皮肤结核:临床病理的数组和诊断挑战

文摘

皮肤结核的临床病理表现是不同的。精确的诊断是经常被忽视,由于临床表现的皮肤疾病有不同的病因和病变的相对缺乏的病原体。与此同时,几乎所有的诊断方法赋予低敏感性和特异性增强进一步诊断挑战。本文修正当前场景的疾病的生理病理学和强调了临床病理的挑战,由于皮肤结核多方面的演讲,在诊断。

1。背景

皮肤结核是一种相对少见,包括1 - 1.5%的肺外结核病症状,仅表现在8.4所有结核病例的-13.7% (1]。虽然罕见,鉴于其全球患病率,为临床医生必须区分许多皮肤结核的临床变异和伪装infections-granulomatous梅毒、盘状红斑狼疮、牛皮癣、结核样的麻风病,结节病,放线菌病,足分支菌病、细菌性脓肿、和其他皮肤感染排除错过或延迟诊断(2,3]。大多数皮肤结核的诊断方法赋予较低的灵敏度和特异性。因此,医生必须采取所有可能的测试以及广泛的临床考虑;因此积极基础知识的总和将在精确的辅助诊断。

2。流行病学

结核病是一个主要公共卫生问题在东南亚,因为更大的比例(45%)的总数估计有1040万感染病例[在亚洲上市4]。编制人数的死亡率,东南地区和非洲地区由于肺结核(占总死亡的85%4]。结核病在尼泊尔(排名第六大死因5]。患病率的研究是在尼泊尔没有完成由于impassiveness政府参与卫生部门;然而,每年,报告了34122例结核病国家结核控制规划(6]。

在尼泊尔结核病流行;然而,有限的皮肤结核病例报道。皮肤结核的发病率在尼泊尔中部被报道为0.1%;尽管如此,确切的发病率仍然是匿名的。尼泊尔的clinicoepidemiological研究褐等。2010年发现肺结核疣状(48%)为主要临床类型(7];然而,在引用先前的研究,寻常狼疮是最常见(64%),其次是疣状皮肤结核(19%)和papulonecrotic结核疹(4%)(8]。具有讽刺意味的是,病例皮肤防耐药结核病(mdr - tb)至少有两种最强大的一线抗结核药物异烟肼和利福平和XDR-TB-MDR菌株耐氟喹诺酮类原料药+ 1的注射剂,如卡那霉素、阿米卡星、capreomycin-have也报告来自印度和中国毗邻尼泊尔(9- - - - - -11]。然而,偶然的确切流行病学实体MDR / XDR皮肤结核病例仍不知道从尼泊尔或隐瞒。

3所示。病因代理人

皮肤结核的主要病因代理人结核分枝杆菌偶尔牛分枝杆菌或卡介苗(的减毒株牛分枝杆菌)[12,13]。

结核分枝杆菌是直或稍弯曲杆状的,不动的,nonsporulated,芽孢杆菌,1到10μ米长,0.2到0.6μ米宽;其最重要的特性是抗酸性由于细胞壁中脂质含量高。大约有4000个基因,其中大部分是参与免疫系统入侵的机理和脂质代谢的200人;因此,病原体能够幸免于内外吞噬细胞(14]。与此同时,随着脂质是主要的能源来源结核分枝杆菌,病原体在宿主组织和直接负责相乘形成细胞墙(14,15]。

4所示。感染的途径

皮肤结核可以从造血的收购或淋巴传播肺焦点或直接接种。前临床表现的关键因素与细菌接触是宿主天然免疫反应,然而。

外源性感染发生直接接种细菌侵入皮肤的倾向的个体(结核性下疳、疣状皮肤结核)1]。

内源性感染继发于先前存在的首要目标,并可能导致相邻(orificial肺结核、scrofuloderma),血性的(急性粟粒疹的肺结核、结核性梅毒瘤,和寻常狼疮),或淋巴传播(寻常狼疮)[2,16]。

5。分类基于负载的皮肤结核的病原体

基于负载的病原体皮肤,结核病变体可以分为两大类。

Multibacillary形式(容易在皮肤组织中发现)包括结核性下疳,scrofuloderma, orificial结核病、急性粟粒疹的肺结核和结核性树胶肿17,18]。

