经验治疗雀斑Maligna明确的放射治疗

文摘

雀斑maligna (LM)是一种原位黑色素瘤发生在暴露,晒伤肌肤这种说法;LM可以发展为侵袭性黑素瘤。传统手术治疗是首选管理选项,因为它通常是一种治疗方法集,生成一个组织病理学报告,记录完成切除。有些病人可能不是手术候选人由于并发症,病人的偏好,影响功能,它美化或他们没有手术与积极的保证金。其他疗法,包括放疗(RT)和外用药物,可能会成为合适的。目前有一个积累多随机试验的咪喹莫特和明确的RT人口(NCT02394132)。本文是关于经验的中心生成的审判和注册日期的大多数病人。审查的目的是通过经验其他中心可能想参加试验,特别是补充当地放射肿瘤学家的经历。审查涉及决策需要在RT计划和治疗和如何管理副作用和其他常见场景包括LM在免疫抑制病人和差vascularised组织,手术后,眼睑和粘膜(嘴巴和鼻子)的辐射场。

1。介绍

雀斑maligna (LM)是一种原位黑色素瘤发生在暴露一张老年人的皮肤1]。澳大利亚是世界上发病率最高的LM。随着人口老龄化,LM利率可能增加(2]。有进展的风险估计有5%一生LM侵入性黑色素瘤(3]。有一系列的证据表明,利润率表明5毫米的外科切割LM的可见的病变是不够的在50%的情况下(4]

可以治疗雀斑maligna放疗(RT)以明确的方式;作者完成了文献综述的LM先前公布的数据处理确定的主RT (5)指出,平均随访3年之后,有一个LM复发率为5%。RT通常是无法有一个手术的患者解决方案由于并发症,病人的偏好,影响功能,它美化或那些已经失败手术与积极的利润率进一步手术不可能的。

2。放射肿瘤学家的决定需要在LM的放射治疗

在决定如何治疗雀斑患者maligna与放射治疗、放射肿瘤学家(ROs)有许多决策。决策包括是否治疗与放射治疗和治疗的目的。

如果放射治疗是规定和,某些问题需要问在计划阶段。这些包括对待卷和卷要避免;什么形式在特定部门可以给最好的保形性剂量这些卷;总剂量和分馏模式应该成为什么样的人。仿真规划的一个重要组成部分,RO应该为最理想的礼物。

计划是接受并开始治疗时,RO必须决定什么应该治疗的强度评价和持续支持病人和工作人员。

治疗结束时,罗也需要参与决策如何,病人应该跟进。

2.1。与放射治疗或不治疗

决定治疗与放射治疗或不理想情况下应该决定通过一个开放的讨论在多学科诊所(MDC)。需要决定是否这个特定的病人除了手术。争取民主变革运动的组织覆盖广泛。一些单位有特殊的斑点Maligna诊所的治疗专家和病人。争取民主变革运动的最重要的方面是清晰、简洁,并促使团队的所有成员之间的沟通,包括盟军的健康,旨在向病人提供最优质的护理;这可以面对面或通过一个虚拟会议。

3所示。放射治疗的决定将会受到很多因素的影响

3.1。患者因素

这些措施包括,例如,病人的表现状态,预期寿命,参加一个分离的治疗能力。后者将取决于流动性,他们居住地的距离治疗中心,和运输。这也会影响他们接受治疗的能力;例如,幽闭恐怖症病人可能无法处理RT固定面具。那些患有痴呆还可以找到期间采用治疗位置激光头的时间挑战。那些独自生活的人来说可能不够支持日常调料如果必要的。他们也可能有营养风险的问题如果他们变得累了治疗过程的末期。很少,辐射敏感性综合征也可以排除病人放射治疗。

3.2。治疗的因素

治疗因素也影响是否放疗可以给。这取决于病人的健康为其他疗法,例如,Aldara(咪喹莫特乳膏),和他们的应用能力。它也将影响是否病人免疫抑制;这可能改变总剂量的放射治疗尤其是交付。它也可能影响他们是否一个咪喹莫特的候选人鉴于咪喹莫特工作通过增强免疫系统。他们可能不是一个手术候选人在维持生命的抗凝等原因;他们也可能想避免必要的组织的功能和美容影响损失总是发生在手术。手术可能已经失败有积极的利润没有进一步组织能够。

