转移的截断值评价肺栓塞肺动脉栓塞:一个可行的选择吗?可能的风险和好处

文摘

目标。评估的可行性可能使用肺动脉栓塞价值高于今天的临床使用的算法评估病人怀疑有肺栓塞。方法。回顾性分析300串行患者来说,肺动脉栓塞的价值观被10月期间在急诊室的三级医疗中心。结果。我们的分析表明,它可能是安全的和成本有效的使用肺动脉栓塞900 ng / ml的价值而不是500 ng / ml接受今天的价值,灵敏度为94.4%。在年轻患者(40岁以下)的敏感性更高,达到100%。结论。提高筛查肺栓塞肺动脉栓塞的截止值似乎是一个可行的选择。可能有一个“裁剪”截止值根据个别患者特点,如按年龄组。更多的主题的研究是必要的。

1。介绍

肺栓塞是一种主要由急诊医师诊断遇到。

肺栓塞可能出现各种症状和体征(1- - - - - -3]经典呼吸困难和/或胸痛没有任何其他明显导致评估期间,但也心悸和莫名的心动过速,晕厥、发烧和别人这个是肺栓塞的原因也被称为“伟大的冒充者”(3]。

没有特定的临床体征或辅助实验室测试诊断肺栓塞,和确认或排除这种情况是基于临床怀疑和指导是否继续评估算法在给定病人直接与成像研究如果高预发性存在基于临床规模,或血液检查,肺动脉栓塞,然后进行成像研究只有在肺动脉栓塞是高于标准截止500 ng / mL患者low-moderate预发性(3,4]。

肺动脉栓塞是一种纤维蛋白降解产物由胞浆素,它是一种内生的溶栓过程(3,5]。

这是一个非特异性测试,受到许多因素的影响(疾病病人的年龄、背景,任何炎症状态,和怀孕)(3,5,6]。

通过使用当前接受肺动脉栓塞截止,许多病人暴露在不必要的成像研究,连同他们的负面影响,评估时间延长,医疗系统的额外成本和延长等待时间在急诊室。

2。的目标是

成像研究的结果进行统计分析和阳性病例的数量进行诊断,我们试图找到一个肺动脉栓塞的截断值高于使用的今天,而保护的灵敏度高,一方面,当前值和减少不必要的成像研究。

作为次要目标,我们检查了其他研究结果发现成像研究除了肺栓塞的集团——发现促进了病人的诊断和治疗,以及那些可以被认为是“偶然”发现,最有可能不是相关病人的诊所,但将需要进一步评估和跟踪,可能需要进一步的成像研究,甚至侵入性程序。

我们也寻找肺动脉栓塞的差异值在不同年龄组和性别。

3所示。方法和病人

我们进行了一项回顾性队列研究通过分析数据对于所有的病人来说,肺动脉栓塞的测试是在我们医院的急诊科01/01/2010和30/10/2010之间。

Rambam医疗中心是一个三级医疗中心为整个以色列北部。

每年大约有70000个招生的,。

只有肺动脉栓塞的患者适合测试包括:那些疑似临床presentation-otherwise不明原因的呼吸困难和/或胸痛、和low-intermediate根据修改后的井标准临床概率进行预测,验证和在工作井et al。4为预测临床病人肺栓塞的可能性进行预测。

肺动脉栓塞水平获得使用LIA-test D-Di (Stago Diagnostica, Asnieres-sur-Seine,法国),这个测试的验证确定其他地方(7]。

为每一个病人,数据提取的年龄,性别,症状,和他或她的迹象进行评估、肺动脉栓塞价值,发现在成像测试如果他们最终对病人进行,包括偶然发现和其他诊断病人的严重投诉,相关结果,病人在急诊室setting-hospitalization或放电。

