进步的硬膜外血肿患者的头部外伤:发病率,结果和风险因素

文摘

进步的硬膜外血肿(PEDH)头部受伤后经常观察到的串行计算机断层扫描(CT)扫描。成像模式和治疗的最新进展可能影响其发病率和结果。在这项研究中,观察PEDH 412年9.2%的头部创伤患者在他们两个CT扫描是在24小时内获得的损伤,在大多数情况下,开发后3天内受伤。多元逻辑回归,病人性别、年龄、格拉斯哥昏迷评分(GCS)录取分数,颅骨骨折PEDH不相关,而低血压(比值比(或)0.38,95%可信区间(CI) 0.17 - -0.84),时间间隔的CT扫描(或0.42,95%可信区间0.19 - -0.83),凝血障碍(或0.36,95%可信区间0.15 - -0.85),或得到颅骨切除术(DC)(-0.97或0.46,95% CI 0.21)是独立与PEDH的风险增加有关。患者3个月postinjury结果相似PEDH和病人没有PEDH (,)。总之,硬膜外血肿有更大的进步倾向损伤后的早期,通常以戏剧性的和快速的方式。承认这一重要治疗继发性脑损伤的原因和相关的风险因素可能有助于识别风险和调整管理的组织创伤性脑损伤的患者。

1。介绍

创伤性脑损伤(TBI)是一种常见的导致死亡和残疾的,以及最重要的健康和社会问题在大多数国家包括中国。公认的二次侮辱的创伤性脑损伤是硬膜外血肿(电火花强化),这是经典被认为是一种急性并发症的创伤性脑损伤的最大发展创伤发生后立即(1]。然而,也有许多报告病例延迟/进步的硬膜外血肿或非常罕见的慢性硬膜外血肿(2- - - - - -4]。

作为一种特殊的病理维度,进步的硬膜外血肿(PEDH)被认为是在病人的重复电脑断层摄影术(CT)扫描显示新硬膜外血肿或增加的大小与初始CT发现。实际上,随着神经成像技术的发展和可访问性,政策要求重复采用CT扫描患者的头部受伤比以前更多,因此它已经成为明显进步的硬膜外血肿确实是常见的。虽然临床表现和放射性PEDH已经知道的结果,它的意义是不确定的,临床变量的影响发展PEDH先前没有被详细描述。本研究的目的是确定发病率和患者PEDH头部创伤的时机,而且PEDH识别风险因素及其对结果的影响。

2。临床资料与方法

2.1。患者人群

667年回顾性研究创伤性脑损伤患者承认我们的机构在2007年和2009年之间。病人交付在4 h的缩写伤害最高得分(AIS)是3或更少(除了头部受伤)被认为是孤立的创伤性脑损伤的病例,包括在内。患者被认为是开放或穿透损伤被排除在研究之外。预防灾害的干扰因素,有凝血障碍的患者,如血管血栓形成或血小板减少症,长期抗凝治疗也被排除在外。那些死在急诊室进行CT扫描之前,那些恶化,死在第二次进行CT扫描,和那些不治之症也排除不完整的临床资料。因此,在这项研究中412例患者进行了分析。人口数据(性别和年龄),创伤的时间和机制,格拉斯哥昏迷评分(GCS)承认,和时间印在第一次CT扫描电影记录当病人到达急诊室。

2.2。病人管理

所有患者评估一个初始CT扫描和串行神经检查随访。每个病人获得了至少2次CT扫描在第一个24小时postinjury。弥漫性脑损伤患者,随访CT扫描被安排在第三天,5天,7天之后的创伤。所有成像研究技术上充分和由放射科的工作人员。后血肿的体积计算公式,在那里和代表最大的垂直直径通过CT扫描、高密度区域,和代表病变的厚度(5]。手术适应症是中线移位大于5毫米,大的血肿量大于或等于30/10毫升(幕上的/ infratentorial),或神经退化。得到颅骨切除术(DC)进行大骨瓣(> 10厘米)直径和durotomy集中在皮瓣,和扩大duraplasty autofascia或人工材料。大脑组织不定期删除除了例严重的挫伤。一些gc 8或低于患者颅内压(ICP)监控通过纤维intraparenchymal导管或脑室切开术。日平均小时期间ICP读数高于20毫米汞柱。临床恶化或增加ICP表示,另一个应该获得的CT扫描。对患者进行评估和治疗根据目前公认的国际准则(6]。