以前的治疗方法也影响放疗治疗决策。尤其如果前放疗已经给这个地区。以前手术可以呈现区域缺氧,也可以开车雀斑maligna组织深入到病人的肉,例如,如果一个皮瓣已在积极的保证金。

3.3。肿瘤的因素

肿瘤因素也影响放疗是否应该规定。病变的大小等因素的邻近病变对辐射敏感的结构;例如,病变扩展到球结膜也会影响放疗是否可以,如果放射治疗,那么它可能会影响,放射治疗是如何实现的。

4所示。治疗的目的

下一个决定是治疗的目的是什么。治疗雀斑的意图maligna激进的意图;它要么是给出一个确定的方式是唯一的治疗,或辅助,不完整的手术后。治疗的目的是局部控制和避免发展为侵袭性疾病。雀斑的唯一数据转换的风险maligna侵入性黑色素瘤来自案例研究。这些案例研究显示有一个一生的风险高达50%的恶性转化与遥远的疾病和死亡的可能性3,4,6- - - - - -10]。通常的做法是,对待患者健康预期寿命。

一些病人可以有重要的并发症,但仍将活了许多年。这意味着在处方放疗一个适当的分离模式,避免辐射必须考虑后遗症。是非常重要的,辐照后的这些人的生活质量比如果放疗并不好。放疗中给出每部分大剂量可引起正常细胞的死亡,淹没他们的辐射修复机制,这些正常细胞最终纤维组织所取代。这导致hypopigmentation、毛细管扩张和辐射场(参见图的愈合1),色素沉着过度。分离并避免纤维化的延迟效应

5。规划

一旦决定放疗治疗,病人需要进行规划。规划涉及许多步骤。

5.1。体积考虑

放射治疗剂量的体积的组织。体积比剂量更重要。如果错误的剂量给正确的体积,至少有一些治疗已被适当的音量,但是如果正确的剂量是给错了体积,然后病人与正常组织副作用,最终完全未经治疗的癌症。

在斑点maligna,体积被定义为一个区域的皮肤和深度的底部appendageal结构包括毛囊和汗腺的真皮。区域通常是大于色素肉眼可见;低估这一事实导致了场的边缘复发在过去(5]。

当治疗与放射治疗是很重要的遵循建议在体积定义从ICRU 5011];肿瘤体积总值(制造)是肉眼可见的色素沉着。临床靶体积(CTV)的区域映射使用成像包括反射共焦显微镜(RCM) dermoscopy,靶向活检。规划目标卷(PTV)取决于使用的治疗方式和在特定部门固定协议的有效性。

在定义这些卷,特别是CTV,其它专业有依赖,尤其是皮肤科医生。因此,有必要进行清晰的沟通之间的治疗领域专家和所有参与这个病人的随访。一个方便的方法是通过共享的模板生产模拟。

的深度需要治疗已被证明是一个最大的4.5毫米(5]。(见图2)。因此,重要的是要有意义的剂量的放疗计划从皮肤表面或5毫米的地方有一个肿瘤的障碍,例如,头骨。这个深度可能需要妥协时组织治疗接近至关重要的结构,例如,泪腺。

计划包括这些卷描述的过程。这是所描述的例子(见图3)的一个很大的右脸颊,没有手术。这种病变是映射与RCM的皮肤科医生。病人同意,计划任命。在规划上的放射肿瘤学家RCM地区重现病人的脸。一个模板的区域。面具是为病人;定义的模板被用来把区域模板的面具;面具被标记上的线与线,所以在规划扫描标志可以被扫描。

5.2。模式

量将决定可以使用什么形式的放射治疗。不是每一个部门每一个形态,所以可能需要做一些妥协。放射治疗方法包括体外放射治疗(EBRT)或近距离放射疗法(BT)。这两个类的形式相关的平方反比定律(见图4)。平方反比定律指出,作为一个远离放射性源,可以测量的放射量的平方距离成反比。