稀疏Paucibacillary形式(杆菌)包括疣状皮肤结核、结核样的,和寻常狼疮17,18]。

6。皮肤结核的临床表现

皮肤结核展品不同临床表现:炎性丘疹,疣状斑块,化脓性结节、慢性溃疡,和其他非典型病变(19]。

7所示。外源性皮肤结核

7.1。肺结核下疳

结核分枝杆菌的直接接种在皮肤外伤或手术执行未杀菌的材料,甚至纹身或身体穿刺后导致了结核病下疳。从公司发展,无痛,红褐色,生长缓慢的丘疹,或结节,2到4周后它发展成脆性ulcers-tendency流血与颗粒表面20.]。此外,细菌传播通过淋巴区域淋巴结。

筛检可以用组织病理学检查,急性中性粒细胞炎症反应多产的空军基地和坏死区域通常注意到(16]。按顺序,病变获得与扩大巨细胞肉芽肿形成3到6周后数量减少的杆菌(20.]。

7.2。疣状皮肤结核

疣状皮肤结核,通常的外生形式的结核病,更常见的解剖学家,医生,和赤脚的孩子的热带地区,因为感染所得与一名受伤的皮肤层(1]。lesions-solitary,无痛,没有adenopathy-are更常见于四肢容易创伤(16]。病变混蛋的红斑丘疹,疣状斑块与外围扩展。

8。内源性肺结核

8.1。Scrofuloderma

Scrofuloderma,也称为液体性皮肤,是一种常见的皮肤结核;它的结果直接扩展潜在肺结核病变淋巴结,骨骼,关节,或睾丸1,2]。颈部、腋下和腹股沟经常参与,与颈部淋巴结常见的感染源(1]。早期病变表现为公司,无痛,皮下,红棕色结节先进溃疡和放电窦(21]。可能发生自发愈合,留下瘢痕疙瘩伤疤,撤稿,萎缩性续集(21]。

8.2。Orificial肺结核

Orificial结核病归入非常罕见的皮肤结核,临床表现为黏膜与皮肤的孔包括口腔溃疡,鼻子,肛周的地区,生殖器和相邻的皮肤,通常先进形式的肺、肠道或泌尿系结核(22]。病变,直径约3厘米,表现为脆性,痛苦erythematous-to-yellowish丘疹结节,可提前疼痛性溃疡(16]。水肿和炎症在perilesional组织是显而易见的。

8.3。寻常狼疮

寻常狼疮是最常见的皮肤结核在欧洲,印度和尼泊尔(8,13,16]。它是一种慢性,渐进,paucibacillary形式的皮肤结核主要发生在先前激活的个人(23,24]。通过lymphohematogenous路线从内部发生感染,偶尔通过外源性航线与排水疤痕scrofuloderma [25]。

寻常狼疮的最典型的临床特征是papulotubercular病变通常在腿部和臀部,最终合并成一块(数字1,2(一个),2 (b))[12]。外围神经斑块生长,与波形的或疣状边界,伴随着中央变色和萎缩25]。此外,经典的外观被描述为“苹果果冻结节”观察diascopy (24,26]。

8.4。结核性树胶肿

结核性梅毒瘤,也被称为转移性结核脓肿,是造血的分枝杆菌的传播的结果从一个免疫功能不全的主要焦点特别是主机,几乎在一个免疫活性的主机(17,27]。临床上可能熊scrofuloderma表面上;一些病变影响树干和四肢不一致的皮下结节有溃烂的倾向和排水干酪的分泌在结核性树胶肿23]。

8.5。急性粟粒疹的肺结核

这是一个罕见的皮肤结核主要表现在宿主免疫系统严重受损,论证无力。大部分病例增加主要是由于与艾滋病毒合并感染CD4细胞计数低于100细胞/下降µL (28]。临床上,不同皮肤的lesions-erythema erythematous-whitish或erythematous-purplish papules-may被注意到,后来打破形成凹陷和地壳形成低疤痕(17]。

9。结核疹

结核疹是急性或慢性皮肤的结核病,与各种临床形式出现,有hyperergic表达式的倾向,活动性结核病,或传播形式(20.]。离散结核疹和结核病之间的关系仍然是争论,因为临床形式通常有一个对称分布,结核性参与内脏(通常不活跃)或淋巴结,以及缺乏空军基地(低积极性文化和PCR)病变(16,26]。

