全身麻醉在小儿皮肤手术中的风险与肿胀麻醉上的投影

摘要

背景。全麻在门诊侵入性手术的使用已经增加，特别是在皮肤科。由于不合作，儿童经常需要全身麻醉，因为外科皮肤手术大多是痛苦的。目的。本研究的目的是评估在接受皮肤手术的儿科人群中使用全麻的安全性、显著不良事件和并发症发生率。方法。在2017年9月1日至2019年9月期间，我们进行了首次回顾性队列研究患者病历回顾。在此期间所有接受儿科皮肤手术的患者都参与了我们的研究。我们回顾了所选的图表来记录任何意外入院、不良事件或并发症。三位麻醉师回顾了手术结果和麻醉并发症。我们评估了评级者之间的信度。结果。共有211例患者报告了19例诊断。除了在12名患者中发现的轻微并发症外，没有发现与麻醉相关的不良事件。kappa值范围在0.78到1.00之间(95% ci .， 0.46809到1.00)。结论。皮肤科医生和儿科医生可以在受过儿科训练的麻醉师的监督下安全地进行必要的全身麻醉，同时考虑其他安全和风险预防措施和儿科年龄组。

1.介绍

外科皮肤手术通常在门诊进行，并伴有一些小的并发症[1]。一项多中心回顾性研究发现儿科患者无严重并发症[2]。近年来，全身麻醉在小儿皮肤手术中的应用有所增加[2]。

在侵入性手术中，即使是局部麻醉，也要安抚清醒的孩子是一项挑战。外科医生经常需要对幼儿进行全身麻醉，以最大限度地减少疼痛和与局部麻醉相关的心理创伤，并提高整体疗效[2]。评估全麻与局部麻醉或任何其他方法在儿科侵入性皮肤手术中的随机对照试验很少。我们开展了这项回顾性队列研究，以强调在接受皮肤手术的儿童人群中使用全身麻醉的安全性[3.]。

2.材料和方法

病人是通过三级护理医院的电子病历确认的。2017年9月1日至2019年9月期间由皮肤科医生进行全身麻醉手术的患者被纳入研究。不良事件被定义为与手术期间或术后立即全身麻醉相关的任何并发症，或因与麻醉相关的原因，在临床或儿科急诊科导致的手术一周内非计划再入院。大量不良事件被描述为任何导致不良结果或医疗干预导致延长住院时间的并发症。我们进行了回顾性文件审查，以收集患者的人口统计标准，如年龄、性别、诊断和执行程序、意外入院、事件或并发症。我们获得了机构审查委员会的批准。

所有患者均为美国麻醉学协会(ASA) I级或II级。儿科麻醉师给所有病人进行全身麻醉。在手术前两小时，所有患者都得到了严格的指示，禁止他们吃任何东西或喝任何东西，除非是5个月以下的婴儿，在这种情况下，只允许饮用清澈的液体。易消化的固体在手术前4 - 6小时不允许。手术前8小时不允许食用奶制品。我们使用一氧化二氮，氧和七氟烷麻醉诱导和维持。在手术过程中，我们经常使用其他药物，包括昂丹西酮、酮罗拉酸和多拉司琼。同时给予吗啡或芬太尼。咪达唑仑和对乙酰氨基酚，单独或联合可待因，偶尔也给予作为前用药。0.25%的Marcaine在手术切口周围有局部浸润。 We gave our patients morphine or fentanyl postoperatively for pain control, if required. Ibuprofen or acetaminophen was prescribed as home medication upon discharge for pain control if necessary.

术后并发症严重程度分为轻微或严重，由三位儿科麻醉顾问评估，以达成严重程度的共识。每位麻醉师根据预先指定的标准评估术后并发症[4，并给1到5分(李克特量表)。“1”被解释为“非常不同意”，“5”被解释为“非常同意”。

我们进行了评级者之间的信度测试(IRR)，以确定评级者之间的一致性水平。我们还使用了类内相关性并测量了评级的一致性，因为我们有两个以上的评级者。评估者之间的协议是通过计算每个贡献者的“Fleiss’kappa统计量”来评估的[5]。当达成全面一致时，统计量的估计被确定为1.00，当比率与随机表所感知的相似时，被确定为“零”1。使用李克特量表所揭示的数据，通过打分者之间的信度检验和确定组内相关系数(kappa值)，评估评分者之间的一致性水平。我们决定了评级者之间一致的百分比水平。

