文摘
向内生长的脚趾甲是年轻人最常见的指甲疾病之一。他们可能会消极地影响日常活动,引起不适和疼痛。1000多年以来,许多不同的治疗方法。今天,保守和手术方法是可用的,,当进行专业知识,能够治愈这种疾病。包装、录制、地沟治疗和钉括号选项相对温和的情况下而手术是完全由医师完成。Phenolisation横向矩阵的角现在是最安全的,简单的,也是最常执行方法复发率最低的。楔形切除术可以不再推荐
1。介绍
向内生长的指甲是一种常见疾病,学校的儿童和年轻人但可以观察到任何年龄。他们对病人的治疗往往是令人沮丧的,因为它可能会相当大的和持久的发病率和经常永久扭曲的脚趾和指甲。
2。术语
术语的争论已经开始:尽管大多数医生所说的条件向内生长的或向内生长的指甲(蹄incarnatus)自钉板被认为是导致(1),其他人坚持认为它应该叫甲内生钉只覆盖了肥厚性侧钉壁组织(2]。
3所示。类型和Aetiopathogenesis向内生长的指甲
有几种不同类型的向内生长的指甲(表1)。最常见的形式是distal-lateral向内生长的。aetiopathogenesis通常是宽,相对明显弯曲的钉板,远侧的角落已削减间接深入外侧留下细小的针状体钉槽,最后穿过表皮,当指甲生长(图1)。这引起异物反应和炎症,肉芽组织,继发性细菌殖民化,最终感染(2]。诱发因素是狭窄的尖头鞋,紧的袜子,多汗,青少年糖尿病,和许多更多1]。
在最常见的形式,向内生长的通常是从一个或两个的末端侧钉槽。脚趾的尖端被压缩在一个狭窄的把鞋,当指甲剪短或远端角已被切断,远端甲床可以收缩,所以不再有足够的空间再生宽钉(图2)。它推动的软组织可能第一反应限制,通常称为onychophosis痛苦的角化过度。病人试图缓解不适削减更多的钉角;然而,为了减少钉顺利,人会插入更深的剪刀,反过来就意味着人皮尔斯自己进入软组织。这是痛苦的,没有完成,因此一个钩形的侧边界了。指甲长出来时,钩刺穿入钉槽造成更多的痛苦。疼痛的恶性循环,试图缓解它,发起错误的指甲割,加重病情。
钉在老年人中,最经常的拇指,往往是大幅弯曲的外侧和/或内侧边缘(s)因此紧迫钉槽。onychophosis可能结果,但指甲也可以打破钉槽的完整性与合成表皮炎症,通常显著低于在少年向内生长的指甲。
从成年开始,许多人开发一个进步的横向overcurvature捏钉子bed-hence术语螯钉或蹄constringens-and成堆的远端部分(图3)。通常,它仍然是无痛即使钉子可能形成一个完整的管,但有时病人描述需要治疗疼痛无比。螯的对称形式的指甲可能是一个复杂的显性遗传特征与指骨的骨头被错误的发展overcurvature [3]。系统的x射线的调查表明,总有很宽的基础上更大的远端指骨骨赘内侧比外侧方面。通常整个远端指骨的拇指显示了一个横向偏差而小脚趾内侧。指甲的基础矩阵是紧密相连的终端方阵,和其扩大变得平坦的步骤自动导致overcurving远。堆得满满的远端部分的甲床把软组织导致牵引骨赘(4]。
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在新生儿中,拇指指甲可能尚未完全杂草丛生的远端边缘然后可以生长在远侧地或远端外侧(图4)。
婴儿有时表现为严重肥厚性内侧钉墙,这一项就占了一半的指甲。角化病的碎片在地穴深处保持指甲和指甲折叠和降解碎片时,细菌和酵母炎症发展。
