尿路感染耐多药肠杆菌科:发病率和危险因素在芝加哥急诊室

文摘

背景。选择经验性抗生素治疗尿路感染(尿)变得更具挑战性,因为利率的增加耐多药肠杆菌科(MDRE)感染。方法。本回顾性研究,以确定抗生素耐药性模式,风险因素,和适当的抗生素选择MDRE尿。成年病人在急诊室看到(ED)和肠杆菌科尿从审查确定了2008 - 2009年期间微生物记录。MDRE被定义为生物至少3种抗生素产生抗药性。结果。有431名符合条件的患者;83例(19%)有MDRE尿。之间的电阻率对个人抗生素MDRE尿显著大于non-MDRE尿:左氧氟沙星,分别为72%和14%;使用,分别为77%和12%;有35%和4%;呋喃妥英,分别为21%和12%,头孢曲松钠,20%对0%。肠杆菌科隔离都容易厄他培南(MIC≤2 mg / L)。MDRE泌尿道感染的独立危险因素是前3个月内使用氟喹诺酮类(调整优势比(aOR) 3.64;),罹患卫生保健相关风险病(优势比2.32;)和阻塞性肾病变(优势比2.22;)。结论。我们的研究表明,每日一次静脉注射或肌内厄他培南可能适合门诊治疗ED患者MDRE泌尿道感染。

1。介绍

肠杆菌科尿路感染是最常见的原因(尿)在社区和卫生保健设置。选择经验性抗生素治疗尿路因此通常基于制度易感性概要的肠杆菌科1]。最近来自美国传染病学会的指导方针建议经验性抗生素治疗尿路应该基于局部阻力数据,抗生素药物可用性和不宽容/接受治疗的患者(过敏史1,2]。简单的膀胱炎、呋喃妥英或功效(使用,如果本地电阻≤20%)可以使用经验,而氟喹诺酮类原料药、头孢曲松钠、氨基糖甙类、碳青霉烯适合肾盂肾炎和复杂的尿。

抗生素耐药性的增加率在肠杆菌科在选择经验方案提出了挑战,尤其是当感染由于耐多药肠杆菌科(MDRE)疑似或流行[3]。在过去的十年里,新兴的阻力在肠杆菌科由于extended-spectrum beta-lactamases (ESBL)已经被报道在世界范围内,包括在芝加哥(4]。此外,其他机制之间的电阻尿病原体包括肺炎克雷伯菌" (KPC)和新德里金属-β-内酰胺酶1 (NDM)也被越来越多的描述(5,6]。引起的感染这些MDRE需要及时和适当的抗生素治疗提高患者的存活率(7]。

在急诊室治疗尿路(ED)构成了独特的挑战,患者常常表现为一系列的疾病严重程度和并发症。有些病人有复发性尿路与多个抗生素暴露,失败的经验门诊治疗,或罹患卫生保健相关感染(HA)病(包括MDRE)风险(8]。因此,患者更可能有尿液文化获得指导治疗;然而,初始经验性抗生素选择通常是基于住院病人抗菌谱可能高估抗生素耐药性。本研究的目的是确定抗生素耐药性的流行模式,风险因素,对MDRE ED患者尿经验性和适当的治疗。

2。方法

2.1。研究设计、环境和人口

这是一个结构化的,回顾性观察研究。所有患者年龄≥12人评价拉什大学医学中心(RUMC) ED从2008年8月1日到2009年3月31日与积极的尿液文化研究都有资格。RUMC芝加哥是一个拥有613个床位的高等学术中心每年超过48000急救。患者被尿液标本的每日审核发送到微生物实验室在研究期间。在RUMC ED,尿液文化表现在大多数患者被怀疑泌尿道感染或在那些积极尿液白细胞酯酶和/或亚硝酸盐。患者尿液文化重要的肠杆菌科增长≥10⁴cfu /毫升包括图表回顾。只有第一集的每个病人积极的尿液文化是包含在我们的分析中。这项研究是RUMC的机构审查委员会批准。

