避免误诊患者神经系统突发事件

文摘

大约有5%的急诊病人有神经症状。或诊断最常见的症状包括头痛、头晕、背部疼痛,虚弱和癫痫发作。对这些患者的误诊,从而带来灾难性的后果,病人和医生。综述了现有文献的误诊神经紧急情况和分析了误诊原因,具体提出投诉。我们的目标是帮助紧急医生和其他供应商减少诊断错误,理解这些错误,并改善病人护理。

1。介绍

大约5%的急诊(ED)患者出现神经系统症状(1]。最常见的症状和诊断,这些病人有头痛、头晕、背部疼痛,虚弱,和癫痫疾病(2- - - - - -6]。近年来,改善时间治疗急性神经患者紧急情况的方法已被开发,增加快速、准确诊断的重要性。Underdiagnosis可能带来灾难性的后果。相反,应该会导致低效的资源利用率,是不受欢迎的经济和医学原因。

2。方法

PubMed搜索2月8日,2012年的交集“误诊”和“神经紧急”作为标题或抽象词汇造成了88个结果。此外文献综述中,我们将结合从30多年ED的临床实践经验,教学医学生和居民,十多年的法医学的情况下,评估和分析诊断犯下的错误,我们的同事和同行审查。

我们审查现有文献关于误诊nontraumatic神经紧急情况,然后由特定的抱怨。最后,我们将分析误诊原因。我们的目标是帮助急诊医师(EPs)和其他一线临床医生减少误诊患者神经系统突发事件和假设生成,这样我们可以更好地学习和理解这些患者的误诊,提高病人的临床结果。

3所示。结果

3.1。神经系统突发事件的一般研究误诊

一些高质量数据的ED误诊患者的神经系统突发事件存在。大多数论文误诊患者的神经系统突发事件关注特定的诊断或症状患者。只有少数的主题分析和神经症状(例如2- - - - - -4]。这些文章有方法论的问题。EP的早期诊断病人的课程。因此,历史信息通常是可用的,自然病程过程不太明确,而且几乎总是更少的诊断测试的结果是可用的。EP的主要工作是确保临床稳定和适当的处置一个病人,这两个必然不可能在一个特定的病原学诊断。因此,EP的绘制诊断常常是试探性的,甚至一个简单重复的主要症状或标志。神经学家另一方面适当试图让一个特定的诊断。

所有这些原因,比较了不是等价的。此外,一个人必须占紧急服务的底层基础设施正在做这方面的研究。一些数据来源于欧洲,急性神经患者突发事件往往直接筛选神经学家或“EP”实际上是一个送往医院之前的提供者。培训的EP在这些地区不同。

所有的研究的另一个限制是,他们只研究那些病人谁EP决定咨询神经学家;许多患者明确诊断(例如,周围7神经麻痹或良性阵发性位置性眩晕(BPPV))可能是没有神经咨询管理。因此,患者的误诊的频率没有神经学咨询是未知的。理想的研究将比较诊断准确性相似的患者在同一阶段的护理和使用相同的诊断信息。当然很可能这样会做研究。

频繁引用的一篇文章由冰川锅穴和他的同事试图评估的影响神经病学顾问对1679例神经系统突发事件的结果在一个大型法国艾德(4]。14.7%的患者的神经学咨询了。他们发现,有一个完整的变化在52.5%的病例的诊断。他们包括假阳性(例如,EP诊断中风,但病人肿瘤)和假阴性(例如,EP诊断良性眩晕但病人中风)的诊断。通过设计,研究EPs被蒙蔽,神经学家计划并执行,明确引入潜在的偏见。更重要的是,神经科医生的诊断是由进入神经系统测试后如计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI),腰椎穿刺(LP)、脑电图(EEG),和其他人来说,“不可能是先前进行的团队。“这并不令人吃惊,许多诊断将改变基础上添加所有的诊断模式的历史和身体检查。最后,这些急诊医师的培训没有指定。这些方法论的缺陷使本文无关的现代新兴市场实践,至少在北美。

