的q开关Nd: YAG 1064海里/ 532 nm激光治疗甲真菌病的体内

文摘

在这个前瞻性临床研究,q开关Nd: YAG 1064海里/ 532 nm激光(光年龄,Inc .,萨默塞特,新泽西,美国)是用于131甲真菌病学科(94女性,37岁男性;年龄在18至68年)。霉菌的文化和真菌类型被发现。激光协议包括两次一个月的时间间隔。治疗持续时间大约15分钟会话和患者观察3个月时间。激光流利14 J /厘米²是应用于9/1000000000秒脉冲持续时间和下午5赫兹的频率。后续在3个月内进行真菌学的文化。之前和之后的数码照片。不良反应记录和所有参与者完成了“自我评价问卷”评级水平的满意度。所有受试者满意治疗,没有明显的副作用,治疗男性和女性没有发现显著差异。3个月随访患者的95.42%实验室真菌学的真菌感染的治愈。临床研究表明,真菌指甲感染可以有效地和安全地处理q开关Nd: YAG 1064 nm /波长532纳米的激光。也可以结合系统提供更多的口服抗真菌治疗时间有限。

1。介绍

甲真菌病被定义为真菌感染的指甲慢慢扩张,如果不及时治疗会导致钉板被彻底摧毁。甲真菌病可以dermatophytic(99%)和/或nondermatophytic(1%)(包括酵母)感染的钉板。

的真菌毛癣菌属石和毛癣菌属mentagrophytes是最常见的病原体负责多达90%的情况下(1]。甲真菌病代表大约30%的皮肤真菌感染,-40%的指甲疾病占18%。甲真菌病的流行范围在2%和28%之间的明显高于一般人群,据估计在特定人群如糖尿病、免疫抑制和老年(2,3]。

在nondermatophytes当中,酵母白色念珠菌,假丝酵母tropicalis,曲霉属真菌和其他模具可能是负责任的。它通常代表污染和艾滋病患者是一个新兴的问题。

脚趾甲比指甲更有可能参与。最初孤独的指甲;之后,很多人可能被感染,但往往一个或多个能保持无病。甲真菌病没有自发缓解的倾向,应该被视为一种严重的医疗问题,社会和情感上的扩展,而不是仅仅一个化妆品的问题。的主要关注病人的风险扩散到其他钉子或环境的人。其他人认为他们的指甲变形别人没有吸引力,这可能会导致低自尊,不足的感觉,甚至抑郁(4,5]。除了这些社会和情感问题,甲真菌病是一种严重的医学问题,可以进一步真菌感染周围组织的来源。也可能使患者继发细菌感染导致局部甲沟炎,也许更糟,erysipelas-cellulitis等更深层次的感染,尤其是在高危人群如糖尿病患者(6,7]。临床上可引起不同程度的疼痛或不适(尤其是步行)和剪指甲的问题。

经典的治疗方法包括机械和化学清创术,局部抗真菌漆,系统性抗真菌药物,最后上面的各种组合。最有效的mono-therapies甲癣是抗真菌药物的黄金标准,主要治疗多年。抗真菌的缺点是,它们需要血液检测监测肝脏,因为他们是系统性的,还需要长疗程(大约6个月的手指甲脚趾甲和4个月)。这需要肝脏function-transaminases和肾功能墨点法控制。病人也可能接受伴随药物并发症,所以也有药物的相互作用的问题。此外,持久的治疗手段治疗成本高的病人和健康保险。最后,描述了高复发率,22%三年完成治疗后复发和更高的利率5年随访(8- - - - - -10]。

最近,激光已成为潜在的新治疗方法。这些治疗方法提供有一些禁忌症和最小副作用的优势(11- - - - - -13]。激光能量有可能消除微生物。Vural等人最近演示了激光能量的直接抑制活动t .石分离株在体外(14]。Manevitch等人最近发表的直接抗真菌效果飞秒激光t .石甲真菌病和(7]。下的激光必须能够穿透钉板以达到甲床和指甲真菌菌落的矩阵。当它到达这个点应该有选择地提供激光能量真菌,同时尊重周围的健康组织。