近距离放射疗法包括近距离放射疗法的应用模具包含放射性源的皮肤。这样做是通过近距离放射疗法模具近距离放射疗法的容器或管道或电线模具保存在一个模式,通常相等的间距。通常有一些水当量材料称为丸或累积(BU)之间的短程疗法管和皮肤;这使得剂量云,当它到达皮肤,均匀波前(见图5)。体外放射治疗或远距治疗通常是有一个相对较大的放射性源和皮肤之间的距离;这叫做源皮肤距离(SSD)。在这个距离放疗衰减缓慢;因此,从一个点到另一个只有一个小的放射治疗的强度测量。EBRT因此适合辐射体积均匀。

近距离放射疗法的优势是能够照射大片。缺点包括需要专家在辐射部门建设和技能。需要非常小心与日常设置可以有不准确的模具到耐心,这可以极大地影响交付的剂量。尤其如果治疗期间病人轮廓变化,例如,减肥。也必须意识到,有一个低剂量的放疗远离近距离放疗源,辐射头皮时,器官,如眼睛和海马体应该在规划轮廓扫描剂量可以计算这些结构。英国电信也需要计划扫描的缺点。在每个部门BT并不总是可用。

体外放射治疗是由光子或电子。光子可以被视为来自千伏电压源,这种类型的RT的另一个名字是肤浅的放射治疗(SXRT),或从百万伏特的来源,通常从一个线性加速器,这种类型的RT称为兆伏治疗(测试)。测试需要增加(BU),组织等效材料,确保皮肤表面剂量。

SXRT的优点是易于安装。通常不需要面具。辐射场可以进一步经铺设薄导致盾牌直接在皮肤;这就是所谓的皮肤准直。病人可以通过直接视觉可见的治疗人员通过铅玻璃,使其更容易治疗认知障碍患者。辐射防护的必要性不一样要求测试的光束是渗透率低很多。SXRT有缺点。它可以提供显著的剂量深度取决于SSD。通常有最大字段大小8厘米。并不是所有的部门SXRT。 We recommend the quality or strength of beam to use is 100 kVp which is usually equivalent to a half value layer (HVL) of 1 mm of aluminium. This gives enough penetration to the skin at depth to ensure that skin appendages are covered.

跨界射线在我们看来不应该用作渗透是不够的,斑点皮肤附属物maligna无法消毒,导致攷虑复发(12,13]。梁的最大剂量(距离)是在皮肤上,否则称为入射剂量(ID)。最小剂量的5毫米到组织中应该入射剂量的80%,这个值将被发现的深度剂量曲线具体到每台机器。SXRT的短SSD使这种技术理想治疗凹表面如内眼角。平方反比定律清楚地表明,在一个简短的SSD,波前的凹度比距离更严重。因此,SXRT的波前是理想的治疗凹陷了,例如,内眼角和鼻翼沟。这是百万伏特的波前治疗相比,与SSD一米,当事件在皮肤。波平剖面和更好得多皮肤均匀剂量的辐射更大的领域。

除了SXRT和跨界射线,EBRT光子可以生成的优点,被称为测试光子。最新的技术在测试光子是体积调制电弧疗法(VMAT),这是调强放射治疗(IMRT)的最新版本。这是给按ICRU 83。(14]。测试与三维适形放疗(3比较不会在本文中提到的。VMAT的优点是,它可以提供一个齐次剂量的体积快速下降;即有很好的保形性的剂量体积需要治疗。它也是快速交付15),因此是理想的治疗领域,它可以被定义为治疗皮肤领域超过50厘米²大小。SSD通常是一米左右,因此很好给剂量的均匀梁面前大区域。它可以治疗凸性,特别是那些长或大,例如,在头皮上,额头上,胳膊和腿(图6)。VMAT的缺点是,它需要一个计划CT,需要考虑更深层次结构的剂量,需要专业规划、和物理质量保证是必要的。细致的护理是必要的在日常病人固定的设置和对细节的关注。VMAT确实需要丸,以确保充分剂量皮肤和空气间隙和可能有问题所以治疗还需要注意细节。

另一种类型的EBRT是电子。这些也来自一个线性加速器。电子通常给90%等剂量(16]。电子的优势是,他们也可以治疗皮肤面积更大。从现代电子直线加速器可以治疗面积20 x 20厘米大小。有几个缺点与电子。需要计划扫描和BU他们也需要完整的皮肤剂量;布鲁里溃疡的厚度取决于所使用的能源和梁的倾斜。通常,所需的厚度是0.5至1厘米。布鲁里溃疡的使用增加了安装时间和治疗的不确定性。