在一个大加拿大埃德莫勒和他的同事们研究了493名患者神经系统突发事件的神经学家咨询ED (3]。在60.4%的情况下,诊断是一样的最终诊断。在19.1%的情况下,弗兰克的分歧,在另一个16.6%,这两个之间有“重大不确定性”的诊断。重要的是,“黄金标准”诊断患者承认或神经跟踪最后出院诊断和终极门诊神经分别诊断。当他们将咨询ED神经科医生的诊断与最后诊断,有协议在80%的情况下。有些病人被称为家庭医生或其他医院。每股收益的调查人员发现,诊断更有可能与最后诊断整合比与由其他来源。绝大多数的诊断错误,过度诊断。

另外两个研究没有太多比较EP和神经科医师的诊断,分类ED神经系统突发事件的类型(2,5]。在紧急所有研究神经磋商、中风、头痛疾患,癫痫发作,头晕的大多数患者(2- - - - - -5,7]。汉森的研究,分析了500年在美国学术三级医院神经病学磋商,ED患者神经学咨询总量的4.8%(在法国研究数量的1/3)。对那些病人停留的平均时间是7.4小时(ED患者平均显著超过- 4.9小时),非常类似于“不到8小时”在加拿大学习。在后者中,有趣的是,诊断歧义在ED患者比那些长得多有协议或分歧(谘询师和顾问之间)的诊断。

尽管所有这些研究的局限性,通过它们有一个共同的主题。诊断患者的神经系统突发事件是不完美的。有重大underdiagnosis(威胁病人安全)和过度检查(浪费资源)。中风患者,头晕,头痛,癫痫是最常见的这些错误。在计划外ED返回访问的一项研究中,其中很多是由于错过了诊断、头痛和眩晕最常见的临床症状(8]。除了上面讨论的研究,大多数人分析了误诊通过特定的表现症状(例如,头痛)或由特定诊断(例如,SAH)。

3.2。头痛

头痛占大约2%的ED访问,其中只有很小一部分有严重的继发性(9]。这种“针”现象可能导致临床医生不考虑严重的次要原因。决定哪些患者调查除了临床评价是很困难的;的历史和身体检查必须专注于发现“红旗”,建议需要进一步测试(10]。

大部分的文学误诊的头痛侧重于蛛网膜下腔出血(SAH) (11- - - - - -13]。虽然老文献显示误诊率从12 - 25%,最新数据基于误诊限于ED将这一数字为5% (13]。反复出现误诊的原因包括不考虑演讲的全谱,不遵循一个算法检查和不理解的局限性的测试检查(11,12]。

关于演讲,不是所有的SAH患者都有一个真正的突然发作的头痛(14]。在一些病人,头痛改善后止痛剂包括药物(15]。有些病人表现为突出的呕吐或发烧和颈部疼痛或有高血压,每一个都可以把医生的诊断其他更严重的问题,如肠胃炎,病毒综合征,或高血压危象11,12]。SAH患者不一定“看起来病了,”有任何神经赤字或假性脑膜炎。

即使在acuity-skewed神经病学实践人口越少,一些人认为为一个较低的阈值成像最近诊断为头痛患者(16]。这可能是更重要的是在教育实践中,次要原因可能更高的发病率。ED人群,雷声头痛患者发病率SAH的8 - 16%之间(11,14,17]。在一个大的系列误诊长官,未能做CT扫描是最常见的错误18]。然而,消极的CT可能不排除长官,尤其是执行从头痛发病6小时后,如果慢性鼻窦炎的CT显示结果,医生可能不当停止检查和诊断鼻窦炎引起的一种急性头痛,这是非常罕见的17,19,20.]。