统计分析是确定肺动脉栓塞的敏感性和特异性中所规定不同的值800 ng / mL - 1000 ng / mL为了确定最合适的值。

所有患者中进行了成像研究诊断或排除肺CT angio embolism-the默认选择。

肺癌病人无法接受CT扫描进行(由于对碘过敏,肾功能衰竭,或活跃的哮喘背景)。

该研究机构审查委员会批准的。

4所示。排除Critirea

(1)患者使用井高概率得分被吸引的研究,因为它们不是候选人肺动脉栓塞测试根据指导方针。(2)病人的评估是不完整的或任何必需的数据是不够的。

5。统计数据

数据分析与SPSS版本18(统计数据解决方案服务)。

T以及分析之间的差异进行了定量变量(年龄、Ddimer)比较分类变量(性别、CT结果和住院)。

Fisher精确检验和x平方分布测试被用于分类变量之间的区别。

接受者操作特征(ROC)曲线构造之间的关系来描述不同值的敏感性和假阳性率的Ddimer病人怀疑有肺栓塞的识别。

诊断参数(敏感性,特异性)被用于和肺栓塞诊断肺动脉栓塞的关系值。

被认为是重要的。

6。结果

共有300名患者与合适的肺动脉栓塞的价值观被包括在内。

188年女性(62.66%)和112年(37.34%)是男性。

没有显著差异之间的平均年龄女性()和男性(),。

男女之间没有差别在肺动脉栓塞值(、表1]。

当患者分为年龄:65岁及以上的,40 - 65岁,40岁以下,有一个病人的年龄和肺动脉栓塞值之间的线性关系(,),统计差异的患者组和其他组的每个、表2]。

有统计差异在肺动脉栓塞的价值观和三组的时代,最年长的患者之间(超过65岁),和其他团体。恭敬地。

18岁的患者最终发现肺栓塞。

在17个病人其他原因他们的症状被发现在成像研究,大多是肺充血或感染。

值之间存在统计上的显著差异肺动脉栓塞的病人发现肺栓塞患者正常成像研究和那些谁替代诊断成像研究发现,平均肺动脉栓塞价值更高的肺栓塞组(、表3]。

有一个统计组(非参数)区别:(1)替代诊断与肺栓塞;(2)没有发现与肺栓塞。所有的病人诊断为肺栓塞住院,以及23.5%的替代诊断成像研究上发现,患者和28%的那些没有相关成像研究结果。

意料之中的是也许,肺动脉栓塞的值最终从医院出院病人明显低于那些[住院、表4]。

患者最终肺动脉栓塞较高值比住院出院(2131 ng / mL和1260恭敬地,)。

为了确定最合适的肺动脉栓塞价值保护的最大灵敏度测试,在某种程度上提高特异性,我们进行研究对肺动脉栓塞价值800 ng / mL - 1000 ng / mL。

最合适的替代截断值发现,根据这些分析发现900 ng / mL,敏感性为94.4%,特异性为49.1%(表5]。

挑战在于如何选择一个正确的截止平衡敏感性和特异性的需要。因此,大约94%的所有PE-positive样品将正确识别,和51%的所有PE-negative样品会错误地认为是积极的(图1)。

40岁以下的年轻患者的敏感性()高100%,特异性为54.9%(表6]。

没有统计学上有意义的差异的敏感性截止性别之间的提议。

没有显著差异意味着井之间的分数组上方和下方900 ng / mL的价值。

与肺栓塞的诊断,也有显著性差异的替代诊断发现两组患者,赞成与肺动脉栓塞组高于900 ng / mL,与主要诊断肺炎和肺充血(几率组中的高2.05倍以上截止值,]。

也有偶然的发现与肺动脉栓塞组中值高于900 ng / mL(偶然发现的几率高3.64倍,肺动脉栓塞组值高于切断,]。

7所示。讨论

的一个主要的胸痛和呼吸困难鉴别诊断肺栓塞,依赖的诊断或排除的结合临床怀疑和算法基于临床preprobability事件。(1,3- - - - - -5,8- - - - - -11]。

