镇静在创伤性脑损伤

文摘

几种不同类型的镇静剂代理用于创伤性脑损伤患者的管理(创伤性脑损伤)。这些药物用于诱导麻醉,保持镇静,降低颅内压升高,终止癫痫活动和促进通风。其使用的目的是为了防止二次脑损伤通过促进和优化通风,降低脑代谢率和降低颅内压。有有限的证据可以作为镇静剂代理在创伤性脑损伤的最佳选择,每个代理都有特定的优点和缺点。本文讨论这些代理和提供以证据为基础的指导的每个代理可以使用适当的上下文。异丙酚、苯二氮卓类、麻醉药品、巴比妥酸盐、依托咪酯、氯胺酮,dexmedetomidine进行了综述和比较。

1。介绍

几种不同类型的药物被用作镇静剂在创伤性脑损伤(TBI)患者。这些代理的几个可能也有其他用途,例如抗惊厥药物或止痛剂。虽然没有一个是完美的,他们都有潜在的角色管理条件,是一个残疾的主要原因,死亡,对社会和经济成本。探讨并比较这些代理,提供以证据为基础的指导,每个代理可以使用适当的上下文。

是很重要的描绘中镇静剂代理用于创伤性脑损伤的设置和被认为是镇静剂。对于本文的目的,镇静剂代理被认为是药物,减少意识和治疗应用的创伤性脑损伤的管理。原发性脑损伤后,气道保护和控制通风往往是必需的。感应镇静剂代理(不同于肌肉松弛剂)用于安全促进气管插管的方式将血液动力学的不稳定性和二次脑损伤降到最低。维护镇静然后雇佣的创伤性脑损伤的整体管理,允许操作通风,脑代谢率(CMRO的优化₂)、脑血流量(CBF),颅内压(ICP)。见表1缩写的解释。在创伤性脑损伤的混淆,酒精或毒品中毒,镇静剂代理促进安全管理虽然这些混淆药物消失。耐火材料,ICP升高严重创伤性脑损伤,镇静剂代理层升级起到关键作用的治疗降低ICP。镇静催眠药也用于急性创伤后癫痫发作控制耐火材料。正如所有通风病人,镇静剂作为抗焦虑药同时病人机械通气(1]。

创伤性脑损伤的主要损伤导致脑弥漫性轴索损伤、脑水肿、颅内血肿、ICP升高,减少脑灌注压(CPP)和脑缺血。治疗的努力专注于减少缺氧的二次侮辱,呼吸过度,全身低血压和颅内高血压。镇静剂在几个方面解决这些问题。他们允许优化通风,防止缺氧,实现normocapnea(和hypocapnea简短的ICP)升高;他们减少CMRO₂因此CBF和脑血容量cb v()都未和降低ICP。然而他们可能减少系统性血压,从而减少CPP,其他副作用。甚至一个单一的低血压是一个强大的预测结果后创伤性脑损伤(2,3]。

有有限的证据可用来指导具体的选择镇静剂代理在创伤性脑损伤。最近的一项系统回顾检查一系列在创伤性脑损伤的结果得出结论,没有令人信服的证据,任何镇静剂代理之一是优于另一个(4]。许多这些研究包括不太严重的创伤性脑损伤患者和跨越几十年,进一步限制的结论。同步多个镇静剂代理经常使用,评估个体蒙上了阴影。脑外伤基金会的指导方针也强调缺乏高质量的证据推荐一个镇静剂代理,除了巴比妥酸盐用于耐火ICP升高。尽管如此,每个代理在创伤性脑损伤的潜在作用,临床医生必须考虑的优点和缺点在决定如何使用每个上下文。

2。异丙酚

见表2。异丙酚是一种酚类衍生物具有高脂溶性和快速的行动。它有一个非常低的水溶性是制定大豆油乳剂,甘油,鸡蛋磷脂。相对快速等离子体间隙保证可靠的意识复苏即使长时间的管理,从而促进神经系统检查。然而,上下文敏感的一半时间并提高长期输液,尽管在一个小得多的程度上比其他镇静剂。

