黑素瘤患者监测的影像学诊断方法综述

摘要

随着黑色素瘤生存率的不断提高，需要针对复发的最佳监测策略，以及有效的成像方式。因此，我们进行了荟萃分析，以评估已发表医学文献中用于监测黑色素瘤的成像方式的现状，以确定超声、计算机断层扫描（CT）、正电子发射断层扫描（PET）和CT-PET联合检查的敏感性、特异性和阳性预测值。超声检查对检测淋巴结转移最敏感和特异，PET-CT对检测远处转移最敏感和特异。除了确定适当的监测方法外，未来的研究还应关注进行这些试验的最有效和最具成本效益的时间间隔。此外，与测试的敏感性和特异性相关的荟萃分析结果应提供给社区医生。

1.介绍

在美国，黑色素瘤幸存者的数量继续增加，这主要是因为新诊断的早期疾病得到了成功的治疗[1］.然而，高达50%的这些患者有复发的风险，这在诊断后的几年内最常见[2- - - - - -7］.估计20%的首次复发发生在局部，50%发生在局部淋巴结，30%发生在远处[8］.尽管已知早期发现复发的好处，但没有循证监测指南存在，临床模式差异很大[8］.因此，确定最佳的后续策略是很重要的，包括最有效的测试和评估间隔。

黑色素瘤存活率的增加带来了一些潜在的临床问题。首先，随着越来越多的癌症患者存活下来，医生有义务提供有效的治疗后监测以及评估和治疗新患者[9- - - - - -12]第二，据估计，高达72%的黑色素瘤患者检测到自己的复发；因此，可以认为患者自己提供了充分的监测[13］.然而，这一估计可能存在缺陷，因为研究尚未确定这些复发是否被直接或间接检测到(直接测量是指患者主要检测到自己的复发;间接方法是指患者开始由医生进行随访，随后由医生检测复发)[14］.此外，患者发现的实际复发率尚不清楚，因为已有多种策略用于评估复发率[14］.

尽管影像技术有了长足的发展，但大多数复发还是由病人或医生在临床检查时发现[13］.早期发现转移是否有利于生存尚存争议，因为播散性疾病患者的治疗选择历来有限[14］.假设早期发现黑色素瘤转移的结果是有益的，确定最有效的当代诊断成像方式是至关重要的。我们最近对已发表的医学文献进行了荟萃分析[15]使用统计贝叶斯二元二项模型组合数据[16］.

2.方法

患者水平数据是从已发表的研究中提取的，这些研究使用超声、计算机断层扫描(CT)、正电子发射断层扫描(PET)、CT和PET联合(CT-PET)检测黑色素瘤患者的区域淋巴结和远处转移。纳入研究的合格标准是至少6个月的治疗后随访，以提供额外的成像或临床信息，以确定这些成像方式的准确性和精确度。通过对可疑部位(淋巴结标本或远处转移)的组织学分析或至少6个月的诊断后监测的临床结果，影像学结果分为真阳性、真阴性、假阴性或假阳性。使用14项诊断准确性研究质量评估(QUADAS)量表来评估每项研究，以确定meta分析中包含的每篇文章中的潜在偏差来源[17］.

除了敏感性和特异性外，诊断优势比(计算为(TP/FN)/(FP/TN))也被用作检测性能的指标。95%可信区间(CrI)，用于贝叶斯统计的区间估计，计算每个检验估计。贝叶斯模型被用于元分析，因为它们可以应用于大型和小型研究，而不需要特别校正[16］.对于估计复发风险低(5%)、中(15%)和高(30%)的患者，每种成像方式的阳性预测值也进行了计算。

3.结果与讨论

我们确定了74项评估超声、CT、PET和CT-PET用途的研究(图)1)以检测黑色素瘤复发。这些研究包括了来自10528名黑色素瘤患者的数据，他们的数据被提取出来并用于创建2乘2的表格。所有研究的平均总体QUAdAS评分为5.8分，标准差为2.5，说明大多数研究质量一般，但满足本次评估的需要。