2.2。研究方案和定义

图表回顾了只使用我们的电子医疗记录系统(史诗;美国威斯康辛州)由两个独立的评论者(t . Khawcharoenporn和Vasoo)。这些评论家训练数据抽象过程。收集的数据包括民族、人口统计、怀孕状态,潜在的医学并存病,相关手术的历史包括泌尿手术和阻塞性肾病变,之前的泌尿道感染,抗生素的使用在3个月之前,泌尿道感染的诊断、治疗经验,诱发细菌,抗生素的敏感性。罹患卫生保健相关的风险被定义为存在病长期留置导尿管,医疗风险包括住院至少48小时,养老院或长期护理设施,常规血液透析到医院看病,或做泌尿手术在过去3个月(9,10]。泌尿道感染的诊断(膀胱炎,肾盂肾炎,尿脓毒病)是完全取决于医生的治疗。患者无症状菌尿或尿路殖民被排除在研究之外。识别和致病细菌的抗生素药物敏感性测定使用显微扫描噪声检测(西门子,CA)。的最低抑制浓度(MIC)断点阻力是基于临床实验室标准协会标准:左氧氟沙星,≥8 mg / L;使用,≥4/76 mg / L;呋喃妥英,≥128 mg / L;庆大霉素,≥16 mg / L;阿米卡星,≥64 mg / L;氨苄青霉素,≥32毫克/升; amoxicillin-clavulanate, ≥32/16 mg/L; piperacillin-tazobactam, ≥128/4 mg/L; ceftriaxone, ≥64 mg/L; cefepime, ≥32 mg/L, and ertapenem, ≥8 mg/L [11]。MDRE隔离被定义为分离株的耐药或中间容易≥3以下抗菌类:(1)青霉素±beta-lactamase抑制剂(PBI);(2)头孢菌素或头孢曲松钠头孢吡肟;(3)碳青霉烯;(4)氟喹诺酮类原料药;(5)庆大霉素和阿米卡星;(6)使用;和(7)呋喃妥英12,13]。肠杆菌科隔离,不符合标准被认为是non-MDRE。感兴趣的结果包括每个肠杆菌科的患病率、抗生素耐药性率,电阻的模式和风险因素MDRE尿。

2.3。统计分析

所有分析使用SPSS 15.0版本(SPSS,芝加哥,伊利诺斯州)。比较使用皮尔逊的分类变量或者确切概率法。使用曼惠特尼连续变量进行比较测试。所有价值观是2-tailed;值小于0.05被认为是具有统计学意义。MDRE泌尿道感染的危险因素是比较确定的变量之间的患者感染MDRE和non-MDRE细菌。变量存在结果超过10%的患者的显著性水平小于0.20,或者有一个之前的临床意义(例如,最近使用抗生素和罹患卫生保健相关风险病包括留置导管和居民的长期护理设施)(12,14,15)进入向后逐步逻辑回归模型。协变量显著变量被认为是分组,并从每组只有一个变量被选为模型条目。证实了模型的整体鲁棒性Hosmer-Lemeshow拟合优度统计。调整比值(aor)和95%置信区间(CIs)计算确定MDRE泌尿道感染的独立危险因素。

3所示。结果

3.1。病人的特点

有676名患者在研究期间积极尿液文化标识;184人无症状菌尿或尿路殖民被排除在外。剩余的492名患者,61人因non-Enterobacteriaceae尿路细菌(24肠球菌18岁的。铜绿假单胞菌,15金黄色葡萄球菌3葡萄球菌saprophyticus,一个Stenotrophomonas maltophilia),被排除在外。431年的研究人群包括肠杆菌科患者尿路。人口、并发症、类型的尿和抗生素使用总结在表的历史1。中位数年龄为44岁(范围14 - 101年),大部分患者是女性(81%)和非洲裔美国人(52%)。59例(14%)患者出现阻塞性肾病变,继发于尿路结石、子宫颈癌,膀胱癌,阴道肿瘤,良性前列腺肥大、肾盂输尿管交界处梗阻。前使用抗生素在过去3个月记录了114 431名患者(27%)和氟喹诺酮类原料药的最常用的抗生素(12%)。降低尿是在280名(65%)患者诊断的。八十三名患者(19%)有MDRE尿路,348名患者(81%)有non-MDRE尿。这些与肠杆菌科431例尿路,306(71%)被视为门诊病人和125(29%)住院治疗。


特征	所有的病人 ()	MDR集团 ()	Non-MDR集团 ()

