细菌性脑膜炎的诊断和管理在儿科人口:一个回顾

文摘

小儿细菌性脑膜炎是一种神经系统紧急,尽管医疗管理的进步,仍有重大的发病率和死亡率。近几十年来新疫苗导致了疾病的流行病学变化;然而,它仍然是一个条件,需要一个高度怀疑的心理指标,及时诊断,早期的管理在急诊室。新实验室技术和临床工具协助细菌性脑膜炎的诊断,但一些争议仍然存在于其管理。本文概述了该病的流行病学变化,目前的诊断技术以及争议和细菌性脑膜炎的管理进步在儿科人口。

1。介绍

细菌性脑膜炎是一个医疗紧急情况的特点是细菌感染脑膜的炎症反应。未经处理的,其死亡率接近100%,甚至与当前抗生素和先进的儿科重症监护,该病的死亡率大约是5 - 10% (1]。在世界范围内,神经系统后遗症的风险幸存者出院后接近20% (2]。早期诊断和适当的管理孩子的脑膜炎是至关重要的。细菌性脑膜炎的管理和流行病学的新生儿不同于婴儿和儿童;这里不会审查。

2。流行病学

细菌性脑膜炎的发生率大约是5 - 7每100 000人口(1]。在发达国家,脑膜炎奈瑟氏菌和链球菌引起的肺炎现在最常见的原因急性细菌性脑膜炎在健康儿童(3)(见表1)。在此之前,流感嗜血杆菌B型(Hib)占所有细菌性脑膜炎病例的48% (4];然而,引进Hib疫苗接种计划导致了Hib脑膜炎的发病率急剧下降。Hib现在只占7%的脑膜炎病例在美国和主要是在未接种疫苗的成人患者(4]。然而,Hib的负担在发展中国家没有足够的疫苗接种程序仍然是重要的;到2007年,全世界只有42%的儿童已经进入Hib疫苗项目(4]。

链球菌引起的肺炎现在是细菌性脑膜炎的常见原因在美国和欧洲4]。尽管在健康的孩子,看到孩子的头骨基部的或与脑脊液漏筛状骨折,asplenism或艾滋病毒感染风险特定发展中肺炎球菌脑膜炎(3]。此外,耳蜗植入患者有30倍的风险增加发展中肺炎球菌脑膜炎(5]。肺炎球菌结合疫苗的发展导致肺炎球菌脑膜炎的发病率下降的国家一个活跃的免疫程序;然而,关注存在的肺炎链球菌血清型的出现不受疫苗(4]。阻力的增加,耦合链球菌引起的肺炎传统的抗生素,是引起越来越多的关注1]。

有六个血清型奈瑟氏菌属menigitidis能够引起严重的脑膜炎:A、B、C、X, Y和w - 135 (6]。感染脑膜炎奈瑟氏菌可以是流行或流行3),虽然大多数情况下在美国是零星的4),脑膜炎奈瑟菌是唯一的细菌可引起脑膜炎流行病[6]。在美国和欧洲种B, C,和Y大多数脑膜炎球菌性脑膜炎病例(占4),血清组B是流行脑膜炎在发达国家整体的主要原因(6,7]。血清组一个脑膜炎奈瑟菌也是一个重要的问题,尤其是在撒哈拉沙漠以南的“脑膜炎地带”,它负责一定数量的大规模流行病[6]。而共轭脑膜炎球菌疫苗血清组a、C、Y和w - 135显示减少脑膜炎球菌病在某些人群(3),开发有效的疫苗血清组B很困难。最近的试验表明承诺使用一种新的多组分B血清组疫苗(7,8),但目前缺乏广泛使用,有效的疫苗接种脑膜炎奈瑟菌B,以及缺乏疫苗接种人群中流行的危险,如在撒哈拉以南非洲,意味着脑膜炎奈瑟菌细菌性脑膜炎的仍然是一个重要原因6]。

在发达国家不到20%的细菌性脑膜炎在儿科人口年龄在3个月,是由生物除了引起的肺炎链球菌或脑膜炎奈瑟菌。不常见的致病生物体包括B组链球菌,大肠杆菌,nontypeable流感嗜血杆菌其他革兰氏阴性杆菌,单核细胞增多性李斯特氏菌,A组链球菌(4]。除了穿透头部外伤或神经外科病人也患脑膜炎的风险从葡萄球菌物种,链球菌,需氧革兰氏阴性杆菌(3,9),这应该是在这样一个孩子提出可能的细菌性脑膜炎。