比较常见的情况是先天性错乱排列大的脚趾甲。从出生或此后不久,指甲出现变色,增厚,三角形,牡蛎壳。调查显示相当大的甲脱离的程度,这可能是最重要的预后因子(5]。据说大约一半的病例显示自发的决议;然而,在那些没有改善和治疗,将导致早期onychogryphosis状况。Roentgenographic调查显示结构,被理解为肥厚性背侧韧带的延伸远端关节结束的横向矩阵。这被认为产生的引力常数矩阵外侧角与合成横向偏差大的脚趾甲(6]。
4所示。最常见的类型的向内生长的指甲
在这个手稿,最常见的形式,远端外侧向内生长的,将讨论。
青少年的类型,三个阶段嵌甲是有区别的(7- - - - - -9]:(1)阶段一:炎症、肿胀和疼痛,(2)阶段二:炎症、疼痛,愈合的伤口渗出,肉芽组织,(3)阶段三:+脓肿形成和慢性硬化的侧指甲折。
通常会有1到3之间波动阶段取决于病人的关心他的天赋的脚趾甲。治疗广泛依赖程度的炎症。
5。治疗向内生长的指甲
认定的争议始于一个特定的病因学和是否应该保守或手术。当然,后者取决于治疗的专业人;podologists和修脚店支持括号和类似的设备,和一些皮肤科医生使用其他非侵入性的方法,而多数倾向于执行手术。
5.1。保守的方法
医生支持非侵入性治疗考虑向内生长的指甲的aetiopathogenesis是由于条件适合保护侧相关涉案的远端钉钉折边。有几种不同的方法来实现这一目标,这一切都需要优秀的病人的依从性。
5.1.1。录制
录音是最积极的方法。它使用胶带把侧钉折离冒犯侧指甲边缘。正确并持续执行,它确实可以实现其目标在温和的情况下向内生长的指甲的10]。然而,录制的技术是至关重要的,和大多数患者需要反复教育如何执行它。一个弹性的带子,大约15到20毫米宽,长5厘米,削减和应用,它允许侧钉折离钉(图5)。这通常发生在一个斜和近端方向的纸浆脚趾不损害关节运动,避免一个圆形收缩的脚趾。第二,所谓锚带应用在第一个修复它的开始和发挥更大的拉远端钉折(11]。脚趾甲的问题是导致肉芽组织,因为这是湿的,和录音不仍困在这个区域。用丙酮擦拭,干燥可能会有所帮助,但往往是不够的。几个带层可能会吸收一些湿度(12]。在夏天,出汗也会影响胶带粘的。在这里,我们建议使用mastisol的薄层,使肌肤更粘。
5.1.2中。包装
包装是另一个简单的方法。一缕棉花之间插入的角落的指甲和指甲折(图6)。这可能是有点痛苦的但病人通常报告紧急救援就已经完成。棉花可以浸泡消毒或消毒。每天重复该过程,每一次尝试使用更多的棉花。当达到完全无痛苦性和指甲边缘不再挖,棉花可能与丙烯酸胶固定,呆了一个星期左右。治疗周期长,但第一阶段患者的结果是好的13]。一致的爱护是必要的,以避免复发。
5.1.3。牙线
不是棉花,牙线插入下钉角落为了单独从钉槽(14]。
5.1.4。地沟治疗
地沟治疗之间插入一个守卫的小指甲边缘外侧和指甲折15,16]。无菌塑料管,通常从一个静脉点滴输液,减少纵向打开它。在局部麻醉下,高架,侧钉钉角落保证金释放,它允许排水沟(图7)。与原出版(15),我们不切除肉芽组织。与一个或两个针(地沟是固定的15)、磁带或丙烯酸胶(16]。重要的是不要剪指甲的骨针排水沟(图提供了额外的支持7)[16]。这是保留在原处一段6到8周或更长时间),在此期间炎症变化会消退。地沟不仅保护侧钉槽,但也施加一些压力使肉芽组织消失得更快(16]。
是5.1.5。指甲括号和类似的设备