9.1。Papulonecrotic结核疹

Papulonecrotic结核疹皮肤的常见形式是在儿童和年轻人29日]。他们表现为无痛性、对称的红色斑疹,或紫罗兰色的papulonodular病变特别指出在脸,耳朵,伸肌的树干,四肢,和臀部,让低迷的伤疤26]。

9.2。地衣Scrofulosorum

地衣scrofulosorum喷发的多个小,分组,无症状,公司perifollicular,青苔状的丘疹或斑块经常影响儿童和成人骨和淋巴结的基础疾病(16,26]。皮肤病的几个月或几年之后不会留下任何疤痕。这个结核疹发病推测,在BCG接种疫苗和病人感染m . avium-intracellulare(30.]。

9.3。的红斑Induratum Bazin

红斑induratum Bazin是肉芽肿性小叶性脂膜炎,它表现为erythematous-purplish皮下结节通常在小腿和大腿26]。结节提前几厘米直径深溃疡形成干酪的排放和离开色素疤痕或成功治疗后。复发,然而,可能发生在耀斑与类似的临床表现(每3 - 4个月1]。此外,coinfectivity的趋势与系统性疾病如结节病鉴别临床诊断结节性红斑(16,21]。

10。皮肤结核的诊断

10.1。鉴别诊断

精确的诊断通常明显延迟和延迟,皮肤结核病是不经常考虑的鉴别诊断由于病原体在病变的相对缺乏和各种各样的临床表现(表1)[2,16,19,31日- - - - - -33]。因此,鉴别诊断对于成功来说是义不容辞的临床管理和治疗。

10.2。实验室诊断

10.2.1。结核菌素皮肤试验

该技术涉及注射0.1毫升结核菌素,纯蛋白衍生物(产后抑郁症)的减毒株中提取出来的结核分枝杆菌、皮内和阅读后48 - 72小时;在积极的解释,硬化直径超过10毫米的测量。延迟性超敏性反应的反应是典型的例子,在激活的t细胞被感染之前招募从而释放淋巴因子(34]。这些淋巴因子诱导硬化通过当地血管舒张,水肿,纤维蛋白沉积,招募其他炎症细胞面积(34,35]。结核菌素的敏感性之间的33%和96%,特异性62.5%,截止10毫米为皮肤结核;然而,敏感性未接种疫苗的人群超过97% (36,37]。

此外,在分析临床单独形式的皮肤结核,积极性,结核菌素皮肤试验强度也发散(表2)。最终,无论是积极的TST一定表明积极感染也负TST排除感染的持久性。

10.2.2。免疫测试(干扰素Gamma-Release-Assay)

有关酶联免疫斑点,FDA批准免疫测试,QuantiFERON和评估敏感结核分枝杆菌通过测量的数量正伽马淋巴细胞释放的面对结核分枝杆菌特定抗原(16]。QuantiFERON的敏感性和特异性分别为89%和99%,有关酶联免疫斑点有分别,敏感性为98.8%,特异性为100% (38]。与结核菌素皮肤试验(TST),检测疾病患者已接种卡介苗(潜伏性感染)——活跃的感染。

这些测试还没有在我们中间常规活动中,由于高成本和艰苦的细胞从文化中提取过程抗原有关酶联免疫斑点)(尤其是做准备。

10.2.3。组织病理学

皮肤活检的组织病理学显示肉芽肿性陈述的皮肤疾病不同etiology-cutaneous利什曼病、结核疹麻风病,肤浅的肉芽肿性脓皮病,皮肤结节病、红斑狼疮miliaris disseminatus faciei,和chromomycosis16,19,33]。与此同时,皮肤结核的确切说明诊断不能做;然而,特征(格式良好的与无干酪样坏死肉芽肿,肉芽肿和干酪样坏死,形成不良的存在与强烈的干酪样坏死肉芽肿)将辅助区分类型的皮肤结核(表3)[16,19,21,26,28,33,39]。