3所示。诊断

细菌性脑膜炎的早期诊断和治疗是非常重要的,和高指数的临床怀疑是至关重要的。涉及临床评估和诊断实验室调查的使用。

3.1。临床

儿童细菌性脑膜炎的临床症状和体征取决于孩子的年龄和疾病持续时间。非特异性的症状包括异常生命体征如心动过速和发烧,可怜的喂养,易怒、嗜睡、呕吐(4]。暴发性脓毒症的迹象,如休克、弥散性血管内凝血(DIC)、紫癜皮疹,昏迷可能存在和脑膜炎球菌性脑膜炎(更常见1]。这些迹象但是以后更容易患的疾病(中位时间13到22小时)(10而非特异性,经常被忽视的症状,如腿部疼痛,可能出现在8小时内超过70%的儿童脑膜炎球菌性脑膜炎和应提示进一步直接评价(10,11]。古典的迹象脑膜炎等项的刚性,膨胀的囟门,畏光,积极Kernig或Brudzinski的迹象(更常见的在12至18个月以上的孩子)也可能存在(3]。最近的一项系统回顾发现脑膜迹象的存在脑膜炎的诊断的可能性增加,反之他们没有减少的可能性12];然而,其他研究已经表明,没有古典脑膜炎的症状与体征之间都可以准确区分儿童脑膜炎(有或没有13),所以这些迹象进行解释时应特别谨慎。

癫痫发作可能出现在20 - 30%的细菌性脑膜炎患儿,更常见肺炎链球菌和Hib感染比脑膜炎奈瑟菌(3]。最近的一项研究表明,存在复杂的癫痫发作的风险增加一倍以上脑膜炎(12]。局部神经迹象可能也会发现,可能减少的意识水平。昏迷在表现与预后比孩子独自易怒或嗜睡(3]。

3.2。实验室调查

3.2.1之上。腰椎穿刺

在腰椎穿刺(LP)是必要的明确诊断为细菌性脑膜炎,应该执行脑膜炎的临床怀疑存在,禁忌症常常排除这种调查。这些禁忌症(见表2)包括了颅内压的迹象,比如一个改变的意识水平,papilloedema,长期的癫痫发作,或局部神经迹象,以及凝血障碍,心肺功能不稳定,免疫抑制的历史,某些中枢神经综合症(CNS)条件下,在现场或局部感染的插入腰椎穿刺针(1]。LP可能推迟到这些禁忌症不再存在;然而,政府和适当的抗生素治疗不应推迟如果LP不能立即执行。

CSF的初步分析应该包括显微镜与革兰氏染色剂,文化和测量的蛋白质和葡萄糖水平。CSF的细菌性脑膜炎是表中列出3。典型的脑脊液白细胞计数(wcc) > 1000个细胞/毫米³虽然它可能不是高架在感染的早期阶段3),大部分白细胞多形核中性粒细胞。脑脊液蛋白通常是高(100 - 200 mg / dL)和葡萄糖低(CSF血清比< 0.4)(3]。在未经处理的细菌性脑膜炎CSF革兰氏染色剂在80 - 90%的患者(可能是积极的3)和随脑脊液细菌的浓度和类型的细菌(9]。获得一个积极的革兰氏染色结果的总体概率增加100倍使用cytospin技术(14](高速离心机的使用集中细胞)。细菌性脑膜炎患者一直使用抗生素更可能有一个高葡萄糖和低蛋白质含量虽然CSF“和绝对中性粒细胞计数通常并不显著影响(15]。

细菌性脑膜炎临床预测规则,评分,评估了细菌性脑膜炎的风险患者CSF脑脊液细胞增多。评估病人的细菌性脑膜炎的风险很低,如果没有以下存在:积极的CSF革兰氏染色剂,CSF绝对中性粒细胞数≥1000细胞/毫米³、脑脊液蛋白≥80 mg / dL,绝对外周血中性粒细胞数≥10 000细胞/毫米³发作前的历史,或演讲的时候17]。比分但不适用于严重脓毒症的儿童特征,著名的神经外科疾病,免疫抑制,创伤性腰椎穿刺,或以前的抗生素疗法在过去48小时(18]。虽然一个大型多中心研究已经验证了这一点,显示,如果所有标准都缺席,细菌性脑膜炎的风险为0.1% (17),随着分数低于100%敏感性,其使用单独决定个别病人治疗目前不建议(9,18]。