近年来有一个急剧增加,肺栓塞的诊断,由于更高意识的医务人员诊断,影响病人的诊断算法评估,结合临床为每个患者危险分层,实验室研究的肺动脉栓塞和成像研究,和由于CT扫描仪的高可用性1,11- - - - - -13]。

副作用这个更高的怀疑和肺栓塞的诊断过程中,还有一个成像研究急剧上升,一些危险的后果:(我)辐射之间的关系在成像研究和后恶性肿瘤,高达3 1000名女性在20岁的时候接受胸部CT angio可能发展直接相关的肿瘤20年后(14- - - - - -17];(2)不必要的造影剂肾病病例和碘过敏反应[18];(3)经济价格为每一个不必要的成像研究[19- - - - - -21];(iv)在本已拥挤不堪的急诊室(更长的等待时间13,21];(v)偶然发现成像研究需要进一步检查,甚至包括侵入性诊断程序(22- - - - - -24];(vi)血栓形成的诊断是小和外围(subsegmental),还有许多争论这种血栓形成的临床意义,需要治疗和并发症的治疗主要主要出血[25,26]。主要原因之一的利率使用成像评价肺动脉栓塞肺动脉栓塞是由于普遍使用,在当前算法(6,13,27]。

肺动脉栓塞是一种纤维蛋白原降解产物为内生血纤维蛋白溶酶,是一个标志,无效,纤溶过程。

今天,高度敏感的工具为肺动脉栓塞,但测试很不具体的,这是测试的主要缺点27,28]。

已经有报道不同灵敏度的肺动脉栓塞在不同的年龄段和不同的风险因素,并似乎肺动脉栓塞的基线值比较高在老年人6,15,21,28]。

它也已经证明,使用肺动脉栓塞增加了测试,虽然不是增加诊断肺栓塞(27]。

在这个工作我们试图找到一个替代目前接受切断肺动脉栓塞的价值,为了尽可能保持敏感,同时提高其特异性,为了降低不必要的成像研究。

虽然提出了我们的工作价值的敏感性(900 ng / mL)低于今天使用的当前值(分别为94.4%和98 - 99%),它仍然保留了高灵敏度,当考虑到节省不必要的辐射暴露在许多患者,尤其是年轻人,这个小减少灵敏度相比,目前的截断值进一步死亡的意义。

更:当在40岁以下的年轻患者的分组人口年——我们看到截止由我们提出的敏感性更高- 100%(这之前考虑到前面提到的意义在年轻患者节省辐射)。

另一个可能的效益评估可能的肺栓塞的CT扫描是诊断和治疗其他疾病的能力除了肺栓塞,但在我们的工作这样的替代诊断肺动脉栓塞患者中发现了9切断值低于900 ng / mL,其中大部分都没有生命危险,可以在门诊接受治疗,或(即不需要任何特定的治疗。,孤立的肋骨骨折),或者可以诊断否则——(COPD的肺功能测试,肺充血修订的胸部x光片)——这一说法的证据是,只有23.5%的患者最终被hospitalized-compared 28%的患者没有相关研究结果发现成像。

在较早的作品,它也被认为在我们的研究中,年龄是血栓栓塞的危险因素。

最后,我们建议重新评估目前肺栓塞肺动脉栓塞值用于评价为了使这个过程更有利于医务人员,医疗系统,和病人。

“有个性”的地方有肺动脉栓塞的值不同的年龄组。

这也是最大的一系列真正的急诊病人,所有组的年龄和性别,研究最合适的截断值变化的可能性评估肺栓塞肺动脉栓塞的根据收集的所有经验通过20多年以来的第一个演示测试评估肺栓塞和井的应用标准。

该研究的局限性是它被回顾和规模相对较小。

有需要进一步studies-larger和前景评价肺动脉栓塞截断值高程,根据病人的年龄也许有个性的价值观。

引用

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