电子做喜欢的平场垂直于光束(见图7)。通常所需的字段被修改以使他们持平。例如,鼻子可以贴平治疗鼻腔阿拉巴马州时。你可以带耳朵向前为了治疗耳廓的内侧表面(见图8)。还可以使用丸材料来让这个领域尽可能平坦的入射光,例如,碗固体填充一个因素纳入考虑范围后不难得出水当量的材料。电子剂量测定法很难治疗尺度时,例如,鼻子与空气在鼻孔和鼻窦组织接口。治疗人员需要把鼻孔这似乎作为一个实体器官。这增加的时间在床上和不确定性治疗。

这些不同的模式有不同的深度剂量特征图(参见图上显示的深度剂量9)。BT和SXRT给皮肤表面良好的剂量,在5毫米的深度,但做给真皮可能导致显著的剂量增加后遗症,例如,纤维化和毛细管扩张。电子做给一个好的下降在剂量较小的剂量有真皮但他们需要布鲁里溃疡表面上。必须确保没有空气的布鲁里溃疡和皮肤之间的差距,随着电子剂量测定法难以预测密度的非均质材料,它通过。

5.3。剂量和分馏

然后需要描述一个剂量的放射肿瘤学家。总剂量、分数,因此治疗剂量每一部分和长度需要确定。病人会影响这些因素。

分馏确保后期正常组织纤维化最小化了。然而,再分离需要多个,甚至几周的每日访问放射治疗部门,并且可以减少放疗患者的原因。尤其如此的人口有雀斑maligna谁能长大,有挑战流动性,有并发症,并依赖于别人,例如,家人和公众对运输供应商。

增加剂量每一部分将增加正常细胞死亡和被纤维组织取代它与相应的损害在功能和美容的结果。

剂量分数选择雀斑maligna概述在表1。这个表是一个表完成基于生物等效剂量(床)17)(见表1)。

然后必须接受的放射肿瘤学家最好的计划。剂量对关键结构包括镜头、轨道,视神经,泪腺,腮腺等应记录并指出以下部门计划被接受的公差。应该详细的妥协。剂量CTV应该履行的标准ICRU 50岁,83年,37 (11,14,16]。

6。模拟

仿真是规划过程的一部分。在模拟必须确保病人同意签订病人理解原理,过程,治疗和副作用。必要的准备治疗应该由这个阶段,例如,看到一个牙医如果任何唾腺在入口或出口。放射肿瘤学家应该配备CTV的知识需要标记出来。这取决于获得的映射可能包括RCM的皮肤科医生,dermoscopy,靶向活检。

与患者治疗位置,CTV在皮肤上的放射肿瘤学家是水溶性texta和模板构造(参见图3 (b))。照片被CTV的治疗位置。一个固定装置是根据身体部位的辐射。texta标志连接,也许甚至是放在固定设备像一个面具,这样他们可以看到计划扫描时,通常计算x线断层照片(CT),就完成了。更多的照片处理中建立与固定设备的治疗位置被验证的设置。特写的照片CTV需要启用识别的区域是在病人的面具,面具。

然后跟着CT协议。CT协议总CT扫描10厘米以上和以下10厘米标记CTV是适当的。应该做更多的体积如果剂量限制器官不完全在该领域,例如,肺。CT削减在2毫米空间是合适的。

然后CT数据集加载到规划计算机和肿瘤放射治疗计划系统被激活的轮廓。放射肿瘤学家应该把合适的保证金在CTV创建PTV根据部门协议和所使用的方式。的PTV VMAT通常是10毫米CTV的身体和头部和颈部的3毫米。田野边缘通常是10毫米对CTV电子治疗。田野边缘至少5毫米CTV SXRT。放射肿瘤学家也应该确保适当的器官是波状外形的风险。头颈VMAT或近距离放射疗法,这包括唾液腺、泪腺,海马以及其他剂量限制结构包括镜头、眼睛等等。

