特应性皮炎患者的管理:润肤疗法的作用

摘要

特应性皮炎是一种常见的炎症性皮肤疾病，折磨着越来越多的儿童。遗传、免疫和环境因素以复杂的方式相互作用，促进疾病的表达。在特应性皮炎中发现的受损角质层导致皮肤屏障功能障碍，从而导致空气变应原、微生物和其他损害加重症状。婴儿的免疫系统和表皮屏障仍处于发育阶段，他们患特应性皮炎的频率更高。特应性皮炎患者的管理包括保持最佳的皮肤护理，避免过敏诱因，以及常规使用润肤剂保持角质层的水分和改善屏障功能。特应性皮炎发作常采用局部皮质类固醇或钙调磷酸酶抑制剂治疗。本文讨论润肤剂在治疗特应性皮炎中的作用，特别强调婴幼儿。

1.介绍

特应性皮炎(AD)是一种以炎症、瘙痒和慢性或复发性湿疹病变为特征的皮肤病。AD是儿童最常见的皮肤病之一，在美国约有17%的儿童患此病[1］.在全球范围内，广告症状的患病率一般上升，尽管具有以前高利率的国家似乎已达到高原[1，2].最近对希腊学龄儿童进行的一项调查的最新数据反映了过去几十年中发病率的增加（图1）1) [3.］.发病常发生在幼儿期，分别有45%、60%和85%的儿童在6个月、1岁和5岁时出现临床症状[4].在成年人群中，AD的终生患病率估计为2%-10%[4］.虽然AD是一种慢性疾病，但大约60%的患者在成年前就会痊愈。

AD患者经常发展成其他形式的特应性疾病。除了AD，食物过敏在生命的前2年也很常见，在学龄前有所改善[5］.患有这些疾病的儿童通常会在儿童时期患上过敏性鼻炎和哮喘，这可能会随着年龄的增长而持续或消失[6］.AD到其他形式的特应性疾病的进展被称为Atopic 3月;AD，过敏性鼻炎和哮喘包括Atopic Triad。在一项研究中，87％的AD患儿在7岁的情况下表现出患者的改善，但分别为7岁以上的哮喘和过敏性鼻炎的43％和45％[7］.另一项研究报告，在3至5岁的AD儿童中，有32%和24%存在鼻炎和哮喘，其中螨虫和草花粉被确定为最常见的致敏过敏原[8］.

特应性——对过敏原产生超敏反应(过量产生免疫球蛋白E [IgE]抗体)的倾向——被认为是AD和食物过敏发展到过敏性呼吸道疾病的基础。人们混淆了“皮炎”和“湿疹”这两个术语，这两个术语是可以互换使用的，经常与AD联系在一起。湿疹是一个更广泛的术语，常用于描述皮肤病，包括AD、过敏性和刺激性接触性皮炎和脂溢性皮炎[9］.医学文献中有时会将“AD”、“特应性湿疹”和“湿疹”互换使用，这让人们更加困惑。明确区分“湿疹性”皮肤状况和AD的特定疾病状态将有助于减少患者在临床实践中的困惑。在美国，“特应性”或“特应性”一词通常用来描述与AD相关的临床表型。尽管“特应性”和“AD”可以互换使用，Flohr等人在一项系统综述中证明，多达三分之二的AD患者不是特应性的(由IgE致敏决定)[10］.这些发现表明“AD”一词的使用并不准确[10］.

区分AD和其他形式的湿疹是获得正确诊断的第一步。至少有三种主要症状和三种轻微症状的存在对准确诊断AD是必要的。主要症状包括慢性或复发性皮炎史、个人或家族特应性皮炎史、瘙痒史和典型的皮损形态和分布[11］.慢性AD的特征是丘疹、地衣化和皮损，急性婴幼儿皮损的特征是强烈瘙痒性红斑性皮损伴皮损和浆液渗出[12］.在婴幼儿中，AD皮疹通常出现在面部、颈部和伸肌表面，而在年龄较大的儿童或患有慢性疾病的成人中，AD皮疹和苔藓化通常出现在屈曲表面。早期发病、特应性疾病、干燥症、食物不耐受、IgE升高和脸色苍白是支持诊断的轻微症状的例子[11］.

AD的并发症包括继发性细菌和病毒感染、眼部异常、瘢痕、疱疹湿疹、皮肤色素沉着改变和睡眠障碍[13］.患有严重AD的婴儿的睡眠障碍与持续到童年的行为变化有关[14]，并可能导致患有AD的儿童发育迟缓[13，15］.