在有机体的存在革兰氏染色剂,或文化从脑脊液细菌,是细菌性脑膜炎的诊断,其他一些调查也可能进行CSF帮助诊断。乳胶凝集可能执行检测脑脊液细菌抗原的存在。它的优点是能够迅速执行,结果在不到15分钟,在文化的结果是可用的(9,19]。虽然保持积极的抗生素的起始后10天(19100%),它既不敏感或特定(9,19]。一项研究表明只有7%的敏感性检测细菌抗原culture-negative细菌性脑膜炎(20.];因此,它的使用可能是有限的(4]。

聚合酶链反应(PCR)也可能是用来检测脑脊液中微生物的DNA。它也有相对快速的优点是能够探测到少量的细菌的CSF (21]。PCR结果可能是积极的,尽管预处理用抗生素(21),虽然不是100%具体,一些研究发现PCR敏感性100%,允许停止抗生素如果PCR是负的(9),尽管进一步改进PCR技术可能是必要的。

CSF乳酸可能升高患者细菌性与病毒性脑膜炎。两个最近的荟萃分析显示CSF乳酸升高是一个很好的区分细菌性脑膜炎的标志(22,23]。然而,因为它可能会受到很多因素的影响,包括预处理抗生素(减少水平),癫痫,或大脑缺氧(增加水平),常规使用的社区获得性脑膜炎目前不建议的评估,还需要进一步的前瞻性研究[9]。

3.2.2。其他实验室调查

最初的血液测试应该执行对全血细胞计数,凝固的研究,和电解质评估脓毒症的并发症,并引导流体管理。血清葡萄糖应经常测量可能是低的儿童脑膜炎,导致癫痫发作。它测量也需要准确地解释CSF葡萄糖。

血培养应该执行在所有疑似细菌性脑膜炎患者。他们可能会特别的值如果腰椎穿刺禁忌。积极的可能性随感染机体血培养结果;40%的脑膜炎球菌性脑膜炎患儿会有一个积极的血培养,而50 - 90%流感嗜血杆菌和75%的美国肺炎脑膜炎患者将有积极的文化结果(4]。

c反应蛋白和原降钙素已经评估区分病毒性和细菌性脑膜炎。几项研究已经显示原降钙素诊断精度比CRP在区分无菌和细菌性脑膜炎24,25]。原降钙素水平结合其他临床评分系统也被研究来评估细菌性脑膜炎的风险(18,26]。虽然可能增加得分系统的灵敏度,原降钙素的使用与临床评分排除细菌性脑膜炎的诊断目前不推荐。因此,虽然海拔CRP或原降钙素更提示细菌感染,也不能建立,也不排除细菌性脑膜炎的诊断(4,24]。

聚合酶链反应对细菌在血液和尿液可能执行,特别是如果CSF不是获得。

调查总结在表4。

3.3。成像

计算机断层扫描(CT)的负责人表示如果一个孩子有焦神经病学的迹象,增加颅内压(包括papilloedema)神经功能恶化(如增加obtundation或癫痫发作),免疫功能低或外科手术史,分流或脑积水1,9)(见表2)。在这些病人应该进行腰椎穿刺之前尝试虽然正常CT扫描并不完全排斥的风险提高了颅内压(1]。

4所示。管理

细菌性脑膜炎是一种神经系统紧急,关键是适当的经验性抗生素后尽快进行诊断。管理一个流程图疑似细菌性脑膜炎提供在图1。

4.1。具体的治疗

以下4.4.1。抗生素

经验性抗生素治疗的选择是由知识引导当地抵抗病原体的模式。抗生素应非肠道,最好是由静脉路线。在病人静脉访问不可能立即,抗生素管理不应该推迟,但鉴于intraosseous或肌内路线。大多数治疗指南建议使用第三代头孢菌素(如头孢曲松钠、头孢噻肟)与万古霉素作为初始抗生素治疗(9,27]。头孢噻肟和头孢曲松钠对Hib和优秀的活动脑膜炎奈瑟菌菌株。增加的阻力肺炎链球菌青霉素已经报道,尽管头孢噻肟和头孢曲松钠对许多抗肺炎球菌菌株保持活跃,治疗失败报道(3),因此增加经验万古霉素。单核细胞增多性李斯特氏菌是一个不太可能的病原体的免疫活性的孩子年龄超过3个月的年龄虽然添加青霉素封面这个有机体可能被认为是免疫功能不全的病人(27]。

一旦得到证实,孤立和敏感性生物抗生素可以合理化。抗生素的时间主要是基于专家意见,而不是以证据为基础的数据,虽然依赖于临床反应,常见的指南建议对Hib或7天疗程n meningitides和一个10-14-day课程肺炎链球菌(9]。最近的一项多中心试验发现的孩子流感嗜血杆菌,肺炎,或脑膜炎奈瑟菌脑膜炎可能抗生素在5天安全地停止,而不是10天如果他们临床稳定的(28];然而并没有采用这种在大多数中心目前的标准治疗。