毫不奇怪,减少患者头痛可能是最初误诊的常见原因。最头痛由于脑肿瘤患者没有明显的疼痛特点(21,22),尽管持续呕吐和头痛,尤其是与嗜睡,表明阻塞性脑积水(23]。其他患者头痛的常见原因,如脑静脉窦血栓形成(CVST)和cervicocranial动脉解剖经常误诊第一医生遇到。这些问题也可能表现为孤立的头痛没有特定品质的病人没有危险因素(24,25]。这些诊断和其他常见的一种罕见的疾病诊断的问题没有主要特点呈现明显的困难。

3.3。头晕

与头痛、头晕良性和严重的原因,很难区分。眩晕的诊断病人本来就充满了问题。医生的诊断算法教可能是有缺陷的。越来越多的证据表明,传统的“质量”症状的方法(“是什么意思“晕眩”?”)不太有效,一个新的“时间和触发”的方法,在医生询问的时间特征症状(26- - - - - -28]。数据表明,病人是否使用这个词“眩晕”或“旋转”与“晕”或“头晕”是在确定病因不是很有用。“眩晕”与非特异性头晕不帮助预测眩晕患者的病因(29日,30.]。例如,BPPV患者经常使用非特异性(non-vertigo)描述符的症状31日)和明确的患者心脏“眩晕”[头晕经常抱怨的原因32]。

由于普遍范式,每股收益可能过于广义方法头晕患者(28]。还有一个重要的演讲之间的重叠良性(前庭神经炎和内耳炎)从严重(小脑和脑干中风)的演讲33,34]。赤字在医生知识也可以贡献,例如,文档眼球震颤往往是不准确的35]。最后,缺乏理解的局限性神经影像是另一个问题。一些EPs错误认为CT敏感性的排除后循环中风(28),也可能是未被发现的MRI在48小时内(33]。

神经病学家可能也有困难,下楼时头晕患者的ED诊断。Royl报道475名患者在一个德国神经由神经学家。可用的人跟踪的124名患者,43%的ED诊断“纠正”[36]。百分之六的患者诊断为良性的条件改变了严重的和23%的严重的良性逆转。在加州的研究ED患者出院ICD-9代码兼容头晕,有增加脑血管不良事件的发生率在接下来的30天,这表明一个重要的诊断已经错过了(37]。

最害怕眩晕患者的误诊是中风。这些通常是缺血性中风的脑干和小脑。连续在一个系列240小脑中风,10%表现为急性前庭综合症(AVS)表明外围原因34]。几乎所有这些患者后下小脑动脉中风。患者误诊可能糟糕的结果由于颅后窝水肿和脑干压缩(38]。区分中风和良性的外围原因至关重要,不仅治疗急性并发症,而且评估和治疗潜在的血管病变,以防止第二个事件(39]。

3.4。背部疼痛

头痛和头晕,背部疼痛非常常见,大多数病人有良性的,自限的原因。腰疼的症状,有更少的“针”在一个更大的“干草堆。“脊髓或马尾压缩的常见原因包括椎间盘突出、肿瘤、脓肿、血肿。在初级护理实践中,所有四个病因,大约1%的患者背部疼痛(40]。MRI诊断通常需要,从而建立经典的资源利用率和病人之间的紧张关系的结果(40]。令人惊讶的是,一些关于ED发病率的数据存在,虽然它可能是由于倾斜敏度高。红旗> 50岁的患者中包括新的疼痛,历史的癌症、发热、体重减轻、免疫力低下状态,静脉注射毒品,最近的菌血症或尿路感染,疼痛与休息或更糟糕的是夜晚,括约肌症状,双边坐骨神经痛,未能改善数周,抗凝,最近的脊柱手术(41]。有些病人没有可识别的红旗。