这篇叙述性综述提供了对AD和润肤剂或乳液的同行评议文献的总结。1970年1月1日至2012年3月30日期间发表的AD和润肤剂数据报告是通过在PubMed上进行综合电子搜索确定的。以下搜索词被单独或组合使用:“特应性皮炎”、“特应性湿疹”、“婴儿”、“神经酰胺”、“儿童”、“胶体燕麦片”、“角质细胞”、“湿疹”、“润肤剂”、“聚丝蛋白”、“卫生假说”、“婴儿”、“kallikrein”、“乳液”、“新生儿”、“燕麦片”、“皮肤表面pH值”或“角质层”。优先考虑随机对照试验，但包括小群体参与者的临床研究也被考虑纳入，特别是如果它们包含从婴儿或儿童收集的数据。小型临床和体外研究的生物学现象背后的AD病因也被考虑纳入。

2.特应性皮炎的危险因素

遗传学在广告中发挥着重要作用，具有与婴儿广告的开发和严重程度相关的特应性疾病的父母史。遗传筛查研究已经确定了40多种与AD阳性相关的基因[16］.特别有趣的是染色体1q21上参与调节表皮稳态的一组基因。聚丝蛋白，由焦距，是一种涉及形成天然保湿因子（NMF）的蛋白质，并在岩壁终止和上皮屏障功能中起着关键作用[17，18］.聚丝蛋白变异与早期发病和严重AD密切相关[19，20].除了是与AD风险相关的最常见基因，焦距突变与其他特应性疾病有关，包括哮喘和鼻炎[17，21］.与AD相关的其他基因突变包括淋巴上皮Kazal-type 5丝氨酸蛋白酶抑制剂(LEKTI或SPINK5)和人类kallikrein (KLK)丝氨酸蛋白酶的多态性[22］.SPINK5和KLK都参与调控角质层(SC)结构或功能[22］.SPINK5在角质形成细胞的最终分化和上皮形成中发挥作用，在SC中与KLK蛋白酶共定位，抑制KLK5和KLK7 [23］.突变Spink5.基因已与日本研究中的AD相关[24，25和白种人[26］.也有证据表明KLK7功能增益多态性与AD相关[27］.需要进一步探索这些结果和遗传变异对AD病理生理学的贡献。

环境因素与AD的表达和严重程度有关。空气过敏原(如花粉、宠物皮屑、尘螨)、食物过敏原、硬水、肥皂和清洁剂与AD有关[18，28]在一项研究中，与没有皮肤病的儿童相比，患有AD的儿童对过敏原的敏感程度更高[29］.此外，AD的严重程度与敏感程度直接相关，特别是对灰尘螨和猫上皮。

虽然儿童食物过敏的患病率约为6%-8%，但AD儿童食物过敏的患病率为33% - 63% [30］.61%的AD儿童在3岁前发生食物过敏(牛奶、鸡蛋、鱼、小麦或大豆)，其中92%发展为空气过敏[7].患病率随AD的严重程度和患者年龄而波动，较年幼的儿童的患病率高于较大的儿童，其中许多儿童可能长大后不再对食物过敏。然而，食物过敏可预测儿童期AD症状的持续性。据报道，避免使用已知的食物过敏原可以改善症状，而接触过敏原会加剧疾病。

直接接触会加剧疾病的刺激物包括研磨材料，如羊毛和易导致过度干燥的产品，如洗涤剂、肥皂、强力清洁剂、收敛剂或酒精。此外，香水和提取物可能会刺激皮肤[6］.研究报告了硬水和AD患病率增加之间的联系[31，32］.有人认为硬水可能会加剧AD，尽管因果关系尚未被证实[33］.硬水作为AD致病因素的作用被认为是由于刺激物的存在或硬水中经常使用过量的洗涤剂产生泡沫[18］.

其他的报告提供了关于遗传和暴露于环境因素(如空气变应原)在AD发病风险中的相互作用的见解。在一项研究中，患有聚丝蛋白功能缺失变体的幼儿罹患AD的风险比为2.26，而患有功能缺失变体加上新生儿猫暴露的幼儿罹患AD的风险比为11.11 [34］.然而，存在焦距在所有病例中，仅突变不足以导致AD：40%的丝状聚糖蛋白功能丧失变异体儿童不会发生AD，50%的AD儿童不会发生AD焦距突变(20]综上所述，这些结果表明AD的发展是一个复杂的过程，涉及到目前仍知之甚少的内在和外在因素。

“卫生假说”假设AD和其他特应性疾病的增加与几十年来卫生状况的改善有关，导致幼儿较少接触传染源、内毒素、非感染性微生物和其他侮辱[35］.这种接触被认为是婴儿和幼儿免疫系统成熟的关键。在缺乏早期刺激的情况下，免疫系统对诸如皮屑或花粉等无害物质的相互作用反应过度。特应性疾病的发展与高水平的家庭卫生有关的研究支持了这一假设[36]，并与幼儿的多种急性呼吸道感染呈负相关[37，38]、哥哥姐姐的存在，以及接受日托[38，39］.但是，这种关联仍然存在争议[40］.在AD患者中，过敏原可以启动立即ige介导的反应以及延迟的t细胞介导的反应[30］.发育中的免疫系统、环境和遗传之间的相互作用在继续进化;需要更多的研究来阐明特应性疾病的发生和发展的机制。