自1986年推出以来,异丙酚日益被使用作为一个感应代理和维护neurointensive病房的镇静剂。几项研究已经证明了有利大脑异丙酚的影响。ICP、CBF和CMRO₂,都被证明是减少与异丙酚(8,9]。然而,平均动脉血压下降(地图)可以减少CPP如果不是减轻充分液体复苏和升压。当比较异丙酚镇静与咪达唑仑在医学和外科ICU患者中,异丙酚与改进有关的镇静和更快的恢复质量意识中断镇静(10]。

有越来越多的文学意识的核心作用线粒体功能障碍和大脑细胞死亡的大脑区域与高氧化应激(11,12]。异丙酚可以通过限制作为神经保护代理的氧化应激。一个随机对照试验采用导管与咪达唑仑和丙泊酚镇静相比,脑微量透析可把时程延长使用几个脑生物标志物作为端点在创伤性脑损伤的急性期(13]。两组之间没有差异被发现在72小时内乳酸的丙酮酸比、大脑氧化应激的标记。这是一个相对较小的研究和使用异丙酚的浓度可能并不足以产生一种抗氧化作用然而这是一个有趣的和小说未来的研究领域。

除了地图的减少和增加血管加压的需求需要保留CPP,异丙酚可能与其他相关的脂质形成不利影响。异丙酚灌注综合征(取了)最初描述的案例研究的孩子与注入异丙酚镇静。后来据报道在成人中,长期输液ICU患者和在短期内使用时全身麻醉。临床上患者可能会出现各种各样的发现包括乳酸酸中毒,心脏功能障碍,和Brugada-like心电图变化(见图1),这可能预示着即将到来的恶性心律失常(14]。这可以发展为横纹肌溶解、肾功能衰竭和心血管崩溃。取了的病理生理学是不完全理解并涉及多个不同的路径。一个潜在的能源利用率和需求之间的不平衡在线粒体水平和对脂质代谢的影响是假定的机制。

重要的是,它被认为在创伤性脑损伤患者,取了更常见。在一个成人神经外科ICU患者的回顾性队列研究,显示的67例7取了,死的迹象。有取了发病率增加高剂量(15]。取了创伤性脑损伤中可能更常见,因为大剂量的异丙酚可用于控制ICP升高(16]。它一直辩称,取了可能会限制的有用性异丙酚镇静代理在创伤性脑损伤,尤其是在高剂量使用。

其他与异丙酚的使用相关的潜在并发症包括海拔在胰酶和胰腺炎17]。问题也被提出,异丙酚为微生物的生长提供了良好的媒介18),尽管这可能不太重要的新配方。异丙酚具有显著的热能,这应该考虑在执行营养评估。

初步报告显示,异丙酚可能会增加癫痫易感患者的活动(19]。这个活动在多大程度上代表无序肌肉张力或真正的癫痫活动也不清楚(20.]。相反,异丙酚增加发作阈值也得到了证实,已成功用于治疗癫痫持续状态。大部分的证据使用异丙酚在难治性癫痫持续状态是来源于案例系列展示停止发作活动注入异丙酚(21]。异丙酚已被证实能达到和维持镇压,虽然牺牲显著降低平均动脉压和心脏指数(22]。

因此,异丙酚镇静代理在创伤性脑损伤的指示。它有一个相对快速的优势开始和行动抵消促进神经系统评估。临床医生应该注意取了的风险,特别是在使用> > 4毫克/公斤/小时48小时(23]。作为感应剂可能会造成地图和下降因此CPP,这应该减轻通过明智地使用升压和流体丸。异丙酚可能暗示治疗难治性癫痫持续状态。使用代理来实现破灭抑制可能会恶化为代价的血液动力学。

3所示。苯二氮平类药物

见表3。苯二氮卓类通常用作镇静剂代理在创伤性脑损伤的患者。他们非选择性中枢神经系统抑制剂,增强GABA在GABA的作用_一个受体,导致氯离子电导的增加。他们有抗焦虑药,失忆症,抗惊厥的属性。异丙酚的到来之前,咪达唑仑是最常用的镇静在创伤性脑损伤在英国24),与美国(氯羟去甲安定经常被用于25]。咪达唑仑提供最优势的苯二氮卓类镇静在创伤性脑损伤,由于其较短的上下文敏感_1/2(2 - 2.5小时)和更快的发病和行动抵消,而氯羟去甲安定(_1/210 - 20 h)或安定(_1/220 - 40小时)(26]。它有一个快速发病因高脂溶性生理pH值由于咪唑环的关闭。其快速肝代谢占其快速行动抵消(27]然而一些代谢物是活跃的和积累长期输液。这可能导致持续镇静即使药物戒烟,特别是老年人或肝损伤。