马尾综合征(CES)可以被误诊和/或导致医疗事故索赔,因为不足的历史,体检,或者医生,医生和护士之间之间的通信42]。患者在一个小系列32 CES上,不到20%了的经典演讲双边坐骨神经痛,腿的弱点,鞍麻醉,括约肌功能障碍(43]。系列中最常见的误诊原因,未能考虑诊断。23疑似患者的回顾性研究CES上,尿潴留的个人发现的诊断准确性,频率、尿失禁、尿改变或会阴感觉范围从57 - 65 (44]。在另一个疑似CES 58连续患者的回顾性研究,有2以下3发现(双边坐骨神经痛、主观尿潴留或直肠症状)的可能性增加了一个积极的MRI 48折叠(45]。

常常忽略了另一个发现是共济失调或新的频繁的瀑布。接受研究的63名患者nontraumatic脊髓压迫或CES,近1/4的患者步态共济失调或困难都感觉和运动的发现(46]。脊髓硬膜外脓肿(海),典型的三元组的发病率的背部疼痛,发烧,和神经赤字很低(47- - - - - -49]。所有这些原因,误诊或延误诊断是常见的47,50,51]。

一些算法包括测量炎症标记物如红细胞沉降率(ESR)、c反应蛋白(CRP)。灵敏度的ESR(> 20毫米/小时)感染引起的脊髓或马尾压缩如海或椎体骨髓炎,范围从76 - 95%;CRP是82 - 98%[相应的数据41,52,53]。为肿瘤事业,ESR的敏感性(> 20毫米/小时)为78% (54]。ESR,增加阈值增加特异性灵敏度为代价的。

MRI与钆选择的测试的这些问题(50,55]。诊断问题是重要的,在许多实践设置,获取紧急MRI可以是困难的或不可能的。在缺乏一个严格的诊断算法,迫使医生MRI,即使这需要转让,缺乏诊断金标准的可用性可能会导致误诊。海和硬膜外肿瘤通常影响脊柱的多个领域;因此,重要的是决定哪些脊柱图像的一部分。一些专家建议整个脊柱应该成像(55]。最后,还有资源利用率的问题;在一项研究中,106名患者接受MRI可能海,只有7是积极的(56]。

3.5。弱点

大多数患者的ED广义弱点有各种“toxic-metabolic”问题包括电解质异常和脱水,药物副作用,系统性感染。急性神经全身乏力的原因包括常见的诊断,如格林-巴利综合征(GBS),横向脊髓炎,重症肌无力,和周期性麻痹,以及罕见的条件如蜱瘫痪,肉毒中毒等等。

误诊GBS是常见的57,58]。在一系列20 ED情况下,大多数病人抱怨的弱点但有些出现感觉异常(57]。15的20个患者错误地诊断在第一次访问。4名患者最初面对感觉症状。六的20个正常脑脊液(CSF)。认为脑脊液蛋白质总是升高是错误的;正常脑脊液蛋白质是常见的GBS(第一周59]。误诊Lambert-Eaton综合症也很常见的60]。同样与重症肌无力(MG),平均正确诊断是一年多时间61年]。特定的症状和他们的时间的可变性使诊断MG困难。因此,诊断ED毫克,至关重要的是要知道的全光谱演示(62年]。在横向脊髓炎,不对称线参与可能导致非典型演讲,使诊断更加困难63年]。除非一个检查血清钾的症状,周期性瘫痪可能错过了。在非常罕见的情况下,如肉毒中毒和蜱瘫痪,最初误诊是很常见64年,65年]。

严重误诊患者会发生中风和短暂性脑缺血(TIA)表现为焦点的弱点。各种研究报道,中风的ED误诊率差别很大,从低至2%到高达56% (66年- - - - - -72年]。在某种程度上,变化与研究设计。最近的两个北美研究发现的误诊率约为10%69年,70年]。当前诊断评分系统对缺血性中风强调使向侧面电动机研究[72年- - - - - -74年]。误诊与中风相关的因素包括年轻时代、后循环或感觉症状,以及缺乏使向侧面的弱点(38,75年,76年]。有些中风患者NIH卒中得分为0 (77年]。许多患者在研究后循环中风。最后,医生必须明白一些中风,甚至前循环,表现为非典型症状如神经精神症状或异常运动在中风发病78年]。