3.特应性皮炎损伤性和非损伤性皮肤的生理学

表皮屏障功能主要落在表皮最外层的皮下组织。该层具有调节渗透性、保湿等多种功能;防止紫外线照射和微生物;传送机械及感官信号[41］.SC由被脂质连续相包围的角质细胞组成。细胞间脂质是神经酰胺、胆固醇和游离脂肪酸的混合物，组织成紧密排列的层状结构[18，42］.细胞间脂质的数量及其组织结构有助于SC屏障的整体功能。角细胞主要由紧密包裹的角蛋白束组成，角蛋白束被交联的蛋白膜包裹。神经酰胺以共价结合到角质层的外表面，形成一个防止水分流失的屏障。角质层水合作用也由NMF的产生来维持[18，一种高吸湿性、低分子量化合物的集合[43，44］.角细胞内NMF的主要来源是聚丝蛋白分解为其组成氨基酸，并衍生出其中两种氨基酸，谷氨酰胺为吡咯烷酮羧酸，组氨酸为尿卡尼酸[44，45］.尿素和乳酸是在角质细胞外产生的两种化合物，约占NMF的20% [46].维持高度组织化的脂质片层和充分水合、紧密结合的角细胞是确保SC完整性的关键。

表皮屏障功能受损的广告是多因子的性质和表现为渗透率和抗菌屏障功能障碍的SC。表皮水分损失(TEWL)已被证明是高于正常皮肤疾病的广告缺乏明显的临床表现(47，48，这表明即使在没有病变的情况下，渗透性屏障也被破坏了。据报道，存在和不存在水分流失焦距突变在AD患者中较高，但在AD患者中较高焦距突变(49]与非AD患者相比，AD患者的特征性皮肤干燥粗糙。与非AD患者相比，丝聚糖蛋白相关AD患者的TEWL显著增加[49这并不奇怪，因为聚丝蛋白在NMF的产生中起着重要作用。因此，功能缺失突变在焦距基因导致SC中角质细胞水合作用减少[49，50］.然而，其他途径也会导致SC的渗透性降低。

SC的脂质含量已被证明在AD中发生改变，特别是在病变皮肤中。研究表明，AD患者SC中神经酰胺的数量减少[51- - - - - -54]，特定神经酰胺种类的浓度被改变[54- - - - - -56]， SC脂类的组织和堆积与非ad皮肤不同[56，57]这些SC脂质屏障的变化导致AD患者皮肤TEWL增加[58］.微粉片，缩放和瘙痒可能导致过度划伤，这可以进一步损害表皮屏障功能并允许刺激物和过敏原的渗透[59]另一个导致通透性屏障受损的因素是AD患者的角细胞明显小于健康人的角细胞[60当屏障受损时，过敏原或微生物可以穿透表皮屏障，与抗原提呈细胞和免疫缺陷细胞相互作用，引起炎症和瘙痒(图)2)．有趣的是，荧光研究表明，花粉通过毛囊和健康个体中的SC穿透表皮屏障[61]有人可以推断，这种渗透在AD患者的皮肤中更容易发生。

除了作为运输障碍的功能外，SC还可作为抗微生物屏障。在AD中，抗微生物屏障受到损害，有助于皮肤感染的发病率较高[62］.皮肤表面的pH值、共生的微生物物种的存在,内源性抗菌肽的生产(安培)因素SC的抗菌屏障功能。皮肤表面的pH值在生命的最初几周变得酸性更强,成为更多的成人在生命的第一年(18］.AD患者皮肤表面pH值高于无AD患者[63]而且在有耀斑的患者中更高[64］.皮肤微生物组的改变经常与皮肤表面pH值的增加同时观察到[65］.健康皮肤的微生物组的特点是广泛的变化;共谋细菌有助于阻止致病细菌的生长（例如，抑制金黄色葡萄球菌殖民)[66］.患者在皮肤微生物组中呈现较少的品种，并且有效的AD病变与特别低的细菌多样性有关。然而金黄色葡萄球菌在健康个体中占<5%的微生物群[65]，是AD患者的主要微生物[67]并与疾病严重相关联系[68].在耀斑期间，厚壁菌的增加（特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌)，同时放线菌(棒状杆菌、丙酸杆菌)也随之减少[69]有趣的是，治疗似乎恢复了微生物组的多样性，并改善了AD严重程度的临床指标[69］.虽然曾经认为AD期间内源性amp的产生减少[70]，最近的证据表明AMP的产生和表达与正常健康皮肤中观察到的水平相似[71］.然而，AD中正常产生的amp可能不足以抵消皮肤表面细菌定植的增加。

除了调节皮肤微生物组外，皮肤表面pH值升高也与表皮屏障恢复延迟有关[72]，以及丝氨酸蛋白酶的激活，导致角质层桥粒降解和SC功能受损[73]许多丝氨酸蛋白酶参与脱皮，包括KLK5、KLK7和KLK14，它们定位于颗粒性角质形成细胞和SC[18］.在中性或微碱性pH存在时，这些酶的非活性前体被裂解成活性蛋白酶，进而激活级联的其他成员，导致脱皮。参与角部桥粒降解的其他蛋白酶在酸性更强的pH中活跃，包括半胱氨酸蛋白酶(组织蛋白酶L2, SC组织蛋白酶-l样酶)和天冬氨酸蛋白酶(组织蛋白酶D) [18］.维持皮肤pH梯度对调节蛋白酶和蛋白酶抑制剂活性是必要的，从而维持最佳脱皮。