血液样本经常获得在急诊室凝固参数进行了分析,包括血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分血栓形成质时间(APTT)、纤维蛋白原水平(光纤光栅)和肺动脉栓塞的浓度。国际标准化比率(INR)用作PT占代孕机构变化的测量标记。结果是评估使用格拉斯哥结果评分(GOS)创伤后3个月7]。不利的神经结果被定义为一个死刑,植物人状态,或严重残疾(GOS = 1, 2, 3)。

2.3。定义PEDH和预测

我们定义PEDH作为外观的新血肿(s)或显著增加血肿(s)的大小,也就是说,至少增加25%或更多的一个或多个一维病变出现在第一个postinjury CT扫描。在模棱两可的情况下,该报告由neuroradiologist被用来确定出血性级数的存在与否。病人的口述报告指出没有进展列为有nonprogressive出血[8]。诊断为PEDH修正如果后续研究发现工件或不一致的可视化表示。

几个临床变量选择,可能导致PEDH(表2)。病人的年龄和性别,在承认,GCS评分和时间间隔从受伤到第一次CT扫描进行了评估。颅骨骨折,通过放射和神经症状或体征,也进行了分析。标准TBI-associated早期的凝血障碍包括血小板减少症的存在(PLT < 100000 /毫升)和/或高架INR > 1.2和/或延长APTT > 36秒录取(9,10]。早期低血压是定义为一个收缩期血压(BP)低于90毫米汞柱和/或舒张压不到40毫米汞柱,记录在送往医院之前的设置或之前第二次CT扫描。需要直流也评为先进无痛分娩出血的可能预测。

2.4。统计分析

数据分析使用Excel(雷德蒙的微软公司(Microsoft Corp .)、佤邦)和SAS软件(版本8.1,SAS研究所卡里,NC)。描述技术,如频率表和须情节,被用来评估协会。为每一个变量是评估使用单变量分析测试,或者在适当的地方,确切概率法。多元逻辑回归分析来确定PEDH的独立预测因子。预测被定义为显著(后所有的预测都添加到模型中。结果变量被一分为二为PEDH正面或负面。

3所示。结果

412年入院患者头部创伤是分析的重点。病人的年龄范围从12到86岁,平均年龄35.4岁;系列的251名(61%)患者是男性和161名女性(39%)。创伤的机制包括273名(67.1%)机动车辆碰撞、82年(19.9%)下降,23(5.6%)沉重的打击(患者受到重物如砖、棒、或下降对象),34(8.3%)情况下的攻击。意思是GCS录取为8.2岁(范围,3日- 15日)。此外,412名患者接受了2765重复CT扫描。同时从受伤到第一次CT扫描是2.7小时,第一次和第二次CT扫描之间的时间是8.7小时。共有154例病人接受了得到颅骨切除术由于颅内脑挫伤、血肿和严重膨胀有关。监测ICP患者于103年进行的gc 8或以下。

412名患者中评估,三十八(9.2%)开发PEDH在住院治疗。在承认,这些病人没有在23例硬膜外血肿,硬膜外血肿15例。这些患者年龄从23岁到72岁,平均33.5岁。PEDH发展的时间从2小时到7天不等,平均23小时。进步的硬膜外血肿出现受伤后6小时内11(29.0%)情况下,7个小时24小时14个(36.8%)的情况下,一天10(26.3%)例3天3天到7天3(7.9%)例。平均PEDH患者倾向于接受ICP监测的时间也要超过患者没有PEDH (天与天,)。此外,患者PEDH每天有更多小时当ICP高于20毫米汞柱PEDH(的患者,比与,)。38 PEDH患者,手术疏散的进步血肿进行30 (79%)。在3个月后损伤,神经不利的结果被认为在36.8%的患者PEDH和39%的人没有PEDH,分别(表1,,)。数据1和2显示顺序CT扫描获得的两个案例来说明PEDH的定义在这个调查。