7所示。治疗

当计划被接受,治疗。这应该最好是每周5天交付不超过四天的休息治疗。每周至少三个分数应该管理雀斑maligna。治疗通常是每周评论。如果病人胃肠道的任何包括嘴在放疗体积的积分,重要的是,他们每周称重,确保足够的营养;如果营养受损,病人轮廓会和正常细胞不会修复之间的分数,导致增加急性效应。分数之间的营养使正常细胞修复。otr也应该由辐射护士监督皮肤反应和护理。

7.1。放疗期间皮肤护理

最对辐射敏感的部位皮肤的毛囊和汗腺。这些提供自然水分;因此患者放疗皮肤应该用保湿霜从一开始的治疗在治疗区域,因为这可能会推迟发病的急性正常皮肤的效果。

随着放射治疗的发展,治疗区会出现红斑(1级),然后干燥脱屑(等级2),然后湿脱屑(三年级)18)(见图10)。的副作用是炎症引起的辐照即使抽汲会长有机体,不一定是蜂窝织炎和口腔炎症或局部抗生素可能没有帮助,甚至可能是有害的。

与标准分馏(2 gy /分数)皮肤通常关闭两周后放疗。可以指出红斑患者长达两个月。越短的放射治疗,副作用会落后于放疗交付。这些副作用可能才峰值放疗后停止(见图11)。在这个阶段保湿剂通常是滋润护肤脂取代,它提供了一个矩阵新细胞生长,例如,过氧化苯甲酰。专家护理有助于防止感染皮肤成为门户开放。

避免后遗症和足够的分馏。后遗症代表死亡的正常细胞的替代,未能修复纤维组织的辐射损伤。最严重的副作用是hypopigmentation、毛细管扩张和愈合(见图1),色素沉着过度,特别是皮肤失去弹性场治疗。这可能导致鼻阔口,外翻,等等。

频繁,这些后遗症可以美容意义的病人。病人辐照皮肤肿瘤的一项研究涉及了2474名考试1149年辐照领域(19)和显示,治疗后至少90天之后,hypopigmentation被发现在64.7%的考试,毛细管扩张43.1%,色素沉着过度在16.8%。

7.2。放疗期间其他副作用

是小心,以确保放射治疗只交付给需要它的网站。然而,由于治疗方法的局限和亲密的辐射敏感的正常结构,旁观者效应可能发生。

例子包括不必要的治疗鼻粘膜的电子束辐射鼻尖时退出。在这种情况下,鼻鼻内的包装和使用盾牌有助于减少刺激,但增加设置时间。一个乳液使用是石油基地的维生素E霜。它有一个鼻形的分发。这可以帮助缓解症状的急性辐射鼻粘膜炎症时开始发生。鼻粘膜出血是常见的,由凡士林帮助也应用于出血病人的手指上。

照射辐射时可能出现口腔黏膜的嘴唇和intraoral盾可以减轻这种影响。辐射脸颊可能导致口腔干燥由于腮腺辐照但这通常可以避免使用密切关注辐射剂量和腮腺的剂量体积直方图。

辐射钉矩阵当辐射终端方阵可以导致缺乏指甲的生长。有各种方式减少急性放射治疗和后期的影响在这些情况下,在放射治疗社区的一般知识。

8。后续

后续应由多学科小组。皮肤科医生应该需要确定斑点maligna间隙在六个月。放疗的副作用会导致假阳性如果这是尝试过

如果复发是怀疑它应该活检证实。它需要确保字段或字段内的复发是边缘或以外的领域。这可以通过使用一个模板(参见图3 (b))。活检可以给复发是否攷虑的线索。RT影响透明样变化和纤维化等应该在基质中如果有攷虑复发。攷虑复发雀斑maligna可以挽救手术。

进一步放疗攷虑复发通常是不可能的。可以经过多年的前面的放射治疗,尤其是在前放疗是一剂,被认为是低斑点maligna分馏的方式,提出临床和后期效果不明显的再处理领域。救助也可以通过交叉Aldara或仅仅通过近距离观察,给予治疗侵袭性恶性肿瘤发生时。尤其在老年患者可能无法处理更多的急性毒性。