皮肤结核的模棱两可的表现与临床的组织学观察循证诊断是不完美的,缺乏语用学。

10.2.4。诊断测试:染色和文化

分枝杆菌细胞壁中富含复杂的脂质抗酸和酒精;因此,病原体称为抗酸的细菌(空军基地)。染色技术包括Ziehl-Neelsen(在实践中常见的),与auramine-rhodamine Kinyoun和fluorochrome-based技术。显微观察染色的空军基地组织或分泌物使抗菌素治疗如果有足够的临床怀疑。然而,这并不一定意味着皮肤结核,既然其他病原体诺卡氏菌属,棒状杆菌属复合菌群,非结核分枝杆菌,甚至工件可能揭示抗酸的特征(38,40]。

此外,低敏感性的染色结果相比,肺外的肺结核限制的适用性测试(16,37,38]。病原体的文化,结核分枝杆菌自动检测的,在特定的固体媒体或其代谢物在液体媒体仍然是黄金标准方法,识别及其药物敏感性。然而,病原体生长的一代时间长和低敏感性的文化结果病变和组织样本属性进一步挑战及时、准确诊断皮肤结核(16,38]。

10.2.5。核酸扩增(PCR)

检测分枝杆菌属的细菌16 s核糖体DNA PCR检测的中心部位现在被定名为里程碑肺结核的诊断和一些形式的皮肤结核。DNA存在于样品新鲜组织、血液、甚至石蜡块福尔马林固定石蜡包埋的部分,是放大,它可以识别,确认分枝杆菌的存在(16,33,41]。

PCR分析有增强皮肤结核的诊断敏感性和特异性(表4)[42- - - - - -55];尽管如此,与其他诊断方法不确定在paucibacillary形式由于微生物分布不均匀25,45]。

10.2.6。基因分型

基因分型,最近皮肤结核的诊断,从Mtb-and倾向于单独的非典型分枝杆菌检测突变如果它继续诱导耐药病原体。主要的分子类型methods-Spoligotyping MIRU-VNTR(分枝杆菌点缀重复Unit-Variable串联重复序列),和RFLP-detect结核分枝杆菌、DNA或RNA在临床标本体外核酸扩增,授权调查流行病学、传输、和肺结核疫情56]。这些基因分型技术的临床适用性测试也是皮肤结核患者中访问在中国Ziang et al ., 2017,增强敏感性和特异性(57]。

10.2.7。RFLP(限制片段长度多态性)

基因分型的黄金标准,IS6110-based限制片段长度多态性(RFLP),已经多了一个时代;然而,这是费力而昂贵的,需要大量的染色体DNA (56]。

10.2.8。Spoligotyping

Spoligotyping-commonly用来区分结核分枝杆菌复杂的菌株基于染色体直接重复(DR)的多态性位点,其中包含数量可变的短DRs穿插nonrepetitive间距器(56,57]。

10.2.9。分枝杆菌点缀重复Unit-Variable串联重复序列数目(MIRU-VNTR)

最近,国际财团提议MIRU-VNTR作为一个标准化的基因分型方案,与15 - 24-locus集被证明有足够的歧视性的电力传输和跟踪调查系统发生学的肺结核(57]。

11。结论

在聚光灯下,几乎所有的调查方法赋予较小的敏感性和特异性皮肤结核,考虑非典型结节性红斑,特异性的外表,解释的不足radio-imaging方法,组织病理学特征,甚至微生物培养技术。基因分型技术,然而,可能是一个助理来应对这个诊断挑战,矛盾的是找不到像我们这样的第三世界国家,由于昂贵的运行成本和想要装备实验室设置。从这个角度看,临床医生必须采取所有可能的测试,以便支持积极的基础将会辅助皮肤结核的早期诊断和精确。

缩写

空军基地:	抗酸的细菌
耐多药结核病:	多耐药结核病
MIRU-VNTR:	分枝杆菌点缀重复Unit-Variable串联重复序列
百慕大:	结核分枝杆菌
国家结核控制规划:	国家结核病控制规划
聚合酶链反应:	聚合酶链反应
结核菌素:	结核菌素皮肤试验
广泛耐药结核:	广泛耐药结核病。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

作者要感谢教授Jeevan阁下Sherchand(微生物学、医学研究所)和教授普拉萨德Dwarika Shrestha(皮肤病与性病学、医学研究所)。

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