单变量分析揭示了一个重要的渐进硬膜外血肿的发生之间的相关性和时间从受伤到1 CT,血压低,颅骨骨折,直流。性别、年龄、和入学GCS评分不影响PEDH(表的发展2)。总结了多元逻辑回归结果表3。得到颅骨切除术(或0.46,95%可信区间0.21 - -0.97),时间从伤病1 CT(或0.42,95%可信区间0.19 - -0.83),凝血障碍的存在(或0.36,95%可信区间0.15 - -0.85),和早期低血压(-0.84或0.38,95% CI 0.17)都PEDH的独立预测指标。没有独立PEDH之间的联系和患者年龄、性别、GCS评分在住院和颅骨骨折。调整优势比上面的所有变量(图3)。

4所示。讨论

常规随访CT成像的政策头部受伤患者通常采用在许多创伤中心。我们认识到早期重复CT扫描检测进步出血,可能是至关重要的,并触发及时医疗或手术干预,避免发展中严重的创伤性脑损伤患者的二次侮辱。此外,CT扫描显示,延迟/进步头部外伤后血肿比先前更普遍怀疑。几项研究已经报道,早期进行性出血发生在大约30 - 42.3%的头部受伤的病人,它经常发生在intraparenchymal挫伤或血肿11- - - - - -13]。

进步的硬膜外血肿也经常观察到串行头部外伤患者的CT扫描。目前的基础上定义一个放射标准:硬膜外血肿,不存在,或只有小尺寸在创伤后首次CT扫描,但是出现,或者显著扩大血肿大小顺序重复CT扫描在病人进化。然而,增加血肿量和出血性的进展的时机是模棱两可的。在我们的研究中,PEDH被定义为新血肿的出现,或增加25%或更多明确的血肿的大小在住院治疗。报告推迟了硬膜外血肿的发生率从5.6%变化到13.3%8,14,15]。同样,我们观察到进步9.22%的脑外伤患者硬膜外血肿。

在目前的研究中,PEDH主要发达国家早期的临床过程中,和25后1天内发达PEDH损伤病人。晚于伤后3天,PEDH是罕见的。但是,在某些设置硬膜外血肿偶尔会发展的更慢。在我们的研究中,一个39岁的男病人硬膜外血肿的大小显著增加创伤后7天,最终需要手术。Borovich等人报道患者头部受伤和诊断之间的间隔11天的延迟电火花强化(16]。

我们发现,患者的平均年龄PEDH年轻的病人比没有PEDH在本系列中,尽管没有显著的年龄差异之间的联系和PEDH统计分析。被假定dural-based船只可能更容易撕裂或撕脱造成变形的头骨在年轻的病人,因为硬脑膜越来越附着与高龄头骨,减少硬膜外血肿的风险。尽管结果显示没有关系GCS评分和PEDH,这种规模是有用的评估创伤性脑损伤患者的状态,改善的结果。小野等人回顾性分析272例重型颅脑损伤患者,建议GCS评分是唯一重要的预后因子结果电火花强化组(17]。

第一次CT扫描的时机显然是一个重要因素来预测进步的硬膜外血肿的发生。不怀疑,越早受伤后第一个执行扫描,随后的出血性的可能性更大进展后CT扫描。类似的发现是由Oertel et al。在他们的研究的107名患者的初始CT扫描进行前两小时内受伤后,有进步的出血性损伤48.6%,而22.9%的病人损伤CT扫描在2 - 10小时内受伤后(8]。可能是头部外伤患者进行首次头颅CT扫描,有可能是头部外伤患者进行首次头颅CT扫描,如果时间间隔从创伤到最初的CT扫描是短,硬膜外血肿形成并不能实现流程的大小。在这个初始阶段,颅内损伤可能是快速发展的。另外,重复后CT可以显示增加血肿大小与初始CT发现。