而苯二氮卓类减少CBF CMRO₂、ICP和癫痫发作阈值增加,有证据表明,剂量显著减少地图和CPP在严重创伤性脑损伤28]。CMRO的深度₂减少可能与苯二氮卓类没有深刻的巴比妥酸盐或依托咪酯,和爆炸抑制无法实现29日]。

其他缺点包括重要呼吸道抑郁和抑制咳嗽反射,限制其使用non-intubated病人。经过长时间的与苯二氮卓类镇静,宽容的发展,停止,戒断症状包括震颤、癫痫、高血压和失眠可能发生,需要持续的时间表演苯二氮卓类规定(30.]。苯二氮卓类是ICU谵妄的危险因素31日),这是独立与贫穷相关的结果(32]。

有几项研究比较苯二氮平类药物的安全性和有效性与其他常用的代理。在一个随机对照试验,63年创伤患者,大多数患有严重创伤性脑损伤,随机接受咪达唑仑或2%异丙酚注入。两组患者接受吗啡镇痛。无显著差异在ICP或两组之间的起床时间是证明。同样没有显著差异在两组之间的血液动力学的变量。有趣的是,有一个更高的治疗失败的发生率在异丙酚组因为镇静不足或高甘油三酯血症(33]。其他小,动力不足的研究也没能证明这两个代理之间不同的结果(34]。

因此苯二氮卓类有一个角色在迫在眉睫的镇静的患者神经系统评估不是必需的。他们有明显的缺点包括代谢物的积累,与长期输液越来越宽容,谵妄的可能性增加。

4所示。毒品

见表4。阿片类毒品主要有镇痛的属性,和镇静作用甚至可能被视为一个副作用。然而,不同的阿片类药物用于创伤性脑损伤患者的镇静,通常结合催眠剂,以确保镇痛,减少催眠剂量的要求。Analgesia-based协议是可行的,与某些优势催眠(异丙酚、咪达唑仑)镇静疗法(35]。静脉注射阿片类药物使用包括吗啡、芬太尼、舒芬太尼和最近remifentanil。

鸦片作用于受体(脊椎上的镇痛),受体(通气抑郁、心动过缓、物理成瘾),κ受体(镇静,脊髓镇痛),ε受体(烦躁不安、幻觉、呼吸道刺激)和Δ受体(镇痛、行为效果,由癫痫引起的)。在每个不同的阿片类药物有变量影响受体(26]。阿片类药物可以产生低血压的机制包括减少同情的语气和组胺释放的刺激。这种低血压可能有害的创伤性脑损伤患者的维持脑灌注压力是至关重要的。

之前更新的代理吗啡的出现在创伤性脑损伤是最常用的一种麻醉剂。然而,长期使用阿片类药物如吗啡会导致重新分配和积累,与潜在的不可预测的延迟觉醒。的_1/2肾功能衰竭的吗啡增加比例的父母药物和活跃的代谢物,morphine-6-glucuronide,分泌肾(36]。此外,快速抗药反应可以导致增加剂量需求与后续戒断现象和可能的反弹增加ICP停止。

短表演阿片类药物包括芬太尼、alfentanil舒芬太尼,remifentanil。这些比吗啡更脂溶性,因此有一个更快的行动37]。新陈代谢活性代谢物在肾功能衰竭导致更少的积累。然而,与长期输液短阿片类药物可以积累和阻碍神经系统评估。例如,增加芬太尼持续时间注入饱和活性组织网站和阿片类药物从边缘隔间的回归意味着有一个长时间的上下文敏感的一半时间相对于叔。

阿片类药物对ICP的影响的研究已经不一致。然而,有证据表明,高剂量的阿片类药物的政府可能在创伤性脑损伤的潜在有害影响,一些研究显示ICP、CPP下降的增加。这些影响发生尽管控制帕科₂。有趣的是,在这些研究预防低血压,ICP是未见增加。建议低血压可能增加ICP,减少CPP通过大脑自身调节的反应(9]。目前还不清楚到什么程度阿片类药物可能诱发癫痫活动。虽然有很多的案例报告临床发作,它一直辩称,这些代表肌肉硬度与高剂量的阿片类药物本身(而不是癫痫活动38]。