大多数KLK蛋白酶，尤其是KLK7，在AD患者中表达增加[74］.其他导致皮肤屏障功能障碍的蛋白酶与炎症反应有关，并随着AD发作的严重程度而增加。肥大细胞糜酶(一种丝氨酸激酶)的水平在健康人群和AD患者之间是相似的，但在AD患者的病变中明显更高[75］.糜酶在病变性和非病变性AD皮肤中都过表达，并被认为与屏障功能受损有关[75］.这些异常导致了表皮屏障功能失调和皮肤微生物组改变，这使得AD患者的皮肤更容易受到细菌、真菌和病毒感染。

婴儿与大一点的儿童和成人的皮肤有很大的不同[76］.婴儿(6-24个月)的皮下组织和表皮分别比成人薄30%和20% [77］.与成人相比，角质细胞和角质形成细胞体积较小。SC的水合作用，在婴儿中变化更大，一般在出生的第一个月低于成人SC，但在婴儿期SC的水合作用大于成人[76].在很大一部分患者中，生命最初几年内皮肤屏障功能的发展可能与婴儿AD的患病率和疾病随年龄的增长而消失有关。

4.治疗临床症状的局部选择

AD的治疗方案通常针对皮肤屏障修复、屏障保护或疾病的炎症或免疫调节成分。

4．1.屏障保护与修复

在AD中用作皮肤保护剂的主要制剂包括胶状燕麦片和以石油为基础的产品。根据美国食品和药物管理局(FDA)的说法，胶状燕麦具有保护皮肤的特性和舒缓作用，可以缓解湿疹引起的瘙痒和刺激[78］.胶体燕麦是一种用于沐浴粉、洗面奶和保湿霜的成分，它含有多种成分，可以提供多种皮肤护理效果1)．胶体燕麦片不仅能在皮肤上形成一层保护膜，还能帮助SC的水结合和保湿特性。胶体燕麦片还可以作为pH值缓冲液，帮助保持皮肤表面的pH值。胶体燕麦片作为外用治疗瘙痒和各种干燥性皮肤疾病的刺激有着悠久的安全历史。每日两次使用胶体燕麦乳膏和使用胶体燕麦洗面奶的AD婴幼儿在治疗2周和4周时，与基线相比，在瘙痒、干燥、粗糙和严重程度方面有显著改善[79]一项针对AD成人的类似研究报告，该方案也显著改善了湿疹的症状和严重程度[80］.在使用胶体燕麦方案4周后，两项研究都表明，皮肤状况的全面改善导致了标准化生活质量指数(QoL)的改善。

美国食品和药物管理局（FDA）认定有近24种化合物具有皮肤保护活性，包括二甲基硅油（1%–30%）、矿物油（50%–100%或与胶状燕麦一起使用时为30%–35%）、凡士林（20%–100%）、碳酸氢钠、可可脂（50%–100%）、甘油（20%–45%）和羊毛脂（12.5%–50.0%）[78］.所有这些皮肤保护剂之间的重要区别是，只有胶状燕麦片，在特定的用量下，才被允许声称具有皮肤保护和减轻由湿疹引起的轻微皮肤刺激和瘙痒的作用[78］.

润肤剂是一种保湿剂，具有使皮肤柔软柔软的特性。它们可能含有多种成分，包括吸湿物质或保湿剂和脂类，帮助皮肤保持水分和改善皮肤屏障功能。保湿剂(如乳酸、尿素和甘油)是具有吸水特性的分子，有助于在皮肤内保持水分。Nemoto-Hasebe等人提出聚丝蛋白相关AD中SC水化程度低可能与水结合聚丝蛋白分解产物(即NMF)缺乏有关[49]考虑到这一点，在局部配方中加入保湿剂可能有助于补偿与丝聚糖蛋白相关的AD患者SC水合水平较低。此外，润肤剂中加入脂质可能补充AD患者SC中减少的脂质成分。神经酰胺是从鞘氨醇中提取的必需脂质脂蛋白[82，参与势垒功能。一项研究表明神经酰胺(和必需脂类)水平在AD病变中较低[52］.

