,腰椎穿刺的颅内压,”英国医学杂志,1卷,不。641年,第409 - 407页,1969年。视图:谷歌学术搜索
10. p·r·道奇和m·n·施瓦茨”细菌a型脑膜炎审查选定的方面。二世。特殊的神经问题,postmeningitic complacations与临床病理的相关性,”《新英格兰医学杂志》上卷,272年,第960 - 954页,1965年。视图:谷歌学术搜索
11. s . Kastenbauer f·温克勒,H.-W。费等,“颅CT在腰椎穿刺疑似脑膜炎(多个字母),“《新英格兰医学杂志》上,卷346,不。16,1248 - 1251年,2002页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. h . van Crevel a Hijdra, j·德·甘斯,“腰椎穿刺和突出的风险:当我们应该首先执行CT,”神经学期刊,卷249,不。2、129 - 137年,2002页。视图:谷歌学术搜索
13. g·达菲“腰椎穿刺在自发性蛛网膜下腔出血,”英国医学杂志,卷285,不。6349年,第1164 - 1163页,1982年。视图:谷歌学术搜索
14. d·j·高尔半岛,贝克,w•贝尔和m . r .球,“禁忌症腰椎穿刺颅计算层析成象技术所定义的,“神经学神经外科、精神病学杂志》上,50卷,不。8,1071 - 1074年,1987页。视图:谷歌学术搜索
15. b·d·阿彻,“计算机断层扫描在急性脑膜炎:腰椎穿刺前审查的风险和好处,”加拿大医学协会期刊,卷148,不。6,961 - 965年,1993页。视图:谷歌学术搜索
16. w·j·奥利弗,t . c . Shope和l·r·库恩“致命的腰椎穿刺:事实与fiction-an方法临床难题,”儿科,卷112,不。3,pp. e174-e176, 2003年。视图:谷歌学术搜索
17. j . Zisfein和a·j·Tuchman腰椎穿刺的风险在颅内病变,“西奈山医学杂志》上,55卷,不。4、283 - 287年,1988页。视图:谷歌学术搜索
18. j·j·佩里,i . g . Stiell g·a·威尔斯et al .,“态度和判断患者的急诊医师管理急性头痛,”学术急诊医学,12卷,不。1,33-37,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. n·d·贝克,h . Kharazi l . Laurent et al .,“常规的功效头部电脑断层扫描(CT)扫描腰椎穿刺在急诊室之前,“急诊医学杂志,12卷,不。5,597 - 601年,1994页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. h·a . Linstone和m . Turoff德尔菲法:技术和应用程序美国,addison - wesley,阅读,质量,1975年。
21. n Dalkey o·赫尔默,“实验应用德尔菲法的专家,”管理科学9卷,第467 - 458页,1963年。视图:谷歌学术搜索
22. r·l·卡斯特SJ和b·r·斯图尔特,”德尔菲技术修改旋转修改”,职业技术教育杂志》上15卷,1999。视图:谷歌学术搜索
23. 答:阿里”,利用德尔菲法寻找当地规划机构权力的经验措施,”定性的报告,10卷,第744 - 718页,2005年。视图:谷歌学术搜索
24. k·w·布鲁克斯,“德尔菲法:扩大应用,”北部中心协会的季度54卷,第385 - 377页,1979年。视图:谷歌学术搜索
25. w . r .割草机,j·r·霍夫曼,m·赫伯特·a·b·沃尔夫森c v波拉克Jr .)和麻省理工学院Zucker“开发一个临床决策工具排除颅内损伤轻微头部外伤患者:方法论NEXUS II的调查,“急诊医学年鉴,40卷,不。5,505 - 514年,2002页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. a . Sodickson p . f . Baeyens k . p . Andriole et al .,“复发性CT、累积辐射剂量和辐射诱导癌症风险相关CT的成年人,“放射学,卷251,不。1,第184 - 175页,2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
27. r . t . Griffey和a . Sodickson”累积辐射与癌症风险估计在急诊患者进行重复或多个CT,”美国放射学杂志》,卷192,不。4、887 - 892年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
28. d·h·纽曼和d . l . Schriger”反思测试肺栓塞:少即是多,“急诊医学年鉴卷,57号6,622 - 627年,2011页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
29. g·韦尔奇,l·施瓦茨和s . Woloshin过度诊断:让人们生病的追求健康,灯塔出版社,波士顿,质量,美国,2011年。
30. l . j . Baraff r . l . Byyny m·a . Probst n .班子m . Linetsky和w·r·割草机”突出的患病率和颅内转移颅断层蛛网膜下腔出血患者和正常的神经系统检查,”学术急诊医学,17卷,不。4、423 - 428年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
31. e . r .上流社会的和p . j .普罗诺沃斯特”监测偏见的结果报告”,美国医学协会杂志》上,卷305,不。23日,第2463 - 2462页,2011年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
32. f . Woudenberg,”德尔菲的评价,“技术预测和社会变革,40卷,不。2、131 - 150年,1991页。视图:谷歌学术搜索

版权

版权©2013年凯利n O 'Laughlin等。这是一个开放的分布式下文章知识共享归属许可,它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。