本研究的另一个重大发现是,得到颅骨切除术似乎PEDH的独立预测因素。术后颅内血肿被观察到在以前报告的发病率从7.8%到61%不等(18]。在目前的研究中,我们发现,近16%的病人直流显示明显的硬膜外出血进展。得到颅骨切除术已被证明是一个有用的手段降低颅内压,和通常作为最后的手段进行恶性水肿患者,因为颅内血肿。虽然技术上简单,过程不是没有明显的并发症。然而,大脑血管压力的突然降低直流有时导致进行性出血后(19]。Mohindra等人报告两例侧硬膜外血肿后早期急性硬膜下血肿的直流(20.]。苏等人也报道12外伤性急性硬脑膜下血肿患者开发延迟侧血肿电火花强化后,只有三少的重型颅脑损伤患者康复(21]。因此,我们建议常规术后CT扫描后应立即进行颅手术头部创伤,尤其是在那些有颅骨骨折侧到原始血肿。这将有助于及时发现和治疗的并发症。

颅骨骨折这一事实并不是预测PEDH有点奇怪。颅骨骨折之间的关系和硬膜外血肿的发生率增加或延迟硬膜外血肿已经建立在先前的研究22,23]。Piepmeier和瓦格纳报道,整个头骨骨折患者的颅内出血的发病率是48%,而在那些延迟血肿是至少75% (22]。此外,一些作者认为颅骨骨折的存在已被确定为一个共同特征的报告病例推迟硬膜外血肿,应考虑这种并发症的发展[的诱发因素21,24]。然而,我们在本系列中发现,颅骨骨折本身不是一个预测因子的PEDH多元分析。考虑它的回顾,非随机性质,我们研究的结果不能完全检查PEDH颅骨骨折的影响。迫切需要进一步的研究。

三个参数(PLT、PT和APTT)用于定义凝血障碍在这项研究中大多数的医院都有,但是他们的可靠性预测φ是有争议的。我们的数据表明,hemocoagulative障碍后受伤痛苦PEDH是一个独立的危险因素。斯坦等人,Engstrom等人的研究还表明,增加PT和APTT和血小板减少预测φ(25,26]。然而,其他研究表明,进步的头部受伤后出血与弥漫性血管内凝血纤维蛋白降解产物浓度的增加所定义的或肺动脉栓塞和低纤维蛋白原浓度(27,28]。这些参数可以作为凝血病的早期标志。我们之前的研究表明,肺动脉栓塞的5.00 mg / L被认为是预测φ的可能性的分界点,敏感性为72.8%,特异性为78.8% (28]。

并发系统创伤性损伤导致低血压的状态一直是经典认定为一种机制负责硬膜外血肿的延迟出现,“填塞效应”(2]。然而,我们的分析显示,这种直接相关的PEDH低血压。我们推测,复苏的努力和儿茶酚胺政府在急诊室可能导致重大变化后的BP最初的低血压,这可能会增加出血的风险。同样,Borovich等人报道的一个案例是低血压患者紧急疏散时硬膜外血肿。血压恢复后不久,一个侧延迟创伤性硬膜外血肿是证明在24小时内16]。塞万提斯最初报告的病人低血压患者创伤后PEDH后被诊断出病人经历了开腹探查术,因为腹腔积血(29日]。因此,低血压的影响φ的发展仍有问题,应该进一步明确。

此外,患者平均PEDH有更多小时的ICP升高在急性损伤期间比那些没有PEDH,尽管强化治疗ICP。相比之下,结果后续3个月afterinjury似乎并未受到PEDH的存在。尽管如此,我们仍然强烈建议早期随访CT扫描和密切监测是保证在中等和严重头部受伤患者首次CT扫描显示颅内出血性损伤的证据。