年龄中位数(差)(年)	44 (27 - 68)	61 (33 - 82)	41 (26 - 62)	< 0.001
男性的性别	80 (19)	22日(26)	58 (17)	0.04
种族
非裔美国人	226 (52)	38 (46)	188 (54)	0.18
高加索人	96 (22)	20 (24)	76 (22)	0.66
拉美裔	93 (22)	22日(27)	71 (20)	0.22
亚洲	6 (1)	2 (2)	4 (1)	0.33
其他	10 (2)	1 (1)	9 (3)	0.70
怀孕	19日(4)	1 (1)	18日(5)	0.14
并发症
糖尿病	87 (20)	25 (30)	62 (18)	0.01
肾移植	34 (8)	5 (6)	29日(8)	0.48
阻塞性肾病变	59 (14)	24 (29)	35 (10)	< 0.001
罹患卫生保健相关风险病^b	143 (33)	51 (61)	92 (26)	< 0.001
在尿路感染	172 (40)	53 (64)	119 (34)	< 0.001
前3个月内使用抗生素
任何抗生素	114 (27)	40 (48)	74 (21)	< 0.001
氟喹诺酮类原料药	50 (12)	27 (33)	23日(7)	0.02
头孢菌素	38 (9)	13 (16)	25日(7)	0.01
青霉素	31日(7)	11 (13)	20日(6)	< 0.001
万古霉素	26日(6)	8 (10)	18日(5)	0.11
使用	18 (4)	8 (10)	10 (3)	0.006
呋喃妥英	14 (3)	5 (6)	9 (3)	0.09
克林霉素	11 (3)	3 (4)	8 (2)	0.13
碳青霉烯	6 (1)	3 (4)	3 (1)	0.25
大环内酯类	5 (1)	2 (2)	3 (1)	0.45
类型的尿路感染				0.45
下呼吸道疾病	280 (65)	51 (61)	229 (66)
上呼吸道的疾病	151 (35)	32 (39)	119 (34)

数据的数量(%),除非另有指示。
^一个而耐多药和non-MDR组之间。
^b定义为长期留置导尿管,医疗风险包括住院至少48小时,养老院或长期护理设施,常规血液透析诊所访问或泌尿过程在过去的3个月。
差:四分位范围;使用:功效。

3.2。肠杆菌科的患病率和抗生素耐药性

有451 non-duplicate肠杆菌科隔离恢复从431例(其中一些患者尿造成超过机体在同一集)。细菌的分布和没有MDRE患者尿路表所示2。大多数的尿路病原体大肠杆菌323 (72%),克雷伯氏菌spp。(66 (15%))普罗透斯spp。(32例(7%))。克雷伯氏菌种虫害是烟瘾患者常见non-MDRE尿比MDRE尿(分别为17%和5%;),而沙雷氏菌属种虫害和Providencia种虫害只有MDRE尿患者识别。抗生素耐药性的利率为肠杆菌科在表中做了总结3。使用整体电阻率、左氧氟沙星和呋喃妥英为24%,分别为17%和14%。抗生素耐药性利率MDRE尿显著大于non-MDRE尿对于大多数测试抗生素包括左氧氟沙星,分别为72%和14%;使用,分别为77%和12%;庆大霉素,分别为47%和1%;有35%和4%;呋喃妥英,21%和12%,头孢曲松钠,20%对0%。所有的肠杆菌科隔离是厄他培南敏感(MIC≤2 mg / L)。


肠杆菌科细菌	所有的隔离 ()	MDR隔离 ()	Non-MDR隔离 ()

大肠杆菌	323 (72)	65 (76)	258 (71)	0.37
克雷伯氏菌spp。	66 (15)	4 (5)	62 (17)	0.002
变形杆菌	32 (7)	5 (6)	27日(7)	0.61
枸橼酸杆菌属spp。	17日(4)	5 (6)	12 (3)	0.27
肠杆菌属spp。	9 (2)	3 (3)	6 (2)	0.38
沙雷氏菌属spp。	2 (0.4)	2 (2)	0 (0)	- - - - - -
Providenciaspp。	2 (0.4)	2 (2)	0 (0)	- - - - - -

数据的数量(%),除非另有指示。
^一个而耐多药和non-MDR之间的隔离。


抗生素	所有的隔离 ()	MDR隔离 ()	Non-MDR隔离 ()

氨苄青霉素	55%	99%	45%	< 0.001
无	10%	35%	4%	< 0.001
Piperacillin-tazobactam	2%	9%	1%	< 0.001
头孢呋辛	8%	38%	1%	< 0.001
头孢曲松钠	4%	20%	0%	< 0.001
头孢吡肟	3%	17%	0%	< 0.001
厄他培南	0%	0%	0%	1.00
左氧氟沙星	17%	72%	4%	< 0.001
庆大霉素	10%	47%	1%	< 0.001
阿米卡星	1%	2%	0.3%	0.10
功效	24%	77%	12%	< 0.001
呋喃妥英	14%	21%	12%	0.04
ESBL耐药模式	5%	24%	0%	< 0.001