润肤剂可以配制成乳液、乳霜、软膏或沐浴产品，其中大多数可作为化妆品或非处方(OTC)产品。润肤疗法通常分为化妆品保湿霜、非处方皮肤保护霜、化妆品保湿霜和处方屏障修复霜(BRCs)。虽然并非所有润肤产品都是专门用于治疗AD的，但在多项AD指南中，润肤疗法被推荐为一线治疗[28，83，84］.据报道，润肤疗法可改善AD症状，对6个月大的儿童具有良好的耐受性[85］.化妆品的监管比药品或设备要宽松;它们不需经过上市前审查和批准，生产商也不需要测试产品的有效性[86］.然而，许多产品对治疗或管理AD是有效的。

用于治疗AD的处方和非处方屏障装置包括Atopiclair (Sinclair IS Pharma, London, United Kingdom)、Eletone (Mission Pharmaceutical Company, San Antonio, TX, USA)、EpiCeram (PuraCap Pharmaceutical LLC, South Plainfield, NJ, USA)、MimyX (Stiefel Laboratories, Inc.， Research Triangle Park, NC, USA)、PruMyx (Prugen, Inc.， Scottsdale, AZ, USA)和Neosalus Foam (Quinnova Pharmaceuticals, Inc.， Newton, PA, USA)。

据报道，brc含有一种混合物成分，可以帮助缓解与AD和其他形式的皮炎相关的炎症和瘙痒，以及修复皮肤屏障。例如，EpiCeram含有3:1:1的神经酰胺、胆固醇和游离脂肪酸，它有助于控制和缓解与各种皮肤病(包括AD)相关的灼烧和瘙痒。在一项对6个月至18岁儿童的研究中，EpiCeram和0.05%丙酸氟替卡松治疗28天可显著改善AD严重程度[87］.

一项研究分析了一种润肤剂和两种屏障软膏对SC储层封闭的影响（即防止SC经皮吸收的能力）[88]。将凡士林、蜂蜡和含有蜡和表面活性剂的水包油乳液放置在健康志愿者的皮肤试验区域，并将亲水性染料涂抹在皮肤表面。凡士林和蜂蜡提供了完全的保护，防止染料渗透，但商用水包油乳液没有。作者建议，大量使用屏障软膏或乳膏可能有助于防止低级刺激物，但它们不能完全防止侮辱性渗透。这项研究强调了屏障软膏或乳霜成分的重要性，以及创建适当配方润肤剂的重要性。

虽然许多润肤剂可能对皮肤屏障功能有益，但有些润肤剂含有表面活性剂十二烷基硫酸钠(SLS)等成分，可能会破坏皮肤屏障功能[89- - - - - -92］.水霜BP是一种石蜡基润肤剂，在英国药典注册，含有约1%的SLS。表面活性剂SLS是一种有效的阴离子表面活性剂，可以帮助将油乳化成乳霜配方，但它也可以刺激皮肤，可能引发皮肤免疫反应[93，94］.曾经和家伙表明，含水霜BP在健康成人志愿者的左右vlar前臂上引起统计学上显着的增加（有或没有带剥离）的增加，并且SC厚度降低[89］.穆罕默德等人。显示含水霜BP每天施用两次，左右vlar前臂28天降低了角膜肌肉成熟的尺寸和进展，并导致TEWL增加[90]。蛋白酶活性增加，通过胶带剥离从皮肤上去除的蛋白质总量减少[90］.丹比特拉。研究了每天两次施用水性霜BP的效果，以13名成人志愿者的vlar觅食者，并具有前一个AD历史[92］.局部应用含水乳膏BP可显著增加TEWL基线，并导致SC完整性降低[92］.Cork和Danby指出，水霜BP对皮肤屏障的负面影响最可能归因于SLS (1% w/w)的存在，它通过多种机制破坏皮肤屏障，包括角质细胞肿胀、角蛋白变性和皮肤表面pH升高[91］.尽管它对皮肤屏障的作用，水霜BP被广泛地开给患有湿疹的人，以缓解皮肤干燥[91］.

4．2.抗炎和免疫调节疗法

润肤疗法可能有助于维持皮肤屏障功能和控制AD症状，但仅使用润肤剂很少能完全消除AD，特别是在严重的病例中。抗炎和免疫调节治疗对于中度至重度AD可能是必要的，直到皮肤症状消退(如皮损、干燥斑块或容易耀斑的区域)。处方和非处方外用皮质类固醇是AD的主要抗炎药物。局部皮质类固醇发挥抗炎作用[84］.局部皮质类固醇的研究已经调查了皮质类固醇效价对AD患儿症状改善的影响[84］.局部皮质类固醇通常用于中重度AD急性加重的一线治疗[95].局部使用抗炎性皮质类固醇可在几天内改善或消除急性发作。

在对使用局部皮质类固醇的儿童进行的上市后安全性评估中，最常见的不良反应（>10%）包括局部刺激、皮肤变色/脱色和皮肤萎缩[96］.建议使用较低效力化合物在具有广告的儿童中，以尽量减少不良事件和全身效应的风险[28，84］.对局部皮质类固醇的关注包括其潜在的全身效应、生长迟缓、条纹、毛细血管扩张、色素减退、眼部效应和皮肤萎缩，特别是在面部或颈部等敏感区域[83，97］.尽管有这些风险，系统审查报告称，当遵循适当的使用指令和局部皮质类固醇的剂量和给药方案时，生理变化和全身并发症是罕见的[98］.