用“卡方非参数检验”对贡献者的反应相关性进行统计学分析，5%显著性水平，95%置信区间(CI)。所有的分析都是预先指定的，包括最小值的计算"n以及“因子贝塔”统计误差，低于20%。样本容量与结果和结论一致。

我们使用IBM-SPSS“version 20”软件(IBM-Corp，阿蒙克，纽约，美国)进行统计分析。描述数据被描述。根据kappa相关系数，结果被分为“优秀、非常好、良好、中等、一般和差”。

3.结果

共有211例儿童患者在全身麻醉下进行了手术，共有19例皮肤病诊断。患者年龄从4个月到17岁，平均4.7岁。男性111例(52.6%)，女性100例(47.3%)(表)2)。

在211例全麻手术中，88例(41.6%)为闪光脉冲染料激光手术，123例(58.3%)为手术切除。最常见的诊断是先天性黑素细胞痣(23%)、皮脂腺痣(21%)、port wine染色(19%)、婴儿血管瘤(8%)、皮样囊肿(7%)和毛瘤(4%)。其他诊断(18%)见表3.。

211例患者中有12例(5.6%)有与麻醉相关的临床并发症(见表)4)，其中4名患者术后出现喉咙痛、恶心和呕吐。3例患者术后出现轻度至中度额部头痛。两名患者术后出现牙齿和嘴唇轻微创伤。一位病人术后因静脉注射而出现“瘀伤”。1例患者术后出现颈部肌肉疼痛。

一位病人在咽吸和拔管结束前回忆起不愉快的梦境，恢复了意识。未见血栓形成或血栓性静脉炎等血管并发症。没有因病人在手术台上的位置不当而引起神经并发症。未发现角膜擦伤等眼部并发症。在我们的病人群体中没有立即发生如心动过缓、心动过速和呼吸暂停等室内或术后并发症。无因恶心和呕吐引起的脱水入院记录。

三名儿科麻醉师评估了12名患者的并发症(表)5)。所有12名患者都有与麻醉有关的轻微并发症。评估标准中的每一个问题和每一位患者的评分者之间的信度都很高。大多数kappa值在0.70到1.00之间(95% ci .， 0.46809到1.00)，表示非常好到极好(图)1和2)。

4.讨论

到目前为止，儿科全身麻醉的安全性已得到探讨[6]。但目前关于全身麻醉相关并发症，尤其是小儿皮肤手术并发症的流行病学研究甚少[7]。现有文献多为成人和儿童神经外科、心血管外科、腹部外科等大手术的全身麻醉[8]。在儿科皮肤科，很少有文章讨论全麻的安全性。儿童皮肤手术全身麻醉的发病率和死亡率非常罕见，临床上不重要[8,9]。

术后头痛作为麻醉相关的小并发症的发生率在2 ~ 70%之间[10]。幅度如此之大的实质原因并不明显[11]。但是，患者或观察者可能没有报告短暂或轻微的头痛[12]。我们的结果显示，尽管患者接受了采访，但头痛的发生率很低。然而，没有发现严重的并发症或死亡。

我们的研究结果与前面的研究结果不一致，但一致。一项评估全麻安全性和不良事件的多中心研究显示，选择性小儿皮肤手术后全麻的并发症非常低，该研究纳入了270名2个月至18岁的儿童[2]。

另一项研究发现喉痉挛和短暂性呼吸暂停是最常见的并发症;然而，结果在统计上并不显著[13]。我们的结果没有显示任何事件的喉部痉挛或呼吸暂停。伤口感染是皮肤手术后常见的并发症;然而，它远不能被归类为与麻醉有关的并发症，它可能在全身麻醉或局部麻醉下发生[14]。

关于外科皮肤外科中对儿童使用全身麻醉的适宜性和时机，作者和外科医生认为，不论年龄因素，全身麻醉对于不同的儿科皮肤手术是安全的和适宜的[15]。Chen和Eichenfield [16建议，对于存在重大健康风险或如果不及时治疗可能导致畸形或功能障碍的损伤的儿童，在全身麻醉下及时手术干预将是最佳选择。此外，儿童肯定会受益于早期手术干预，因为可以获得更好的美容效果[17]，及时的手术矫正也会对儿童的心理社会地位和自尊产生积极影响[18]。深度镇静和全身麻醉是安全和经济的方法来控制疼痛。医生应鼓励家长尽早进行此类手术[19]。