^一个而耐多药和non-MDR之间的隔离。
ESBL: extended-spectrum beta-lactamase。

3.3。的耐药模式MDRE

在86独特的MDRE隔离,21例(24%)隔离ESBL生产商。关于抗生素耐药模式的类别,这三个最常见的模式是结合PBI,氟喹诺酮类和使用性能[18/86 (21%)],PBI相结合,使用和氨基糖苷类阻力[11/86(13%)]和PBI相结合,氟喹诺酮类、使用和氨基糖苷类耐8/86 (9%)。

3.4。MDRE尿的危险因素

风险因素与MDRE尿分析通过比较患者和没有MDRE尿。通过单变量分析(表1)、年龄、男性性别、糖尿病、阻塞性肾病变,罹患卫生保健相关风险,病泌尿道感染之前,和之前使用的抗生素,青霉素,头孢菌素,氟喹诺酮类原料药,或者使用3个月内与MDRE尿有关。在多变量逻辑回归分析(表中4),独立风险因素MDRE之前3个月内使用氟喹诺酮类(优势比3.64;95%可信区间1.74 - -7.64;),罹患卫生保健相关风险病(优势比2.32;95%可信区间1.23 - -4.37;)和阻塞性肾病变(优势比2.22;95%可信区间1.04 - -4.78;)。


风险因素	单变量分析		多变量分析
风险因素	或(95%置信区间)		优势(95%置信区间)

年龄	1.02 (1.01 - -1.04)	< 0.001	1.01 (1.00 - -1.02)	0.14
男性的性别	1.80 (1.03 - -3.17)	< 0.001	0.84 (0.41 - -1.69)	0.62
糖尿病	1.99 (1.16 - -3.42)	0.01	1.40 (0.75 - -2.63)	0.29
阻塞性肾病变	3.64 (2.02 - -6.56)	< 0.001	2.22 (1.04 - -4.78)	0.04
在尿路感染	3.40 (2.06 - -5.60)	< 0.001	1.73 (0.97 - -3.08)	0.06
罹患卫生保健相关风险病^一个	4.44 (2.68 - -7.32)	< 0.001	2.32 (1.23 - -4.37)	0.009
青霉素前3个月内使用	2.51 (1.15 - -5.46)	0.02	0.66 (0.25 - -1.71)	0.39
在3个月前使用头孢菌素	2.40 (1.17 - -4.92)	0.01	0.78 (0.32 - -1.89)	0.59
在3个月前使用氟喹诺酮类	6.81 (3.65 - -12.72)	< 0.001	3.64 (1.74 - -7.64)	0.001
之前使用3个月内使用	3.61 (1.38 - -9.44)	0.006	1.16 (0.35 - -3.84)	0.81

^一个定义为长期留置导尿管,医疗风险包括住院至少48小时,养老院或长期护理设施,常规血液透析诊所访问或泌尿过程在过去的3个月。
优势:调整后的优势比;置信区间:置信区间;或:优势比;使用:功效。

基于体外药敏测试,61年的431名(13%)患者接受了经验治疗的抗生素nonsusceptible测试。61名患者,31(51%)接受了左氧氟沙星。MDRE尿患者更有可能获得nonsusceptible抗生素相比,那些non-MDRE尿(分别为39%和8%;小于0.001)。

4所示。讨论

我们的研究发现,肠杆菌科的主要原因是尿ED患者和中(88%)大肠杆菌仍然是最常见的病原体MDRE和non-MDRE尿。我们发现了一个惊人的高患病率MDRE尿ED患者,19%总的来说,和流行的ESBL-associated尿是4.6%的尿的结果与先前的研究[4,16]。芝加哥研究门诊尿报道ESBL-producing患病率的增加大肠杆菌尿从2003年的0.2%到2008年的3.0% (4]。高MDRE尿也被报道在美国其他城市及海外16]。在美洲,研究主要关注的流行ESBL-associated尿MDRE尿路的一个子集。ESBL社区发生泌尿道感染的患病率高达30%在一些拉丁美洲国家(17]。