外用钙调神经磷酸酶抑制剂，如他克莫司和吡美莫司，是2岁以下中重度AD患者二线治疗的选择[84］.钙调磷酸酶抑制剂通过抑制钙调磷酸酶发挥其免疫调节作用，而钙调磷酸酶反过来抑制t细胞的激活和细胞因子的表达。这些效果被认为比局部皮质类固醇的效果更具选择性[41］.局部钙调磷酸酶抑制剂已与恶性肿瘤病例相关，导致使用这些药物的癌症风险的黑框警告[99］.虽然因果关系尚未被证明[41，100]，钙调神经磷酸酶抑制剂仅用于二线治疗，不推荐用于2岁以下儿童[13，84］.

5.皮肤屏障的维护

AD的管理策略以维持皮肤屏障为重点，并由世界各地的医学协会推荐[12，28，83，84，101，102].使用温和、配方适当的润肤剂可在不影响皮肤屏障功能的情况下提供益处。然而，单独使用润肤剂可能无法控制湿疹或这种皮肤疾病的某些方面，特别是在严重的情况下。虽然单独使用润肤剂可能不够，但处方疗法（如局部皮质类固醇）通常被认为不太适合治疗婴幼儿湿疹。考虑到与幼儿局部皮质类固醇治疗相关的一些独特挑战[103]，指南提倡频繁和持续使用润肤剂和避免触发因素作为AD管理的基础。作为AD护理的基本策略，有必要对最佳皮肤保养进行更深入的讨论。

5．1.温和的清洁

沐浴提供了清洁和去除多余水垢的机会，改善了皮肤水合作用，增加了局部疗法的渗透性。然而，沐浴也会导致干燥，进一步损害皮肤屏障。建议在温水中沐浴几分钟并使用保湿洁面乳，轻轻拍打即可皮肤干燥后，可自由使用润肤剂[97］.在温水沐浴20分钟，然后使用闭塞润肤剂，也可以帮助提供症状浮雕[12］.指南指出，在沐浴液中加入小苏打或胶状燕麦片可能有止痒的效果[12］.

肥皂通常是碱性的，会刺激患有或不患有损害性AD的患者的皮肤。一项研究表明，清洗可以减少AD患者皮肤中的SC和细胞内脂质厚度，这表明表皮屏障功能进一步受损[104]。在一项针对患有和不患有AD的个体的研究中，对SLS（肥皂、洗发水和泡泡浴配方中常用的成分）的渗透性进行了检查在活的有机体内使用TEWL及剥离胶带[48］.研究结果显示，与健康对照组相比，尽管两组患者的皮肤SC厚度相同，但SLS显著渗透到AD患者未受损伤皮肤的SC中。此外，在健康皮肤中，皮肤穿透与皮下组织厚度直接相关，而在AD患者中，皮下组织厚度与皮肤穿透无关。AD患者的扩散率是对照组的两倍;在活动性AD患者中也较高。这项研究提供了进一步的证据，证明AD患者未受损伤的皮肤具有缺陷的皮肤屏障，允许化学物质进入并易受损害。对于皮肤屏障和免疫系统尚未完全成熟的婴儿来说，这些问题尤为重要。

AD患者推荐使用支持最佳皮肤表面pH值的非皂基清洁剂[28，102］.指南建议使用pH值为5.5-6.0的温和合成洗涤剂(syndets)来保护皮肤的酸性保护膜[28］.在一项针对轻度AD儿童(≤15岁)的28天研究中，使用syndet棒代替正常的清洁产品(如肥皂棒)可使严重损害减轻，改善皮肤状况，并使水合作用得到改善[105].另一项研究考察了沐浴和保湿剂组合的效果[106］.结果表明，不洗澡保湿时皮肤水化程度最高，而单独洗澡会降低皮肤水化程度，然后洗澡保湿提供适度的水化。结论是，保湿或润肤剂的使用重点应该是经常使用，无论是否洗澡。

通常情况下，水含有多种刺激性物质；硬水尤其具有刺激性。对此的解释包括过量使用肥皂和洗涤剂以产生泡沫，或存在钙与肥皂反应形成刺激性粉笔颗粒，从而使过敏原渗透并增加硒在皮肤细菌定植中的作用[33］.硬水与AD发病之间的关系尚不完全清楚。水硬度与湿疹终生患病率之间的相关性已在几项研究中得到报道，但因果关系尚未确定[31，32，107］.在一项试图解决硬水影响的研究中，两组儿童接受了相同的常规护理，但其中一组还接受了家用软水。对AD症状的比较发现，接受常规护理加软水的儿童与仅接受常规护理的儿童之间没有显著的益处[33］.

单纯用水洗澡可加重AD的临床症状。在一项成年人单独用水清洗的研究中，报道了AD损伤的持续性[108］.即使是健康的婴儿，也不建议单独在水中洗澡，因为水会使皮肤干燥[109］.建议患有AD的婴儿经常洗澡，以提供皮肤清创，并帮助防止细菌感染。然而，建议使用不改变皮肤表面pH值或引起刺激或刺痛感的无皂保湿洗面液[109］.