9。特殊情况

很少有情况不能接受放射治疗。的一个案例是放射治疗雀斑maligna结膜上。这可能与近距离放射疗法治疗。也可以有一个开放源解决方案。都可以被认为是实验性的。

9.1。免疫抑制患者

免疫抑制患者可以被定义为那些在人类免疫缺陷病毒(HIV),移植的历史,慢性淋巴白血病,在咪唑硫嘌呤,慢性每日剂量的类固醇超过7毫克组等价。放射治疗可能会导致一些抗肿瘤免疫刺激作用。免疫抑制患者可能因此需要更多的剂量。另一方面,有坊间证据表明,那些因为immunosuppressing免疫抑制药物可能会呈现更多的对辐射敏感的这些药物,可能需要更少的治疗。辐射敏化中使用免疫抑制药物包括硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、羟基脲。谨慎治疗审查过程中应该使用监控这些病人是如何进展的正常皮肤对放疗的反应和治疗来修饰。

9.2。差Vascularised组织

正常细胞之间需要良好的氧化和营养治疗分数,所以需要慎重处理不佳时vascularised组织,例如,在一些患者小腿。分离可能需要进一步抽取出来,例如,使用1.8 Gy /分数。区域覆盖多个手术在过去可能是缺氧和需要更多的剂量。需要注意在放射治疗领域设计皮肤旋转可能有斑点扩散场改变不同的区域,甚至低于到病人的真皮。烧蚀后复发病灶局部治疗剂量可能也需要加强。

9.3。雀斑Maligna手术后

在RCM或dermoscopy LM可能时间均可见。以前的手术可能会导致缺氧和RT剂量可能需要加强(见图12)。当手术加放射治疗前,需要考虑淋巴水肿。模式都是刻薄的淋巴管。

9.4。雀斑Maligna眼睑

雀斑maligna睑结膜和眼睑可以使用内部眼睛盾牌(见图13和14)。这涉及到日常在局部麻醉滴眼液和插入一个内部防护眼镜。内部防护眼镜和眼皮之间插入地球保护地球。它插入在局部麻醉。一个应戴眼罩治疗后一小时以保护眼睛,直到感觉回报。可以使用预防性当地氯霉素软膏。那些有眼睛干涩眼睛可以使用天然的润滑剂来协助保护部署。一位经验丰富的放射治疗师将确保没有创伤全球插入。这可能是由一个护士。任何打破和眼科检查角膜疼痛需要治疗。 Eyelashes will unfortunately be lost during the radiotherapy. Hair will usually grow back within a year following high-dose radiotherapy.

9.5。粘膜的嘴巴和鼻子的辐射场

当有雀斑maligna朱砂的唇鼻阿拉巴马州,仍然可以使用放射治疗。盾牌是用来减少剂量导致粘膜。这些盾牌是特殊的。他们的领导在蜡,蜡减少放疗的后向散射事件的领导。鼻子,盾牌放在内侧间隔墙,保存在与布鲁里溃疡的材料。这意味着任何反向散射将进入布鲁里溃疡而不是到鼻阿拉巴马州如果盾牌放在外侧。部材料还可用于单独的嘴唇的牙齿当辐射嘴唇。

9.6。耳朵和电子

BU材料可用于制造表面的羽片平在治疗与放射治疗耳廓。一个可以治疗通过耳廓后耳廓损伤,使用耳廓布鲁里溃疡。水当量材料放下外耳道吸收剂量,避免造成非均质梁通过媒体接口不同的电子密度,例如,肉空气骨头可以发生的光束周围遍历鼻窦解剖学的一部分。

10。结论

LM可以明确地与rt,本文试图解释的RO经验高容量网站参与国际审判。审查的目的是通过对经验的其他中心可能想参加试验,特别是补充当地的经验coinvestigator放射肿瘤学家。审查涉及决策需要在LM RT,也有助于描绘的各种方法治疗的不同部分的解剖,患有雀斑maligna放疗。评审遵循大纲ROs的不同决策所需的治疗过程。它还介绍了如何管理副作用和其他常见场景包括LM在免疫抑制患者,在差vascularised组织,参与,眼睑,粘膜的嘴巴和鼻子,在辐射场。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

这项工作是支持的癌症Australia-Priority-Driven协作癌症研究计划1083221 ,黑色素瘤研究所澳大利亚和澳大利亚和新西兰皇家学院的放射科医生2014 / RANZCR / 005 。作者承认澳大利亚癌症,癌症临床试验项目的支持,提供了金融和其他支持澳大利亚和新西兰黑色素瘤试验小组(ANZMTG)。

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