指甲括号是为了打开钉的曲率。他们的主要领域的迹象是钉overcurvature导致螯钉。然而,平指甲很少生长在曲率显然发挥了病原学的作用,是许多podologists的主要治疗目标。牙套是由钢丝或塑料带。应用线在背钉和连接在其表面横向边缘。通过收紧,例如,通过压榨,曲率却降低了(17]。塑料带粘在指甲,由于他们的记忆会轻轻地uncurve钉(18]。Copper-aluminum-manganese-based形状记忆合金也有相似的效果(19,20.]。
超弹性线也uncurves指甲。
钉熨烫技术,使用热止血器夹伸直的指甲。
5.1.6。抗生素
许多医生给病人呈现出抗生素与炎症,肉芽组织。在我看来,这几乎总是一个无用的浪费资源的指甲挖到软组织炎症和肉芽组织的原因。没有钉是连最强大的抗生素敏感。
许多外科医生仍然使用冷兵器手术,尤其是楔形切除术,常规给予抗生素。这可能是合理的,因为他们穿过深入periungual组织严重污染区域。
5.1.7。卫生措施
足浴和一致的脚卫生是很重要的因素在保守治疗,维持其效果,为手术做准备。几乎所有向内生长的指甲呈现连续与炎症和细菌殖民化,后者被disinfective浴大大减少和消除腐败的痂。
5.2。手术治疗
手术方法治疗的数量向内生长的指甲是巨大的;也许,几乎没有人知道。新的或推测上继续发表的新方法。他们中的许多人只是微小的变化,旧的手术技术和经常不带丝毫进展。通常,他们表明,作者不了解这种疾病的病因学和发病机理。
有两种完全不同的方法。(我)这些作者相信软组织主要过错提出带走软组织,这样仍然没有指甲生长的衬底(21- - - - - -23]。(2)大多数作者支持的观点大指甲与甲床窄,不管原因是什么,是主要的事件,从而提出缩小的钉板,因此它不再生长在(24]。
海拔外侧指甲边缘切除和烧灼的肉芽组织钉折已经被保罗Aegineta(625 - 690)和阿布al-Qasim,也称为Abulcasis (936 - 1013)。Ambroise削减(1510 - 1590)手术切除。Fabrizius ab Aquapendente(1537 - 1619)切除和撕脱向内生长的指甲边缘。近180年前,足科医生刘易斯Durlaker(1792 - 1864)回顾了“几乎野蛮的做法通常用于治疗感情的指甲,虽然最痛苦和骚扰性质的,这经常导致痛苦和严重的结果,太频繁举行的非常谦虚视为疾病”的目录(25]。米歇利斯做了一个详细描述的各种治疗方法早在1830年,(26继后基于]他的外科治疗27]。Gosselin 1853年已经算75不同种类的局部治疗和描述了一种方法,由一个椭圆楔形块指甲矩阵和皮肤包括整个钉槽沿边缘被[28,29日]。伯尔尼兹医生继1869年和1884年提出了一个楔形切除外侧钉墙,槽,相邻的钉子,矩阵(30.),事实上Baudens提出的方法在1850年(31日]。这仍然是干预通常由外科医生治疗向内生长的指甲,尤其是在德国和瑞士;这叫做Kocher的操作虽然Kocher曾明确反对这种方法。这也是继曾第一次描述了嵌趾甲的三个阶段27]。在1800年代末,有更多类似的激进的外科手术如Hildebrandt 188432]。愤怒的方法是减少部分的脚趾从其肢体回超出了骨与削减扩展矩阵(33]。富特在1899年写道,“这个操作是一个很严肃的人…没有人会想到删除嵌智齿,覆盖部分的脸颊。然而这正是做脚趾在所有报告方法”(29日]。他还指出,有三种方法可以消除原因,指甲长到肉或者是否对指甲的肉长大;的东西可能是介于钉和flesh-what——现在被称为包装;钉子可以从肉体;肉可能从指甲中删除。他提出一个切口进行通过指甲开始在其自由端,平行向内生长的优势,通过皮肤和矩阵,使皮瓣覆盖矩阵反映。矩阵与指甲地带是解剖29日]。这实际上是第一个选择性的描述矩阵角切除。1887年,Quenu执行一个激进的甲床和矩阵消融(34),这种方法成为了后来被称为Zadik的过程(35]。终端赛姆操作更加激进,实际上是一个截肢的脚趾的尖端36,37]。