5.2.润肤疗法

指南建议一致和广泛使用润肤剂和皮肤保护剂，以预防和维护AD患者的表皮皮肤屏障;它们的使用甚至可以减少局部使用皮质类固醇的需要[28，83，84］.润肤剂和皮肤保护剂有助于软化皮肤质地，缓解因过度干燥而引起的瘙痒[12］.润肤剂还能增加一层保护层，帮助角质细胞留住水分，抑制刺激物进入[84］.许多研究已经证明润肤剂在不同年龄组的AD患者中的益处和安全性(见表)2) [79，80，85，87，110- - - - - -124］.

润肤剂的成分可以有很大的不同，使一种产品或多或少适合于特定的个人情况。多种润肤剂已被证明可以改善皮肤屏障功能，许多研究已经调查了具有不同作用机制的额外成分的潜在益处[126- - - - - -128］.需要注意的是，润肤面霜和洁面乳应该不含所有可能的过敏原或刺激性成分[12，91］.

处方BRC和OTC润肤剂/皮肤保护剂都可以改善AD的干性皮肤症状，因为它们可以保护皮肤，缓解刺激和瘙痒。含有保湿剂、皮肤调理剂和神经酰胺等成分的润肤剂可以滋润受损的干性皮肤屏障。尽管处方产品通常被认为是与润肤疗法或OTC产品相比，对比研究提供了另一种观点。

已发表的研究比较了润肤剂与处方屏障润肤剂的安全性和有效性。在一项等效性研究中，将含有矿物油、凡士林、石蜡和谷蛋白（美国新泽西州爱迪生市DSE Healthcare Solutions Albolene）的润肤霜与含有甘油、棕榈酰乙醇酰胺、戊二醇、橄榄油和植物油（MimyX）的BRC进行了比较[117］.中度AD患者也接受0.1%曲安奈德乳膏。所有治疗每天两次，持续4周。在基线和第1、2、4周评估AD参数(红斑、脱皮、地衣化、擦伤、瘙痒、刺痛/灼烧和总体严重程度)。结果表明，两种治疗方法显著改善症状的程度相同，解决时间相同，并证明了同等的治疗。两种治疗均耐受良好，无不良反应报告。研究作者指出，两种疗法之间存在显著的成本差异。

在另一项研究中，含甘草酸的抗玻璃抑制膏（BRC-Gly，Atopiclair），神经酰胺 - 显性屏障膏（BRC-CER，EPICERAM）和基于OTC石油的保湿霜（OTC-PET，水疗愈合的疗效和成本软膏，贝尔托夫公司，威尔顿，CT，美国）被比较为2-17岁儿童轻度至中度广告的单药治疗[122].治疗为期3周，每天三次，在基线检查时以及第7天和第21天进行评估。评估包括5点调查者全球评估严重程度量表和涉及的体表面积(≥1%).所有三个治疗组均观察到基线检查时的改善。然而，在研究结束时，只有OTC Pet组在所有参数方面均有统计学显著改善。尽管OTC Pet组在第7天和第21天的改善中位数百分比高于其他治疗组，但这些差异在统计学上并不显著icant。OTC皮肤保护剂和润肤产品的成本大大低于处方BRC。在对比研究中，皮肤保护剂的成本效益是处方BRC的近50倍[122］.

5.3。润肤疗法和减少皮质类固醇的使用

因为局部皮质类固醇与并发症的风险有关，包括多毛、毛细血管扩张、皮肤萎缩和纹纹[129]，指南建议限制长期使用[83].为了尽量减少局部皮质类固醇对AD婴幼儿的不良和全身影响，建议使用适当的效力（低或中等，取决于疾病的严重程度和部位）、持续时间和局部应用[84］.然而，建议润肤单方疗法作为解决非常幼儿的过度干燥区域的第一种方法[84］.

当与局部皮质类固醇结合使用时，许多研究报告了润肤剂的类固醇效果。在3周的儿童患儿童患有轻度至中度的AD的儿童的研究中，每日氢化可的氢胞酮2.5％奶油加上润肤剂（油中的水）与两次的氢化胞嘧啶进行比较2.5％[130］.治疗7 d后，两组患者的皮肤症状和病灶大小均有显著改善，组间无显著差异。这些结果表明，使用润肤剂可以减少外用皮质类固醇的暴露，同时提供相同程度的改善。

在一项针对中度至重度AD婴儿(不满12个月)的研究中，研究人员检查了含有润肤剂的燕麦提取物与中度或高效皮质类固醇联合使用的效果[120］.在这项为期6周的研究中，润肤剂的使用使高效皮质类固醇的使用量减少了42% ()．中效类固醇使用量降低7.5%，但不显著。另一项针对中度AD儿童(4-48个月)的研究考察了一种油包水润肤剂对0.05%地奈德使用的影响[131］.本研究发现，每隔一天外用皮质类固醇作为每日两次润肤剂的辅助用药与每日一次或两次外用皮质类固醇的单药治疗同样有效。

5.4。通过维护皮肤屏障来控制特应性皮炎的临床症状

保持广告中皮肤屏障功能障碍的最佳水合和寻址方面可能会降低广告中过度干燥和刺激的发生率。帮助解决具有广告的皮肤护理需求的基本方法常常使用皮肤保护剂和润肤剂，避免已知的刺激剂，识别和解决特定的触发因子，并保持最佳的皮肤护理[28].对于某些患者，多种方法的组合可能是最佳选择。