四种影像学检查方式中，超声检查灵敏度最高，为96% (95% CrI: 85 ~ 99);特异性，99% (95% CrI: 95-100);与CT、PET和PET-CT相比，淋巴结转移监测的诊断优势比为1675 (95% CrI: 226.6-15920)1）.同样，超声检查检测淋巴结转移的阳性预测值最高，为83% (95% CrI = 36-100)。对于远处黑色素瘤转移的监测，PET-CT的敏感性最高，为86% (95% CrI: 76-93)，诊断优势比为67 (95% CrI: 76-93)。

荟萃分析结果表明，在选择影像学检查方式时，应考虑待评估的解剖部位。在评估的四种诊断影像学检查方式中，超声检查最为敏感和特异，对淋巴结评估的阳性预测值最高。PET-CT最为敏感和准确特异性和对远处转移监测的阳性预测值最高，但假阳性率也最高，导致特异性和准确性降低。此外，对于转移风险较低的患者，PET-CT的低阳性预测值为33%（95%CrI:9–61）表明在这种情况下，如果没有额外的临床指征，其常规使用是不必要的。

荟萃分析包括1990年至2009年期间所有符合条件的研究，以及用于监测黑色素瘤幸存者的当代成像方式的数据。文献检索使用MEDLINE（1990年1月1日至2009年6月30日）、Cancerlit（1990年1月1日至2002年10月31日）进行，对照试验从Cochrane图书馆注册（1990年1月1日至2009年6月30日），关键词：“黑色素瘤”、“淋巴结转移”、“超声”、“计算机断层扫描”、“正电子发射断层扫描”、“正电子发射断层扫描加计算机断层扫描”只有英文出版物才符合条件。分析的另一个优势是贝叶斯模型，该模型用于适当整合大型和小型研究的异构数据[18］.meta分析的局限性包括过去十年诊断成像技术的进步以及研究中潜在的选择偏倚。实验室评估也被用于监测黑素瘤复发，但未纳入meta分析;然而，没有前瞻性研究支持它的使用[1］.这种评估对于有效的诊断后监测可能是不必要的。

人们普遍认为，大多数癌症，包括黑色素瘤，都不存在循证治疗策略[19］.随着癌症幸存者的数量和当代医疗技术的可用性的增加，幸存者护理的成本也在增加[14］.十多年前，Brobeil等人[20.]报告说，在黑色素瘤幸存者中进行复发筛查估计占护理费用的80%，在20年期间为所有患者提供有效监测，总共可能需要2700万至3200万美元。

为治疗后癌症监测制定有效且具有成本效益的临床实践指南至关重要。这些指南，如果以证据为基础，可能有助于衡量不同环境下的护理质量[21- - - - - -29］.

评估黑色素瘤实践指南证据的下一步是评估不同复发风险患者的随访时间间隔[30.].虽然这种评估的金标准是随机对照研究，但这种具有多重比较和长期随访间隔的研究很难进行。黑色素瘤监测建议应考虑评估类型（有或无诊断成像检查）、频率和持续时间。在他们的研究中，Brobeil等人[20.]发现强化的随访项目可提高原位黑色素瘤(非侵入性I期黑色素瘤)的检出率，降低侵入性黑色素瘤的检出率，提示频繁的随访检查可能是有益的。然而，研究人员承认，他们的建议不是特别具有成本效益，这可能导致整个医学界的执行减少。其他研究报告指出，频繁、紧张的随访只会增加患者的焦虑[14]因此，重要的是要在严格的随访计划和最低限度的计划之间找到平衡，这可能导致早期复发未被发现。