这个简短的历史概述展示了向内生长的脚趾甲患者不得不面对过去。这是一个耻辱,许多这些过时的方法仍然是由外科医生和其他医生治疗向内生长的指甲虽然最合理的技术已经被描述29日]。在下面,一些方法将简要讨论;是不可能处理所有这些描述。
5.2.1。指甲扯开
术后钉崩裂造成重大的发病率。指甲会再长出来时,板仍然是一样宽的,因此之前再次增长。此外,期间没有板,甲床通常纵向以及横向收缩。没有大的脚趾甲导致背错位的远端部分的纸浆脚趾与合成假远端钉墙因为缺乏反压力的钉板在步态。几分之一秒,整个体重的大脚趾+的动能向前推力导致两个two-and-a-half-fold体重。这是在体育活动更多。一旦有一个远端墙钉,钉板不能长得超过它。矩阵继续生产钉子的物质变成增厚,淡黄色的,不透明的指甲与甲脱离。不幸的是,仍然有医生和外科医生抽出向内生长的指甲。这是几乎总是复发。 Nevertheless, some patients had to go through this inadequate and torturing procedure six times [36]。在我们的经验中,指甲扯开治疗嵌甲不仅是无用的,但它也几乎总是有害的。即使治疗感染的肉芽组织,指甲崩裂并不表示。
指甲的中央地带,4 - 5毫米宽,可以没有任何切口的软组织钉折叠或甲床38]。这需要向外的压力的钉板了根据authors-allows指甲长出来没有穿刺侧凹槽。它允许正常活动大约3天后(38]。然而,这应该是完成用纱布或棉花包装为了自由钉钉槽的骨针。
5.2.2。楔形切除术
楔形切除术在许多微小的变化,不考虑矩阵的真实形状的脚趾,作为作者的大部分图解插图所示(27,39]。大多数作者不画的正确形状矩阵角(图8)。楔形切除术有很高的发病率的愈合伤口需要3到6周的时间在许多病人。也是残害的侧钉折叠不再移除,钉子放入鞘中。通常,指甲变得瘠薄,特别是当操作进行了钉子一起崩裂。指甲会变得明显狭窄、扭曲、onycholytic,增厚,变色,倾斜(图9)。因此我们认为楔形切除术,无论他们进行Baudens”, Kocher的挥拳相向的Watson-Cheynes’,或者威廉姆斯的操作,是过时的,因为他们有一个非常高的复发率,一个贫穷的审美和功能结果,和一个重要的发病率。
(一)
(b)
并发症是频繁。似乎有术后感染的风险(图10),许多外科医生给邻近或术后抗生素。甚至真菌败血症一直观察术后(40]。小计脚趾坏死后,一个10岁的男孩Kocher楔形切除最近报道(41]。然而,大多数脚趾黑斑病嵌甲手术后由于忽视止血带[42,43]。
其他作者描述了一个“简单的方法”,包括向内生长的钉子的楔形切除,和双相透热疗法的甲床44]。目前尚不清楚作者是否真的意味着甲床或矩阵,而是负责钉板的形成。他们不得不reoperate 9.9%因为复发,这是一个高得令人无法接受。
5.2.3。减少和消除侧指甲折
结果异物刺激的嵌甲,外侧钉折经常变得肿胀,重叠钉板的横向方面,发展肉芽组织。在很长一段,钉褶皱变得纤维化和没有恢复正常大小的倾向。切除一块梭状的皮肤从横向方面的远端指骨,缝合把旺盛的指甲横向褶皱和远离钉(图11)[45]。这是稍微修改椭圆已经变成了一个新月(46]。