在这项研究中我们计划评估的影响钕:名叫(Nd: YAG) 1064 / 532 nm激光治疗甲真菌病的体内。

2。材料和方法

2.1。指甲抽样和真菌的文化

指甲岩屑大小2×3毫米从患者获得甲真菌病的临床怀疑。后直接显微镜观察孢子、菌丝,菌丝,后者的殖民地,镀样本Sabouraud葡萄糖琼脂与cyclohexamide为皮肤真菌的选择,为了验证真菌感染。文化在28°C 3周直到孵化真菌菌落。

2.2。评价真菌消除

在治疗前文化进行第二次治疗后4周会议(8周后第一个积极的文化),文化是重复。真菌学的治疗被定义为负显微镜和文化。临床治疗与变更相关的百分比无病指甲。完整的治疗被接受为真菌学的的结合,临床治愈。第一个疗程三个月后,激光治疗是评估15,16]。

2.3。入选标准

参加这项研究每个病人都必须有一个或多个脚趾甲和/或指甲真菌感染以下类型:远端指甲下的甲真菌病,近端指甲下的甲真菌病,浅白色的甲真菌病,或全部瘠薄型甲真菌病。糖尿病患者,免疫功能低下的患者,器官移植患者也包括在内,尽管我们认为这些患者组成功率会大大减少。

2.4。排除标准

患者6个月内使用系统性抗真菌或isoretinoin第一预定激光会话被排除在外。下列条件,从而导致各种生理变化钉板,也排除在外:指甲下血肿,母指甲下的形成、钉细菌感染,伴随的指甲疾病由于牛皮癣,过敏性皮肤炎、扁平苔癣,孕妇是不包括在内。

2.5。预处理

甲真菌病导致显著增厚(角化过度)的钉板,激光会议开始前我们进行任何过度的机械清创钉厚度。这个过程与文件进行训练的足。这仅仅机械清创并不构成一个有效的治疗,但它帮助下的激光穿透钉板到甲床和指甲真菌菌落的矩阵。

2.6。甲真菌病的严重程度分级:甲真菌病严重程度指数

甲真菌病严重程度指数(OSI)获得的分数乘分数的区域参与一系列0 - 5(1 - 10%额定1,11 - 25%和2,26日与3 - 50%,51 - 75%和4,最后76 - 100%和5)分数的疾病的距离矩阵也1 - 5的范围。添加10分的纵向条纹或一个补丁(dermatophytoma)或大于2毫米的指甲下的角化过度。温和的甲真菌病对应1到5分;温和,通过15 6;通过35和严重,16。所有患者检查每月的近端甲床的延伸病变的证据。任何近端病变治疗期间的扩展是一个治疗失败(17,18]。

2.7。激光辐照

辐照是执行q开关Nd: YAG 1064海里(Q-Clear,光年龄,萨默塞特,新泽西,美国)。激光协议执行2.5毫米光斑大小和功率4提供14焦耳/厘米²、9/1000000000秒脉冲持续时间和5赫兹的频率。

第二步是相同的激光操作在532 nm Nd: YAG以下参数:2.5毫米光斑大小和功率4提供14焦耳/厘米²、9/1000000000秒脉冲持续时间和5赫兹的频率。没有应用术前局部麻醉。

在一个会话中两个穿过钉板进行两分钟的停顿之间通过。第一个通过了1064 nm Nd: YAG激光。每个指甲完全覆盖着一束激光,包括地区的甲床和近端侧指甲折叠。两分钟后中断执行第二步532海里Nd: YAG,完全覆盖了钉板而不是甲下皮和指甲折叠。所有的病人也评估后治疗真菌的文化。

术后镇痛治疗并不是必需的。没有给任何预防性抗生素或抗病毒药物的病人。

两天会议上执行的全部治疗由0到30。指甲拍摄高分辨率的数码相机前处理在第0天(预处理照片)。后续访问是在30天(在第二个会话之前)。照片被再次使用相同的相机设置,照明和钉位置在基线和60天。