在non-MDRE尿,所有测试抗生素在这项研究中,除氨苄青霉素,是适合经验治疗而适当的经验治疗MDRE尿仅限于碳青霉烯(100%敏感)和阿米卡星(99%敏感)。在门诊ED,厄他培南是一个特别有吸引力的选择治疗MDRE尿由于其方便每日给药一次。这种药物可以在附近的其他设施管理静脉注射或肌内病人的住所,如果适用,由训练有素的家庭成员。厄他培南的功效1 g每日被发现与每天一次头孢曲松钠在两个精心设计的研究,观察微生物学的根除率在复杂的尿路感染患者18,19]。药物有很好的安全性,很少引起过敏反应或antibiotic-associated腹泻。此外,厄他培南是稳定的水解等几种类型的beta-lactamases ESBLs和集中在尿20.]。我们发现头孢曲松钠,另一个每天一次抗生素,通常用于治疗尿路,不能推荐治疗MDRE尿高电阻率(20%)。阿米卡星展示高水平的体外敏感性,可用于短期课程经验治疗等待尿培养结果。然而,肾毒性、耳毒性的风险,特别是在老年人的肌酐水平可能低估了真正的肾小球滤过率,应该牢记。此外,临床医生通常不愿使用甚至一剂氨基糖苷类在活跃的肾脏疾病患者或患者伴随的肾毒性药物和倾向于储备阿米卡星治疗耐多药铜绿假单胞菌。不幸的是,很少有治疗口腔选项MDRE尿我们发现口服抗生素治疗是最好的指导下正式的敏感性结果尿液文化。磷霉素是一种很有前途的选择,因为它是积极反对ESBLs和耐受性良好的尿渗透(20.),虽然这种抗生素并不在我们的研究评估。

我们研究的重大发现之一是识别患者危险因素的重要性MDRE尿为了指导经验的药物选择。常见风险因素MDRE-associated感染是不明确的,因为大多数的研究集中在特定人群MDRE包括ESBLs, KPC和NDM-1-associated感染或特定的生物类型,如大肠杆菌和克雷伯氏菌spp。之前报道的相关风险因素引起的感染ESBL-producing肠杆菌科包括医院,重症监护室呆的长度,出现中央静脉或动脉导管,紧急腹部手术,前政府的抗生素,尤其是第二代和第三代头孢菌素,在长期护理设施之前,出现尿导管,通气的援助,和慢性血液透析(21]。可怜的功能状态,ICU停留,和收据的抗生素,尤其是氟喹诺酮类原料药、广谱头孢菌素、碳青霉烯分别KPC-associated感染[有关22),而NDM-1-associated感染的危险因素是旅游和/或进行医疗程序在印度次大陆6]。我们确认之前的氟喹诺酮类使用3个月内,罹患卫生保健相关风险,病包括长期留置导尿管,医疗风险包括住院至少48小时,养老院或长期护理设施,常规血液透析诊所访问或最近泌尿过程在过去的3个月,阻塞性肾病变,作为独立的危险因素与MDRE尿有关。这些危险因素大多是符合之前报道ESBL-associated风险。然而,我们还发现了迄今为止未报告的风险因素MDRE尿之前使用氟喹诺酮类,包括最近的泌尿手术,和阻塞性肾病变。最近使用氟喹诺酮类报道与quinolone-resistant尿路(23),这并不令人惊讶,我们发现它作为MDRE泌尿道感染的风险因素考虑到公认“附带损害”与氟喹诺酮类使用(24]。泌尿阻塞性肾病变过程和复发性尿路的风险因素,可能导致多个前抗生素暴露和可以解释的风险增加MDRE尿患者这些特征。

在这项研究中,我们发现大多数MDRE隔离(76%)没有一个ESBL耐药模式。non-ESBL隔离中,氟喹诺酮类耐药性是一个通用组件的多药耐药性。这些发现与氟喹诺酮类耐药性的高速率在这项研究报道。虽然氟喹诺酮类原料药推荐经验治疗复杂的尿路由于之前报道在美国低利率的阻力(1,2,25),我们的数据表明,氟喹诺酮类原料药中不适当的抗菌素治疗ED患者MDRE尿的危险因素。此外,我们的研究结果强调局部抗生素耐药性模式的重要性和风险因素评估指导适当的治疗。

我们研究的局限性包括回顾性的图表总结性质的研究,我们的研究结果的普遍性有限其他设置模式和患者群体与当地不同的易感性。此外,这项研究并不是设计来评估患者的临床和微生物结果积极或不活跃(基于体外敏感性测试)抗生素治疗。然而,我们的研究结果表明,需要研究尿路病原体易感模式直接在每个适当治疗ED设置。

定期更新监测当地的微生物患病率和阻力模式需要指导经验治疗尿路。ED设置,厄他培南可适当治疗门诊病人和疑似或证明MDRE泌尿道感染。我们建议所有患者的危险因素MDRE尿尿应该文化进行直接治疗。

利益冲突

Drs。肖恩Vasoo和警察局Khawcharoenporn没有利益冲突声明。

确认

Kamaljit辛格博士是来访的扬声器董事会对森林制药和Quidel公司的科学顾问委员会成员。这项研究的结果被展示的海报52 2012年抗菌药物和化疗跨学科会议上,美国旧金山。

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