参考文献

1. R. C. Fields和D. G. Coit的《黑色素瘤患者的循证随访》，北美肿瘤外科诊所，第20卷，第2期。1，页181 - 200,2011。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
2. U.Leiter、F.Meier、B.Schittek和C.Garbe，“皮肤黑色素瘤的自然病程，”外科肿瘤学杂志，第86卷，第86期4，页172-178,2004。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
3. W. J. Poo-Hwu, S. Ariyan, L. Lamb等，“美国癌症联合委员会I-III期恶性黑色素瘤患者的随访建议，”巨蟹座，第86卷，第86期11，页2252-2258,1999。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
4. M. a . MacCormack, L. M. Cohen, G. S. Rogers，《局部黑色素瘤复发:术语的澄清》，皮肤外科，第30卷，第2期12, pp. 1533-1538, 2004。浏览：谷歌学术搜索
5. L. McEwan, J. G. Smith, J. P. Matthews，《局部皮肤黑色素瘤晚期复发:对随访政策的影响》，整形及重建外科，第86卷，第86期3，第527-534页，1990。浏览：谷歌学术搜索
6. C. L. Slingluff Jr.， G. R. Petroni, G. V. Yamshchikov等人，“使用四种黑色素瘤肽佐剂中的粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子或脉冲作用于树突状细胞的随机II期免疫试验的临床和免疫结果，”临床肿瘤学杂志第21卷第2期21, pp. 4016-4026, 2003。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
7. J.B.Romero、C.M.Stefanato、A.W.Kopf和R.S.Bart，“I期恶性黑色素瘤患者的随访建议，”皮肤外科和肿瘤学杂志，第20卷，第2期。3，页175-178,1994。浏览：谷歌学术搜索
8. C. Benvenuto-Andrade, A. Oseitutu, A. L. Agero, A. A. Marghoob，“皮肤黑色素瘤:复发和新原发性黑色素瘤患者的监测，”皮肤科治疗第18卷第2期6，页423-435,2005。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
9. A. B. Francken, M. J. Fulham, M. J. Millward, and J. F. Thompson，“使用正电子发射断层摄影术检测葡萄膜黑色素瘤患者的转移性疾病”，欧洲外科肿瘤学杂志，第32卷，第2期7, pp. 780-784, 2006。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
10. C. M. Balch, A. C. Buzaid, S. J. Soong等人，“皮肤黑色素瘤美国癌症联合委员会分期系统的最终版本，”临床肿瘤学杂志第19卷第2期16，第3635-3648页，2001。浏览：谷歌学术搜索
11. E. De Vries, F. I. Bray, J. W. W. Coebergh, D. M. Parkin，“1953-1997年欧洲恶性皮肤黑色素瘤流行病学的变化:发病率和死亡率的上升趋势，但最近西欧稳定，斯堪的纳维亚下降，”国际癌症杂志，第107卷，第2期1，页119-126,2003。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
12. D. S. Rigel, R. J. Friedman, A. W. Kopf，“美国恶性黑色素瘤的发病率:我们接近21世纪的问题，”美国皮肤病学会杂志第34卷第3期第5页，第839-847页，1996。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
13. M. M. Mooney, M. Kulas, B. McKinley, A. M. Michalek，和W. G. Kraybill，“I期和II期皮肤黑色素瘤复发检测方法对生存率的影响”，外科肿瘤学年鉴，第5卷，第5期。1，第54-63页，1998。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
14. A. B. Francken, E. Bastiaannet，和H. J. Hoekstra，“局部原发性皮肤黑色素瘤患者的随访，”柳叶刀肿瘤学，第6卷，第2期8, pp. 608-621, 2005。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
15. Y. Xing, Y. Bronstein, M. I. Ross等人，“黑色素瘤患者的分期和监测的当代诊断成像模式:一项meta分析，”国家癌症研究所杂志号，第103卷。2，页129-142,2011。浏览：谷歌学术搜索