3所示。结果

3.1。甲真菌病临床类型

患者四甲真菌病的主要临床类型:远端指甲下的甲真菌病,近端指甲下的甲真菌病,浅白色的甲真菌病,或营养不良的类型甲真菌病。另一组是甲癣,只影响外侧边缘。甲真菌病临床类型由性别和年龄组在表1。

远端指甲下的是最常见的临床类型的甲癣性别和自123年它出现在所有年龄组(93.9%)的患者,紧随其后的是横向边缘(47例(35.9%))营养不良的类型(在13个或9.9%),表面白色(2例或1.5%),最后,近端指甲下的(只有1病人或0.8%)。此外,94.7%的女性患者中,91.9%的男性,95%的患者在30岁以下,93%在30至60岁之间,95.8%的60岁以上患有远端指甲下的。相应的计数和百分比的甲真菌病的临床类型表中可以看到1。

3.2。真菌类型

最常见的真菌中发现患者治疗t .石(108年病人或82.3%),其次是假丝酵母(19岁患者的14.6%)毛癣菌属mentagrophytes4名患者(3.1%)。表2介绍了真菌中发现患者群体的类型和他们的百分比。真菌类型也可以被病人的年龄和性别。

3.3。甲真菌病的严重性

表3显示所有患者根据甲真菌病的严重性。

对于甲真菌病的严重程度,严重的甲真菌病似乎更频繁的男性(78.4%和62.8%)。卡方检验的性别之间的差异表明,这些差异不具有统计学意义在任何显著性水平(,)。我们从卡方检验得出相同的结论对于年龄的差异(,)。

我们也评估病人根据大钉和/或多个钉参与(表4)。

3.4。Mycologic指甲真菌感染的治疗

3个月随访125例(95.42%)显示真菌学的治愈(负显微镜和文化)。没有治疗失败(近端病变治疗期间的延伸)。临床治疗与变更相关的百分比无病指甲。我们发现改变> 76%,优秀的响应,51 - 75%作为很好的回应,26-50反应一样好,温和反应6 - 25%,> 5%低对治疗的反应。

表中可以看到5甲真菌病的临床类型似乎对反应有重要影响:“远端指甲下的”最好的反应紧随其后的是“侧边缘,营养不良的类型和表面的白色”;然而“近端指甲下的”类型显示最低的反应。

真菌(t .石)似乎最好的回应率紧随其后毛癣菌属mentagrophytes和假丝酵母是最后一次。矛盾的是,温和的甲真菌病表现出最好的结果,温和的下一个,严重的最后一次。

30岁以下年龄组揭示了最好的结果,另外女性展示了最好的回应(数字1(一),1 (b),2(一个),2 (b),3(一个),3 (b),4(一),4 (b),5(一个),5 (b),6(一),6 (b),7(一),7 (b))。

在上面的差异,只有三个是统计学意义。

以下是差异。(我)性别:女性似乎比男性更有效地治愈5%显著性水平(和值= 0.024)。(2)甲真菌病的严重程度:轻度严重程度患者治愈最有效,其次是中等严重程度和最后严重程度患者在1%的显著性水平(和值= 0.00)。(3)负责任的指甲真菌:t .石消退后更快的治愈,紧随其后毛癣菌属mentagrophytes和假丝酵母在1%的显著性水平(和值= 0.00)。

3.5。不良事件评价

大多数病人,94例(83.21%),报告轻微的疼痛;22名患者(16.79%)报告没有痛苦。这种“痛苦”的感觉被形容为“刺”在1064 nm和532海里通过“燃烧”。没有一个病人有严重的或难以忍受的疼痛。不需要术后镇痛治疗。有趣的是许多患者在治疗了一种痛苦的抗性,这意味着他们报道第一次会议期间疼痛的最高水平。我们认为这表明病人知道会发生什么,或者未知的恐惧治疗不复存在。