有兴趣增加remifentanil作为替代阿片类止痛药在创伤性脑损伤。Remifentanil是强有力的,合成阿片类受体激动剂,它与其他合成阿片类药物的不同之处在于,它经历了快速通过组织和血浆酯酶水解。这种快速的新陈代谢和缺乏积累促进更快的清醒和神经系统评估患者的创伤性脑损伤(39]。一个随机对照试验neuro-intensive保健患者显示analgesia-based镇静remifentanil提供更快、更可预测的时间比hypnotic-based神经功能的评估技术(异丙酚、咪达唑仑)[40]。此外,remifentanil创伤性脑损伤患者的耐受性良好,明显更短的拔管时间与患者相比,患者接受remifentanil收到吗啡(11]。

阿片类药物有一个角色作为一个兼职其他镇静剂代理,例如结合异丙酚。他们可能会减少镇静剂其他代理的需求,并提供有效的镇痛和anxiolysis。阿片类药物的持续注入,尤其是吗啡,可能积累,阻碍神经系统评估。当阿片类药物管理丸,有增加了ICP的风险,尤其是在地图上是允许的。

5。巴比妥酸盐

见表5。巴比妥酸盐,特别是戊巴比妥thiopentone,曾发挥了核心作用在创伤性脑损伤患者的镇静41]。然而,随着新的代理用更少的缺点,thiopentone很大程度上局限于使用作为感应剂,用于治疗难治性ICP升高和癫痫持续状态。巴比妥酸盐刺激γ酸氨基丁酸(GABA)受体,抑制α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic酸(AMPA)受体在中枢神经系统产生镇静和全身麻醉存在剂量依赖的相关性。

高脂溶性允许快速转移跨越血脑屏障和异常快速的行动。麻醉的诱导插管足以在一个arm-brain循环时间开始推广使用thiopentone作为快速感应代理插管(RSI) (42]。低血压患者的影响直接心肌和中央血管舒缩性抑郁症应该预期和处理通过只使用低剂量和coadministering升压间羟胺或去甲肾上腺素等肢体重复性劳损症之前如果血压是次优的。

科克伦最近的一份研究报告得出的结论是,巴比妥酸盐不起诉作为使用预防性的维护镇静剂代理或防止海拔在ICP (43),主要因为低血压和其他副作用抵消对CPP ICP降低影响。

重要的积累会发生重复剂量或注入由于上下文相关的_1/2和消除动力学改变从1日到零阶在等离子体水平> 30 mg / L。治疗难治性ICP升高或难治性癫痫持续状态,临床端点爆炸抑制脑电图是有针对性的,这需要等离子体水平> 40 mg / L。不幸的是,高剂量的thiopentone要达到这个要求,排除神经系统评估了好几天。

因此thiopentone在创伤性脑损伤可能作为感应代理如果低血压是没有问题和预防措施。它有一个角色在治疗难治性ICP升高和难治性癫痫持续状态,但不是作为一个维护镇静剂在创伤性脑损伤。

6。依托咪酯

见表6。依托咪酯是一种羧酸盐咪唑衍生物主要用作静脉诱导代理设置的血液动力学的不稳定性。它会导致低血压和心血管抑郁症比其他镇静剂在这种背景下44),除氯胺酮。其他优点包括迅速出现麻醉(10)3 - 5分钟后剂量为0.3毫克/公斤,和一个短的消除_1/22.6 h (45]。有一个减少和颅内压增高(46),它甚至可以达到破裂抑制脑电图(47]。

然而,依托咪酯的安全性受到质疑。连续注入回顾性研究中已被证明导致死亡率显著增加(48]。依托咪酯引起肾上腺抑制抑制皮质类固醇合成的抑制酶11 -β羟化酶,将11-deoxycortisol皮质醇。这种效果已经证明与注入和单个丸。依托咪酯的单剂量减少皮质醇和醛固酮的合成,增加的风险相对肾上腺皮质功能不全(RAI)至少24小时49]。低血压与拉伊对CPP和神经的结果有一定的影响。依托咪酯可以降低癫痫发作阈值(50]。其他副作用包括注射疼痛、肌肉阵挛性运动,恶心和呕吐51]。