TIA的诊断更为困难,因为大多数TIA患者神经完好无损的时候。早期的研究发现一个急救医生的误诊率6%79年]。本研究的一个主要的限制是,神经学家了诊断检查ED图,而不是独立的临床评价。另一项研究发现EPs的误诊率为60%,与因素导致误诊包括逐渐出现症状,之前类似的情节,和非特异性症状(80年]。最近和方法论上声音的研究发现36%的ED误诊率(81年]。它还表明,出现头痛、不自主运动,头晕都关联到一个non-TIA诊断。

除了上述的研究长官,没有太多的系统研究颅内出血(ICH)的误诊。CT和MRI对我非常敏感;因此,当医生患者进行脑成像的弱点,它的存在时,他们会发现我。虽然我经常礼物比缺血性中风更显著,有明显的重叠。当然可以,患者不会误诊成像。

3.6。癫痫发作

与TIA,癫痫发作的诊断通常完全取决于事件的历史,医生并没有亲眼目睹。因此,重要的是尝试从任何事件的目击者,获取信息和收集什么数据可以从物理考试来区分这些出现短暂的意识丧失的原因。最常见的问题是区分晕厥发作,但也必须要区分真正的癫痫发作与pseudoseizures(也称为心因性癫痫发作和nonepileptic攻击障碍)。这三个条件,晕厥是迄今为止最常见的。

在一个评论,误诊率总体在儿童和成人癫痫介于5 - 30% (82年]。在成人患者错误地诊断为癫痫,最常见的最终诊断是晕厥和pseudoseizures [82年,83年]。孩子,各种良性阵发性障碍如呼吸控股法术和夜惊是最常见的最终诊断(82年]。误诊的来源并非完全从埃德。重要的是要注意,脑电图(EEG)不特定的发作和缺乏敏感性。也就是说,异常脑电图不排除pseudoseizures和正常脑电图不排除真正的癫痫或确认pseudoseizures [84年- - - - - -87年]。

有几个特点,帮助紧急医生区分晕厥,癫痫发作,pseudoseizures。晕厥有前驱的温暖的感觉,头晕,出汗、面部苍白,经常被各种沉淀触发器。事件迅速启动和恢复提示。在心脏的原因晕厥、心悸或胸痛可能发生在一起。重要的是,然而,“剧烈晕厥”,微弱的伴随着一些tonic-clonic抽搐由于脑灌注不足是常见的85年,88年,89年]。舌头咬可能发生,但通常是在舌尖90年]。尿失禁是不寻常的,但也可能发生(85年,86年]。

真正的癫痫患者经常有一个前光环或重复动作(咀嚼或撅嘴),横向咬舌尖或脸颊,面部黄萎病,括约肌失禁,头转向一侧,postictal混乱,是缓慢的解决(85年,90年,91年]。Postevent神经系统检查显示焦点赤字(86年]。虽然不是广泛研究,瞬态阴离子间隙酸中毒也与真正的发作(92年]。高达36%的“棘手的癫痫患者有pseudoseizures [84年]。pseudoseizures可能显示左右患者头部动作,改变症状如果多个法术,逐渐出现在拼写和起伏,迅速复苏,奇异的运动涉及整个身体没有任何“逻辑”(3月86年]。舌头咬和尿失禁患者pseudoseizures与真正的癫痫发作(90年]。

在许多ED患者短暂的意识丧失,一个明确的诊断是不可能的。协调后续护理等测试没有可用的ED倾斜台测试,连续循环心电图监测、或video-monitored 48小时脑电图测试可能有助于减少误诊。

3.7。转换反应(功能性神经症状)