患者也被要求报告所有可能的不良反应,可能与我们的治疗。没有任何副作用的报道。

4所示。讨论

治疗甲真菌病是很困难的。激光治疗是被一些作者认为是一种很有前途的新方法。我们的研究人群组成的131人。15.3%的参与者在研究低于30岁,30至60年65.6%,最后18.3%,超过60岁。这些团体允许我们保持一个足够大的样本在每个组比较激光治疗的有效性在不同的年龄组。女性患者样本的71.8%。这并不意味着甲真菌病更频繁地发生在女性,但男性可能更疏忽的化妆造型和卫生事宜。

Vural等人在最近的一篇论文表明,1064 nm和532 nm q开关Nd: YAG激光系统有显著的抑制作用t .石隔离,使殖民地体外生长抑制(14]。众所周知,激光能量的功效取决于light-tissue交互是波长的函数,积分通量、和组织光学(7]。我们使用各种现货尺寸在所有功率与我们的系统。这可以提供组合实现不同的能量影响。我们发现最强大的治疗14焦耳/厘米²;此外,7.5焦耳/厘米²(3.5毫米光斑大小和功率4)也是有效的。自处理会话很容忍的最大能量的影响,我们使用这些设置。我们已经注意到一个明显改善的近端部分钉在那里有轻微的初始霉菌病的参与。我们的结果病人特别是中等严重程度更高。这似乎合理的严重病例都伴随着dermatophytoma或重要的指甲下的角化过度,钉板,需要更多的时间恢复。可怜的预后指标总瘠薄甲癣,钉板的外侧边缘的参与,和矩阵的参与18- - - - - -21]。厚板或指甲下的角化过度> 2毫米组织学上包含大量的真菌孢子的充气空间生存数周或数月。这些休息分节孢子并不会形成菌丝,所以各种抗真菌药物被证明是无效的。这种现象称为dermatophytoma,可以看作是线性条纹或圆钉板的白色区域。真菌的元素被认为是形成生物膜,使其耐火材料治疗(15,22,23]。激光疗法似乎不受影响的生物膜的形成;这也许可以解释为什么我们取得了非常好的和良好的反应我们严重病例的67%。此外,老年免疫抑制,末梢循环不良和停止响应生物(nondermatophyte模具),其他皮肤病(如钉牛皮癣),和耐药性是可怜的预后指标15,23,24]。激光我们解决问题的阻力。我们认为我们没有停止响应的情况下,但有些可怜的响应真菌。另外一个例子,职业因素,以及咬合的长时间与水接触,会引起不良反应的治疗(21]。

相反,浅白色的甲真菌病是最好的抗真菌药物治疗反应,和我们的结果似乎同意这个16,19]。我们的远端指甲下的临床病例也有好的结果。甚至营养不良的类型显示出很好的和良好的响应在66%的情况下。这支持激光治疗功效。激光治疗似乎超过经典治疗介入的矩阵,厚板,或者指甲下的角化过度> 2毫米是与贫穷相关的因素的结果15,21]。

Q-Clear激光系统,区别其他激光治疗,提供了一个选择,热(photothermolytic)和机械(照相制版法),对真菌的影响。这种真菌破坏的机制可能会带来一些差异。抑制作用可能是由于超过简单的特异性的热损伤。变性的一个或多个分子内的病原体可能停用真菌。532海里设置Vural等人讨论,被canthomegnin红色颜料的吸收t .石,这种辐射的波长产生机械损伤真菌菌落(14]。

1064海里设置超出xanthomegnin的吸收光谱,但其有效性是由于另一个吸收发色团,也许黑色素,它存在于真菌细胞壁(14]。黑色素是一种重要的居民被描述在许多致病性真菌细胞壁的物种。黑色素的类型不同,虽然它通常多巴或pentaketide黑色素。此外,激光束可能启动光生物学的或光化学反应攻击病原体细胞。我们也可以建议多光子在真菌目标介质击穿的原因破坏,尽管depth-selective热影响的激光也可以发生(7]。