因此依托咪酯应避免连续镇静剂代理在创伤性脑损伤,但小心可考虑作为感应代理,虽然克他命提供了许多相同的优点没有肾上腺抑制的风险。

7所示。克他命

见表7。氯胺酮是一种n -甲基- d受体拮抗剂。它历来是避免在创伤性脑损伤患者的管理由于担心它可能会增加颅内压。此外,有理论关注关于其致癫痫的潜力。事实上,它常常被忽视在创伤性脑损伤的管理指南1]。相反,它认为,相比于最广泛使用的镇静药物氯胺酮不降低血压,因此可能维持脑灌注压力。特别是,它一直辩称,这种血液动力学的稳定使氯胺酮作为一个安全感应代理在创伤性脑损伤的患者(52]。

担心潜在的氯胺酮提高ICP源于小病例对照系列几十年前患者脑脊液异常流动动力学(53]。观察ICP的上升在自发呼吸患者中,接受诊断pneumoventriculography,氯胺酮是管理。然而,这种上升ICP患者只发生在那些不正常脑脊液通路。其余患者有一个地图整体上升,增加脑血流量,改善脑灌注压(54,55]。

最近的一些研究驳斥了最初的发现和无显著上升,ICP患者大脑受伤的镇静与氯胺酮(56]。Bourgoin等人创伤性脑损伤患者随机接受sufentanyl-midazolam或使用目标控制注入ketamine-midazolam镇静。的目标浓度舒芬太尼和氯胺酮15分钟翻了一倍,和血浆浓度测定。没有明显的变化与等离子体浓度增加ICP、CPP。在一个有趣的社论,脑血液动力学是更好的保存的可能性通过使用目标控制注入了(57]。同时一些常用剂量镇静剂可能会影响血液动力学和增加ICP,认为一个系统依靠单独的药代动力学模型是不够的在管理创伤性脑损伤的患者。

另一个研究使用氯胺酮在30镇静和通风ICP对一线治疗创伤性脑损伤的儿童长大(58]。变量检查包括ICP、血流动力学变量,CPP。氯胺酮是管理作为一个单一剂量的1 - 1.5毫克/公斤期间防止进一步的ICP增加痛苦的程序或作为一个额外的措施来降低ICP。有一个整体降低ICP和增加在CPP在这两种情况下。作者得出结论,氯胺酮是一种安全有效的镇静剂代理在创伤性脑损伤患者使用。

有冲突的数据是否氯胺酮诱发癫痫样的活动。NMBA受体的阻断和随后的钙进入神经元可能限制癫痫活动。此外,使用氯胺酮作为一种辅助治疗地位epliepticus是描述在文献[59]。门冬氨酸受体拮抗作用减少释放谷氨酸神经毒性,可能传授一个创伤性脑损伤患者的保护作用[60]。

因此氯胺酮表示尤其是作为感应剂在创伤性脑损伤患者和血液动力学的不稳定性。它可能有一个角色为难治性癫痫活动。

8。Dexmedetomidine

见表8。Dexmedetomidine是高选择性α2受体激动剂受体不同于行为的GABA受体利用异丙酚和苯二氮卓类。高选择性α2受体,可乐定的七到八倍,解释了其抗焦虑药和镇静效果。相对较短的消除_1/2两个小时能使静脉滴定效果。此外,dexmedetomidine似乎并未引起呼吸道抑郁,一项研究报告无显著差异之间的呼吸速率和氧饱和度dexmedetomidine接受者和那些接受安慰剂。这使它继续after-extubation [61年,62年]。低血压和心动过缓dexmedetomidine最常报道的副作用,特别是当使用负荷剂量。出于这个原因,一些评论员建议避免负荷剂量的创伤性脑损伤的患者。