我们的研究也有一些局限性。最重要的是选择患者倾向内在的回顾性研究。具体来说,决策获得重复CT扫描在这项研究是由个人的神经外科医生参与护理病人。几乎所有这类扫描获得,而不是通过前瞻性计划定期执行后续的扫描。PEDH诊断根据CT扫描与第一个重复。许多轻度受伤的患者被排除在外的缺乏进一步的临床资料包括重复CT扫描,所以我们无法确定其真实发生率。此外,更详细的结果的措施不能有效地收集在我们的研究中,因为回顾与后续设计和困难在我们的患者人群。最后,并不是所有的患者都接受了ICP监测;因此ICP数据是不完整的和排除在多变量模型。

5。结论

我们执行串行CT扫描在412医院患者头部创伤。进步中遇到硬膜外血肿是38(9.2%),可开发的头部创伤后的前三天内。早期识别和成功管理的复杂性需要高指数的临床怀疑。目前的研究表明,血压低,凝血障碍的存在,得到颅骨切除术,和更短的时间间隔损伤和第一CT扫描是PEDH发展的危险因素。PEDH患者有更大程度的ICP海拔和近80%的患者需要颅骨切除术血肿清除。基于这些结果,我们建议常规随访CT扫描完成立即对所有病人恶化,或在12到24小时内入院后如果有低血压或凝血功能障碍所引起。