另一种可能的情况是,通过诱导免疫反应攻击有机体。上述假说解释周围的宿主组织细胞是如何防止这种攻击,很少或根本没有附带损害。的能量由我们的会话可以作为治疗剂量才会安静下来。能量可以停用80 - 99%的生物出现在受影响的指甲没有立即杀死真菌菌落但它可以禁用复制或生存的能力根据凋亡机制。细胞凋亡,生理类型的细胞死亡,扮演着一个重要的角色在细胞在不同情况下的各种组织的选择性删除(25]。诱导细胞凋亡可能导致直接DNA损伤,例如,链断裂,染色体畸变,感应的转导信号,例如,FAS / APO-1跨膜信号和压力(热)介导的死亡。高热,典型的环境压力,长期以来一直被称为细胞毒性。已经认识到的细胞死亡方式受到热处理的严重程度(26]。一些报告已经出版演示细胞凋亡的诱导温和高热(27,28]。

我们正在等待评估结果自完成治疗后12个月,这是完整的钉板再生所需的时间。另外,我们将在更大的时间间隔来评估遵循病人复发的发生。扎亚等人建议甲真菌病的治疗应持续到口服抗真菌治疗霉菌的甲床已经完全取代了一个新的霉菌的床脚趾甲(大约需要12个月)。作者用这种治疗取得了更好的治愈率(18]。这可能是维持疗法将提供一个安全网的激光治疗停药后复发的风险。

与我们的结果相比,最近卡尼等人评价热响应和光学效果亚微秒级的钕:名叫(Nd: YAG) 1064 nm激光钉子上常见的真菌病原体的临床疗效和安全性激光onychomycotic脚趾甲。的抑菌效果t .石15分钟后被认为在50°C和Epidermophyton floccosum 50°C 10分钟后。激光治疗后没有观察到抑制真菌菌落或悬浮液。体内治疗指甲甲真菌病严重程度指数显示没有改善。他们讨论了激光治疗甲真菌病的不相关的热损伤或直接激光效应(29日]。

同样他等人也无法展示的效果Nd: YAG激光t .石殖民地。他们认为,影响可能是由于非特定的组织与后续增加加热循环,刺激免疫过程。他们还讨论了激光治疗的相关的风险使用更高的密度(30.]。激光系统差别很大,这是可以理解的,均有结果。Q-Clear 1064/532 nm的波长和独特time-structured脉冲轮廓专门针对真菌元素,诱导一个进步并最终致死温度升高。同时,低的吸收、高含水量组织(皮肤),和血管流,允许快速被吸收的能量耗散,从而“antitargeting”甲床和其他皮肤组织。

竞争“长脉冲”系统大概的批量加热继电器真菌菌落原位的甲床相关的不适需要多个治疗和治疗失败率很高。一些论文在文献中称激光失败也只培养皿体外研究不能复制这些应用程序。

虽然一些研究得出的结果相互矛盾,像我们这样的其他的研究已经显示一些承诺31日- - - - - -34]。

张等。有令人满意的结果的Nd: YAG没有明显的并发症。他们讨论了厚钉板的激光能量需要越高。(不同的真菌菌株也有不同的敏感性32]。哈克曼(33和波恩等。34]介绍了自由基的形成以及激光细胞反应的影响。这些结果支持我们的研究。

最后,我们发现甲真菌病的治疗与这个特定的q开关Nd: YAG, 1064 nm /波长532纳米的激光体内极有前途的和有效的。此外,激光治疗有优势的方案缺乏诱变和基因毒性效应。他们可以结合提供的利益限制系统性口服抗真菌治疗时间。

4.1。研究的缺点

的功效,而目前的研究表明特定的激光治疗甲真菌病,我们应该记住,消极的文化,也就是说,真菌学的治疗,临床治疗并不总是构成证据由于假阴性文化的著名的高速率的结果。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

考斯塔斯Kalokasidis, Myrto-Georgia Trakatelli,伯特兰里歇尔进行临床试验。Meltem出席和克劳斯·弗里茨做了科学的评价。

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