在使用全身麻醉之前，要例行检查许多问题，如健康的病人、合适的手术选择、有希望的结果、儿童早期手术干预的好处以及正确的麻醉设置[11]。儿童的皮肤比成人柔韧得多，具有良好的愈合性。这些优点使外科医生可以通过一期闭合切除较大的病灶[14]。儿童皮肤的弹性比无弹性皮肤在愈合和操作上起着重要作用。成人皮肤缺乏弹性，有时会导致外科医生在等待伤口愈合和皮肤生长好转的同时进行多次手术[7]。

为了避免术后并发症，如大的惊吓，蔓延的疤痕，或伤口裂开，外科医生应该考虑早期干预，在年轻的年龄。皮肤是有弹性和多余的，肌肉较少。这使得皮瓣、组织扩张器或移植物的使用变得容易。病变在年轻时不太紧张[16,17]。

在儿童中，镇静的风险比在成人中更大，因为镇静水平不是很明显。20.]。与全身麻醉相比，镇静也不能提供特有的气道保护[21]。修复程序和大的切除太痛苦，不能控制光镇静。而且，即使是很小的疼痛的切除，也很难用轻度镇静来控制，因为孩子害怕不合作的行为[22]。尽管使用了安全镇静剂，但麻醉师未能挽救气道，导致儿童死亡[23]。

儿童超过一个镇静水平到另一个镇静水平没有明显的迹象，这增加了风险的可能性在镇静期间与成人相比。此外，在镇静下进行手术时，很难保证气道的安全[24由于解剖学上的差异，儿童的气道受到损害，这使得他们的气道更容易阻塞或损伤。另外，由于舌较大，口腔较小，很难进行准确的评估。其他因素，如喉咽结构突出、气管短、枕骨突出导致颈部屈曲等，使儿童无法进行气道保护[25]。

如果有足够数量的训练有素的人员和设备来确保气道的安全和正确管理，镇静可能是有价值的。22]。另一方面，手术切除和修复应在全身麻醉下进行。一般来说，在儿科手术中使用全身麻醉是有利的，比镇静更安全[26]。

训练有素的麻醉师通过病人头部的正确位置来确保气管内管的正确位置，以避免气管内管移位到右支气管或脱出。经过培训的工作人员除了每年至少处理250例儿科病例外，与未经培训的麻醉师治疗的儿童相比，他们的麻醉学相关并发症发生率较低[17]。相关合并症、手术时间过长和缺乏训练有素的工作人员使麻醉相关并发症增加了300% [18]。吸入快速作用麻醉剂的使用与全身麻醉的低风险显著相关。

婴儿皮肤外科手术中的全身麻醉和肿胀局部麻醉是一种适合的门诊治疗方案，用于小病变，没有任何重大风险或副作用，而且术后延长镇痛时间也有好处[27]。因为肿胀局部麻醉(TLA)在载体溶液中使用高度稀释的局部麻醉剂混合物，用于皮肤活检、皮肤肿瘤切除和静脉手术[28，它是完全安全的29]。

4.1。本研究的局限性

本研究为回顾性队列研究，在单一三级中心进行，不涉及多中心方法，而且样本量小可能导致一些偏倚。然而，这是一个有趣的概述的并发症和全身麻醉在儿童皮肤外科。由于在这一特定患者群体上发表的论文很少，数据分析似乎很重要，即使所介绍的工作只是回顾性分析。

5.结论

的正确部署员工的经验,适当的选择手术,病人的选择,以及现代科技nondependent混杂变量,皮肤科医生和儿科医生可以安全地执行必要的监督程序在全身麻醉下pediatric-trained麻醉医师同时考虑其他安全风险防范措施和儿童年龄组。

数据可用性

支持本研究结果的定量和定性数据可从通讯作者处获得。

伦理批准

本研究是根据赫尔辛基宣言进行的，程序已于2018年7月23日由当地伦理委员会批准，编号为76jh/2378/01, IRB, KSMC。

的利益冲突

作者声明没有利益冲突。

致谢

作者要感谢沙特国王大学的科学研究主任、研究主席为这项研究提供资金。支持来源:沙特国王大学医学城。

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