确认

作者感谢6月叮,方元的援助我们的统计分析数据。这项研究是由上海市科学技术委员会(批准号10 jc1412500)。

引用

1. l·e·福特和r . l . McLaurin“硬膜外血肿的机制”,神经外科杂志》,20卷,第769 - 760页,1963年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. p .危险,j·皮克,c . Botella m·奥罗斯科j .纳瓦罗和j .顶架“延迟轻微头部外伤后硬膜外血肿:三个案例报告,“外科神经学,48卷,不。3、226 - 231年,1997页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. r . j . Inamasu y Nakamura齐藤,t . Horiguchi r·金和k . Ichikizaki”延迟,但敏锐地进步的硬膜外血肿轻微头部受伤后,“美国急诊医学杂志》上,19卷,不。4、324 - 325年,2001页。视图:谷歌学术搜索
4. t y, y Wang歌et al .,“慢性硬膜外血肿:10例和审查的报告文学,”临床神经科学杂志》第六卷,没有。5,412 - 415年,1999页。视图:谷歌学术搜索
5. r . Kothari, t .王硕,j·p·布罗德里克et al .,“测量脑内出血的abc卷”中风,27卷,不。8,1304 - 1305年,1996页。视图:谷歌学术搜索
6. 脑外伤基金会,美国神经外科医生协会,国会的神经外科医生,和关节创伤急救护理,部分“方针管理严重创伤性脑损伤,”杂志上的创伤补充1卷。24日,S1-S95, 2007页。视图:谷歌学术搜索
7. b . Jennett和m .债券”,严重的脑损伤后的评估结果。一个实际规模。”《柳叶刀》卷,我没有。7905年,第484 - 480页,1975年。视图:谷歌学术搜索
8. m . Oertel d·f·凯利·麦克阿瑟et al .,“进步头部外伤后出血:预测和后果的进化受伤,”神经外科杂志》,卷96,不。1,第116 - 109页,2002。视图:谷歌学术搜索
9. k . Lozance i Dejanov, m . Mircevski”角色头部外伤患者的凝血障碍”,临床神经科学杂志,5卷,不。4、394 - 398年,1998页。视图:谷歌学术搜索
10. j . r .郭、t·j·周和c·c·亚蔡“凝血障碍作为一个参数来预测结果在61例头部受伤patients-analysis,”临床神经科学杂志,11卷,不。7,710 - 714年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. s . c . Stein c . Spettell g .年轻,s e·罗斯·h·h·考夫曼和l·f·马歇尔“延迟和进步closed-head创伤脑损伤:辐射示范,“神经外科,32卷,不。1,25-31,1993页。视图:谷歌学术搜索
12. e . f . Chang, m·米克尔和m . c .荷兰“急性创伤intraparenchymal出血:具有抑制受损,延伸发展早期的风险因素”神经外科,卷。58岁的没有。4、647 - 656年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. w s, p .郑许j . f . et al .,“早期CT进步的迹象,出血性损伤急性创伤性脑损伤后,“神经放射学,53卷,不。5,305 - 309年,2011页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. e·德系s Constantini s彭慕兰ai Rivkind, z h . Rappaport,“延迟硬膜外血肿没有神经功能缺陷,”杂志的创伤,30卷,不。5,613 - 615年,1990页。视图:谷歌学术搜索
15. d . Radulovic诉Janosevic、b Djurovic和e . Slavik“创伤性硬膜外血肿迟缓,”Zentralblatt毛皮Neurochirurgie,卷67,不。2、76 - 80年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. b . Borovich j·布劳恩,j . n . Guilburd”姗姗来迟的外伤性硬膜外血肿,神经外科杂志》,卷63,不。1 - 34,1985页。视图:谷歌学术搜索
17. 小野j . i, a . Yamaura m .日本久保田公司y Okimura,和k . Isobe”在重型颅脑损伤的结果预测:临床预后因素分析”临床神经科学杂志,8卷,不。2、120 - 123年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. c·f·s . p . Gopinath c . s . Robertson的供给量,r·k·纳拉r·g·格罗斯曼和b的机会,“延迟外伤性颅内血肿的早期检测使用近红外光谱,”神经外科杂志》,卷83,不。3、438 - 444年,1995页。视图:谷歌学术搜索
19. s . Honeybul”得到并发症颅骨切除术对于头部受伤,”临床神经科学杂志,17卷,不。4、430 - 435年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. s Mohindra k·k·穆克吉,r·古普塔r . Chhabra, s . k .古普塔和v . k .斯拉”得到手术治疗急性硬膜下血肿导致侧硬膜外血肿:两种情况和审查的报告文学,”英国神经外科杂志》,19卷,不。6,490 - 494年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. t·m·苏·t·h·李,w·f·陈,t·c·李和c h . Cheng”侧急性硬膜外血肿得到手术后急性硬脑膜下血肿的临床特征和结果,“杂志上的创伤,卷65,不。6,1298 - 1302年,2008页。视图:谷歌学术搜索
22. j . m . Piepmeier和f·c·瓦格纳Jr .)“延迟创伤后extracerebral血肿,”杂志的创伤,22卷,不。6,455 - 460年,1982页。视图:谷歌学术搜索
23. m . Domenicucci p .年青男子,j . Strzelecki和r . Delfini延迟创伤后硬膜外血肿。审查。”神经外科检查,18卷,不。2、109 - 122年,1995页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. a . Di Rocco s . j . Ellis和c·兰德斯,“延迟硬膜外血肿,神经放射学,33卷,不。3、253 - 254年,1991页。视图:谷歌学术搜索
25. s . c . Stein g . s .年轻,r . c . Talucci b h . Greenbaum和s·e·罗斯,“头部外伤后延迟脑损伤:凝血障碍的意义,“神经外科,30卷,不。2、160 - 165年,1992页。视图:谷歌学术搜索
26. m . Engstrom b . Romner w . Schalen, p . Reinstrup“头部外伤后血小板减少预测进行性出血。”杂志上的创伤,22卷,不。2、291 - 296年,2005页。视图:谷歌学术搜索
27. h·h·考夫曼和j·d·奥尔森,j·l·Moake“延迟和复发性颅内血肿与播散性血管内凝血和纤维蛋白溶解在头部受伤,”神经外科,7卷,不。5,445 - 449年,1980页。视图:谷歌学术搜索
28. b . s . h . l .田h . Chen吴et al .,“肺动脉栓塞的预测进步在创伤性脑损伤患者:出血性损伤194例,分析”神经外科检查,33卷,不。3、359 - 365年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
29. 洛杉矶塞万提斯,”并发延迟时间和后颅窝硬膜外血肿。病例报告。”神经外科杂志》卷,59号2、351 - 353年,1983页。视图:谷歌学术搜索

版权

版权©2012陈郝et al。这是一个开放的分布式下文章知识共享归属许可,它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。