转换反应重叠symptom-oriented上面讨论。最常见的转换反应与弱点和癫痫发作93年]。ED患者诊断的一个报告转换反应后来证明经常强调有机疾病误诊与有机疾病的患者有非典型症状(例如,“我从来没见过这样的事情之前”或症状被“non-anatomic”) (94年]。胡佛的迹象(弱臀部扩展成为正常测试侧髋关节屈曲)被发现中度敏感和非常具体的功能缺陷(95年]。在特定环境中可能的缺血性中风,这显然是比不给溶栓治疗中风的人没有。然而,中风患者模拟CT阴性,从未被报道出血性并发症(96年- - - - - -98年]。虽然高度的诊断准确性是可能的(99年),每股收益应该非常犹豫是否要做出诊断的转换反应。

4所示。讨论

讨论数据之前,重要的是要承认有限制。文学不包含高质量的数据在这个问题上,来自我们的经验和数据质量保证和法医学的案件审查是由定义偏向情况较差的结果。我们承认,我们的结论是有限的,它们建立的疲软的数据;然而,我们相信,这是最好的可用的分析数据。

ED误诊导致医疗事故,病人伤害(One hundred.,101年]。潜在的原因包括历史和体格检查不足,未能秩序和正确解释测试,未能获得咨询(101年]。在表1,我们已经列出潜在的患者神经系统突发事件误诊的原因。研究领域的诊断错误经常描述错误的认知分析,有助于研究[102年]。然而,这里我们将分类错误的原因在日常平均临床医生不仅能理解的术语也有关。

时间压力、频繁中断和干扰是常见的。中风,时间压力与溶栓使用武力EPs“诊断”一个中风病人的几分钟的演讲,当关键历史细节可能不可用。不太常见的诊断,“针”现象的存在。“经典”三合会和“典型”的症状在医学教育中强调经常缺席。先入为主的观念有时候是错的。此外,研究神经系统比检查心脏或肺部更加复杂。制图系统,旨在最大化计费,阻碍良好的文档。一些最好的测试条件,核磁共振,往往是不可用的。偶然发现在体检或成像测试可能分散和过早停止检查。虚假的正常研究(由于错误或成像解释错误的网站或在错误的时间)可能会做同样的事情。

在测试也可以导致病人的伤害。不正确的诊断癫痫发作常常会导致抗惊厥的使用或驾驶的限制。关于调查,ED使用CT在1995 - 2007年期间增长了两倍多(103年),有趣的是有一个三倍的变化CT使用在个人医生(104年]。除了明显的诊断准确性的问题,越来越多的证据关于增加辐射的长期后果105年]。此外,偶然发现推动进一步的调查,这可能会导致不良后果(106年]。

最后,它必须承认,某种程度的误诊是不可避免的107年]。让每一个诊断时间成本。甚至直接ED神经磋商不会导致诊断完美。穆勒和Royl显示神经评估ED仍与一些误诊(3,36]。在事故情况下对神经学家的一项研究中,每股收益是共犯在44%的情况下108年]。这些数据证实了显而易见的结论,只是咨询一个神经学家并不消除潜在的错误。因为一些诊断的不确定性是不可避免的,明确的沟通医生,医生和病人和深思熟虑的协调后的后续治疗ED阶段变得至关重要。

5。结论和解决方案

全面的分析这些潜在的错误原因和解决方案的问题超出了本文的范围。然而,一些通用的问题存在。不到20%的急诊医学派驻需要神经病学旋转(109年]。教育主要是基于讲座;然而,许多这些经验是最好的教授通过研究现实生活中的病人床边。教育是重要,诊断错误是经常不是误导人的错。许多文章都解决了如何减少在医学诊断错误,从实用性和研究视角110年- - - - - -117年]。一些潜在的解决方案组件包括更好的医生教育鼓励详细的病史询问和神经系统紧急情况下的系统的体格检查,改善获得支持(MRI)诊断测试,实时神经病学磋商和交流显然与其他病人和医生在后续将看到它们。进一步需要精心设计的研究领域的误诊神经紧急情况改善病人护理和医疗资源的使用。

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