4.1.2。类固醇

经验使用佐剂地塞米松(0.15毫克/公斤/剂量,每天4次)前或后最多12小时第一剂量的抗生素和目前推荐(持续2到4天9,27,29日,30.]。这是基于证据的研究在1980年代末和1990年代,建议改善神经系统的结果,特别是在听力障碍的儿童流感嗜血杆菌脑膜炎(9]。最近的研究表明,与成人细菌性脑膜炎,类固醇不改善儿童死亡率(31日),因此,Hib脑膜炎的发病率的下降,使用类固醇的细菌性脑膜炎患儿越来越被质疑。

最近Cochrane细菌性脑膜炎的类固醇的使用显示显著减少听力损失(从20.1%到13.6%)和严重的听力损失(从11.2%到7.3%)在儿童脑膜炎,但没有好处对死亡率(32]。尽管总体这场听证会的好处是孩子受到Hib脑膜炎,亚组分析孩子在高收入国家也显示保护在非类固醇对听力损失的影响流感嗜血杆菌脑膜炎(32]。这不是在低收入国家,事实上,整体没有明显好处的糖皮质激素被发现儿童在低收入国家(32]。其他最近的荟萃分析没有发现利益在任何子群的佐剂地塞米松(33]。总体而言,尽管理论上的有害影响糖皮质激素,没有荟萃分析显示伤害与他们的政府,因此还是建议管理类固醇之前,或与第一剂量的抗生素,尤其是在孩子疑似Hib脑膜炎。辅助地塞米松不应给孩子已经接受了抗生素,因为这是不太可能改善的结果(9]。随着地塞米松渗透进入脑脊液比其他糖皮质激素一样,它被认为是首选的皮质类固醇。

4.1.3。有争议的治疗:甘油

使用口腔辅助甘油可能有利于细菌性脑膜炎患儿通过其行动增加等离子体同渗重摩,没有诱导利尿,导致减少脑水肿和改善脑血液循环和脑氧合34]。在拉丁美洲的大型随机试验显示显著减少儿童神经系统后遗症辅助甘油,或甘油结合地塞米松与安慰剂比较(35]。没有减少死亡率或听力障碍被认为(35,36]。甘油是相对安全的,便宜的药物治疗,可以口服药物,这可能是特别有益的资源有限的设置。然而一些批评了这个大型试验的设计。这一点,除了最近的一次审判中没有显示任何甘油的好处成人脑膜炎患者(37),意味着进一步设计良好的前瞻性研究应该进行甘油之前推荐的常规疗法。

4.2。支持性护理

任何儿童细菌性脑膜炎的诊断需要支持性疗法,其中可能包括心肺支持在儿科重症监护室和直接管理的并发症,如癫痫、脑水肿,SIADH, DIC或冲击。早期,protocolized、积极的保健顾问监督儿科团队改善生存和结果(38]。早期的插管和通风应考虑对任何孩子呼吸道妥协的证据,气道的威胁,不断的冲击,可伸缩的癫痫,或颅内压升高30.]。最近Cochrane荟萃分析发现一些证据支持使用维护,而非限制性液体在48小时内(39]。这个荟萃分析发现早期的速度的改善痉挛状态和癫痫发作后整体儿童神经系统后遗症接收维护体液(39]。然而基于这些发现是研究晚表示和高死亡率很常见。地区早期的演示是更常见的目前研究明确指导流体管理不足(39]。

4.3。化学预防

脑膜炎球菌性脑膜炎的密切接触的儿童应该接受化学预防(头孢曲松钠、利福平或环丙沙星)和联系人的Hib应该得到头孢曲松或利福平3,27]。未接种疫苗小于5岁的儿童也应接种流感嗜血杆菌尽快(27]。病人应该被保存在呼吸道隔离至少开始抗生素治疗后的第一个24小时(1]。

5。结论

小儿细菌性脑膜炎是一个医疗紧急情况,需要一个高指数的临床怀疑,及时诊断,早期积极protocolized管理。新疫苗接种程序导致了疾病的流行病学变化;然而,它仍然是全世界流行。临床和研究技术的进步帮助细菌性脑膜炎的诊断,和技术的组合是有用的,以证实或排除诊断。虽然抗生素,类固醇,和支持性疗法仍然是主要的治疗方法,进一步研究应该进行辅助治疗的作用。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

承认

作者要感谢弗朗西斯Lockie博士对他的深刻的评论。

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