一份共识文件建议在有无活动性疾病的情况下，每天至少使用两次皮肤保护剂/润肤剂；润肤剂也应在沐浴或淋浴后使用[132]。对于活动性刺激和过度干燥的区域，可使用比正常使用更频繁的皮肤保护剂/润肤剂或使用具有更高水合性能的润肤剂来治疗AD[128］.在指导方针之间存在共识，无论选择哪种润肤剂，关键方面都是始终使用。患者偏好也许是选择润肤剂的最重要方面，因为不喜欢的不喜欢。准则建议患者连续使用润肤剂以防止干燥的皮肤和刺激[28，84]，成人通常每周使用500-600克和每周使用250克的儿童[128］.一套指导方针指出所使用的润肤剂的数量应超过类固醇的比例为10：1 [133].皮肤保护剂和润肤剂应大量涂抹在全身，而不仅仅是局部干燥皮肤[84］.

虽然润肤疗法的主要功能是保持皮肤水分和保持皮肤屏障，但润肤疗法的其他好处也有报道。一项初步研究招募了22名因家族史而被认为具有AD高风险的新生儿[124］.建议父母每天至少给婴儿涂抹一次油包水的石油润肤剂，并尽量减少肥皂的接触。到24个月时，只有15%的婴儿患上了AD，发病年龄平均为11个月。相比之下，一项系统综述报道，30%-50%的高危婴儿在2岁时患上AD [134］.这项初步研究的结果表明，需要在这一领域进行进一步的研究。

考虑到润肤疗法本身不足以预防所有与湿疹相关的刺激，已经研究了其他降低复发可能性的方法。一种方法可能是使用低剂量的外用皮质类固醇和软化剂。在一项这样的研究中，患者(12-65岁)维持在每日润肤治疗的方案和外用丙酸氟替卡松(0.05%软膏或0.005%软膏)或安慰剂，每周在易出现耀斑的皮肤区域使用两次[135］.复发时间治疗组为16周，对照组为6周。乳膏和软膏治疗组的复发风险分别比对照组低5.8倍和1.9倍。

6.结论

特应性皮炎是一种普遍的炎症性皮肤疾病，其特征是强烈的瘙痒和皮肤发炎。AD可发生在儿童早期，但可在婴儿时期消退。目前还没有已知的治疗AD的方法，但日常皮肤护理的基本原则(例如，使用温和的、非皂基的洁面乳，然后每天至少两次大量使用润肤剂或非处方皮肤保护剂)对皮肤屏障的水合和维护至关重要。虽然当症状消退时，AD患者可能会试图停止使用润肤疗法，但这样的行为是禁忌症。对于轻度AD患者，即使在没有损害的情况下，也建议持续、频繁和广泛地使用润肤剂，以维持皮肤屏障功能。长期治疗的重点是通过避免诱因和坚持适当的清洁和保湿方案来最大限度地减少潜在的恶化。局部皮质类固醇和局部钙调磷酸酶抑制剂用于治疗急性发作的中度至重度AD患者，这些患者对更积极的软化剂使用没有反应。对于局部使用皮质类固醇(尤其是儿童)的安全性考虑，已导致努力尽量减少接触。为此目的，当严重需要局部使用皮质类固醇时，应寻求保留类固醇的方法。

在过去的十年里，对AD患者的护理有了相当大的发展。对AD皮肤屏障功能障碍的认识的增加，导致了多种新产品的制定。处方BRCs、非处方药和化妆品润肤剂配方以及抗炎化合物的作用为管理与AD相关的症状提供了多种选择。屏障功能障碍的其他机制的阐明有望导致新的治疗靶点，并可能导致AD管理或治疗的最佳实践的修订。润肤剂作为治疗基础的作用，特别是对婴幼儿的作用，不太可能受到挑战。润肤剂改善屏障功能和水合作用的好处，加上保留类固醇的作用，使其成为治疗AD患者的安全有效的选择，特别是对于表皮屏障不断成熟的婴幼儿。

利益冲突

M. Catherine Mack Correa和Nebus是强生消费公司的雇员。他们的部门生产消费产品，包括乳液和润肤剂(强生婴儿润肤乳、强生婴儿油、强生婴儿天然润肤乳、强生婴儿乳霜、强生婴儿香草燕麦润肤乳和其他产品)。强生消费公司的其他部门，包括AVEENO品牌和NEOSPORIN品牌，生产帮助治疗湿疹的消费产品，包括AVEENO湿疹治疗保湿霜，AVEENO婴儿湿疹治疗保湿霜，AVEENO婴儿湿疹治疗舒缓沐浴治疗，和NEOSPORIN要点湿疹护理。该评论的编辑支持是由强生消费公司资助的。

承认

作者感谢Lynne Isbell（博士）在编写本手稿时提供的编辑协助。

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版权所有©2012 M.Catherine Mack Correa和Judith Nebus。这是根据知识共享署名许可协议，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。