几个试验检查使用dexmedetomidine ICU患者的镇静。

瑞克等人进行了前瞻性双盲个随机对照试验在医学和外科ICU患者的疗效和安全性比较与咪达唑仑dexmedetomidine镇静(63年]。患者dexmedetomidine手臂通风机上花了更少的时间和有经验的减少高血压和心动过速。42.2%的病人在dexmedetomidine手臂经历心动过缓相比,18.9%的患者接受了咪达唑仑镇静。

dexmedetomidine可能的潜在的优势减少谵妄的发生率或严重性。许多常用的镇静剂,包括阿片类药物和苯二氮卓类,可以增加谵妄的危险。在一个前瞻性,双盲个随机对照试验,心脏手术后患者随机接受dexmedetomidine或morphine-based镇静疗法(64年]。患者dexmedetomidine手臂显示,精神错乱的时间显著减少,尽管没有谵妄的发生率显著下降。谵妄的发生率的减少也被发现在一个先验修补试验的亚组分析。有一个减少持续时间的大脑功能障碍,尤其是在败血症的病人(58]。

已经有研究相对较少dexmedetomidine在创伤性脑损伤患者的作用。其用于神经外科患者的回顾性研究中描述的雅利安人et al。65年]。他们描述的意思是增加脑灌注压力和降低颅内压的39名患者进行了研究。相对比较小的样本大小和回顾性的研究限制其结论,作者认为进一步研究建立一个神经外科患者的最佳给药方案。Grof等人进行了一个小,前瞻性观察性研究中,接受dexmedetomidine在神经外科ICU的患者(66年]。大多数的这些患者创伤性脑损伤。Dexmedetomidine在试图利用病人摆脱对其他镇静剂治疗方案。相对高剂量的dexmedetomidine被要求达到预期的水平的镇静,多达2.5微克/公斤/小时的速度。作者假设在创伤性脑损伤的神经递质系统的显著变化可以解释需要更高的剂量dexmedetomidine患者人群。

需要进一步高质量相关的评估使用dexmedetomidine镇静剂代理一般ICU病人和创伤性脑损伤的患者。香料试点研究将研究的可行性进行大型的多中心试验,比较当前的镇静实践dexmedetomidine-based镇静疗法。大丽花试验目前正在招募病人和前瞻性,双盲个随机对照试验比较dexmedetomidine安慰剂治疗谵妄和风潮。

因此dexmedetomidine有许多潜在优势作为镇静剂代理在创伤性脑损伤。有证据表明,它可能会减少谵妄和缺乏呼吸抑制剂效果使其用于non-intubated病人。

9。结论

镇静作用是一个重要的组成部分,创伤性脑损伤患者的管理。然而,有限高质量证据在创伤性脑损伤的检查结果指导临床医生在他们选择的代理。因此各种各样的代理和使用剂量。最近的工作挑战传统观点在创伤性脑损伤最好的代理使用。例如,有越来越多的证据表明,氯胺酮在创伤性脑损伤可能是安全使用感应代理和巴比妥酸盐等传统代理优势。较短的表演也增加了兴趣,新代理remifentanil和dexmedetomidine等。这些提供潜在优势允许更快的恢复患者的意识和神经学评估。

需要进一步的前瞻性随机对照试验,研究生理和临床结果,评估这些药物在创伤性脑损伤。与此同时,在缺乏广泛的高质量证据来指导临床医生在他们所选择的代理,有需要一个实用的方法,根据临床情况和知识的每个代理的潜在优势和劣势。

10。建议

见表9。麻醉诱导的创伤性脑损伤,是完美的,没有单一的代理的方式治疗,和使用的剂量,可能比代理本身更重要。考虑准备,经验丰富的助理和细致的控制和监测血压是至关重要的。Thiopentone仍然是一个合理的选择,明智地使用的条件,它是在haemodynamically不稳定的病人。替代感应代理包括异丙酚(通常需要伴随血管加压的丸)或氯胺酮。没有角色依托咪酯作为感应的代理或继续镇静。

异丙酚作为代理持续镇静,通常与短效麻醉管理,提供了一个相对快速的优势抵消的镇静,促进神经系统评估。Remifentanil有许多优点超过其他毒品这个设置,只要停止被认为是痛觉过敏。的患者需要高剂量的异丙酚,低血压的患者,或长期镇静,咪达唑仑是一个合适的选择。Thiopentone并不表示作为一个维护镇静剂代理在创伤性脑损伤,和它的使用主要是限于耐火颅内高血压的治疗。Dexmedetomidine显示承诺作为镇静剂代理在创伤性脑损伤,特别是在non-intubated病人。

感谢教授理查德·李,他对本文有帮助的建议。

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