16. H. Chu和S. R. Cole，“稀疏数据敏感性和特异性的双变量元分析:广义线性混合模型方法”，临床流行病学杂志，第59卷，第59期12，第1331-1332页，2006。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
17. P. Whiting, a . W. Rutjes, J. B. Reitsma, P. M. Bossuyt，和J. Kleijnen，“QUADAS的发展:系统综述中诊断准确性研究的质量评估工具，”BMC医学研究方法学， 2003年第3卷第25页。浏览：谷歌学术搜索
18. H. Chu和S. R. Cole，“稀疏数据敏感性和特异性的双变量元分析:广义线性混合模型方法”，临床流行病学杂志，第59卷，第59期12，第1331-1332页，2006。浏览：谷歌学术搜索
19. D. A. Barzilai, K. D. Cooper, D. Neuhauser, A. A. Rimm，和G. S. Cooper，“皮肤黑色素瘤局部切除后接受监测程序的地理和患者差异，”皮肤病学调查杂志第122卷2，页246-255,2004。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
20. A.Brobeil，D.Rapaport，K.Wells等人，“多原发性黑色素瘤：对黑色素瘤筛查和随访计划的影响，”外科肿瘤学年鉴，第4卷，第4期。1，第19-23页，1997。浏览：谷歌学术搜索
21. H. Tsao, M. Feldman, J. E. Fullerton, A. J. Sober, D. Rosenthal，和W. Goggins，“通过常规胸部x线片早期发现无症状肺黑色素瘤转移与提高生存率无关，”皮肤病学档案，第140卷，第1期，第67-70页，2004年。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
22. J. Y. Blay, S. Bonvalot, P. Casali等，“胃肠道间质瘤治疗的共识会议。2004年3月20日至21日在ESMO主持下举行的GIST共识会议报告《肿瘤学，第16卷，第4期，第566-578页，2005年。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
23. D. A. Loblaw, J. Perry, A. Chambers，和N. J. Laperriere，“恶性硬膜外脊髓压迫诊断和治疗的系统综述:癌症护理安大略省实践指南倡议的神经肿瘤疾病部位组，”临床肿瘤学杂志，第23卷，第2期。9，页2028-2037,2005。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
24. B. Fervers, J. S. Burgers, M. C. Haugh等人，“高质量临床实践指南的预测因素:肿瘤学中的例子，”国际卫生保健质量杂志，第十七卷，第二期2, 2005。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
25. S. S. Im, A. N. Gordon, B. M. Buttin et al，“骨盆肿块妇女转诊指南的验证，”妇产科第105卷第1期1，第35-41页，2005。浏览：谷歌学术搜索
26. W. Landier, S. Bhatia, D. A. Eshelman等人，“儿童癌症幸存者风险基础指南的发展:儿童肿瘤组晚期效应委员会和护理学科的儿童肿瘤组长期随访指南，”临床肿瘤学杂志第22卷第2期24，页4979-4990,2004。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
27. T. Kuehn, A. Bembenek, T. Decker等，“乳腺癌患者前哨淋巴结活检临床实施的概念，特别是在质量保证方面，”巨蟹座号，第103卷。3，页451-461,2005。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
28. K. D. Schulz, M. Koller, W. Lorenz, R. Kreienberg, R. Fischer，和美国Albert，“[指南的简短版本“德国乳腺癌的早期检测”]，”Zeitschrift für ärztliche Fortbildung和Qualität im Gesundheitswesen第98卷第1期5，页361-373,2004。浏览：谷歌学术搜索
29. X. L. Du, C. R. Key, C. Osborne, J. D. Mahnken, J. S. Goodwin，“乳腺癌患者辅助化疗的共识建议与社区实际使用之间的差异”，内科学年鉴第138卷第1期2，页90-97,2003。浏览：谷歌学术搜索
30. C. A. Baughan, V. L. Hall, B. J. Leppard, P. J. Perkins，《皮肤恶性黑色素瘤I期随访:审计》，临床肿瘤学，第5卷，第5期。3，第174-180页，1993。浏览：谷歌学术搜索

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