Vandenbos技术拿出一大块软组织的侧钉折骨。烧灼止血后,大约1.5 - 3厘米的缺陷是留给第二意图愈合。钉板和矩阵或nailbed感动(27,47]。美容效果非常好;然而,治疗需要几个星期48]。
诺的过程是相似的。第一个切口进行从远端侧钉墙的中间外侧钉槽1厘米到近端甲皱。从第二个切口外侧运行消除软组织的椭圆楔。切口进行到三分之一的脚趾越低,去除大块软组织,但与保护的一些皮肤钉的横向方面允许直接关闭中断4/0针(49]。
DuVries建议广泛切除钉墙外侧的皮肤和皮下脂肪,缝合的横向方面远端直接方阵到甲床,指甲谎言上的皮肤,不能深入研究肥厚性钉折,因为没有沟左(50]。奈伊技术也是一个慷慨的软组织切除(51]。
另一个激进的软组织切除是佩雷斯罗莎的超级U (52]。在某些方面,它类似于Vandenbos技巧;然而,它不仅消除侧钉墙,还有软组织自由钉远端边缘导致大型u型伤口。上述技术相比,超级U不进入横向方面的近端指甲折。止血法是通过一个锁定的缝合。治疗是通过第二意图和可能需要10周。改进是优秀的。
霍华德提出删除一个新月的软组织的脚趾平行于甲床(53]。执行fishmouth-like切口尖端从一边的开始和结束,另一个切口在同一点像首先屈服half-moon-shaped块组织,这是切除骨。通过缝合的伤口,甲床推倒废除是错误的远端钉墙同时向下拉结的横向与远端钉钉槽槽,这是最常见的网站向内生长的。这种技术对80年后重新描述(54),似乎是在法国广为流传。
修改是所谓的横向foldplasty [55]。形成一个矩形皮瓣从最远侧钉褶皱的一部分,和一块三角形的皮肤切除侧甲床的一部分。皮肤切除除了以下襟翼,下拉结的远端与甲床槽。这实际上是校直霍华德的修改操作。
5.2.4。甲床的切除
Quenu主张激进的甲床和矩阵消融(33]。这成为了后来被称为Zadik的过程34]。比较研究显示60.5%复发Zadik的过程56]。在我们看来,这是一个不足和过于激进的方法和在任何情况下。
5.2.5。截肢的脚趾
终端赛姆操作实际上是一个截肢的脚趾的尖端36]。它包括切除甲床和矩阵,截肢的远端一半的终端指骨的骨骼,和缺陷关闭皮瓣形成的脊皮肤的脚趾。结果在缩短,球根脚趾。从复发甚至这个方法不是免费的,它是一种残害和过时的技术。
. 5.2.6。手术节段切除矩阵
选择性切除外侧矩阵的角是一种多侵害的方法和尊重的aetiopathogenesis向内生长的指甲。它会导致指甲的缩小向内生长的指甲的治愈率很高。钉子插入电梯下向内生长的侧带钉子的自由从甲床,然后从覆盖近端指甲折。连续板切回到钉下的表皮和褶皱的近端一端矩阵。斜切口结的近端和远端钉折叠,折叠是反映允许深横向矩阵的一部分。钉地带时,指甲边缘通常显示一个飙升造成病人的指甲不当切割。矩阵角约为2毫米的邻甲床是精心切割骨(图12)。
小伤口敞开,但钉墙是汇集了通过简单的缝合或缝合带(steristrips)。我们小锥形抗生素平板电脑插入伤口腔,也包含利多卡因(Leukase凯格尔)对局部抗生素治疗,减少术后疼痛和最重要的是保持空间开放让伤口分泌物逃跑。衬垫敷料的抗菌药膏完成干预。病人被要求提高脚24至48小时。疗愈快,通常在不到10天。手术矩阵角切除一个临界点。最近的角落矩阵通常是很深(图13),解剖是非常困难的。插入注射针(1,57)和亚甲蓝染色矩阵的角(58)或龙胆紫可能帮助解剖。治疗通常是速度比与苯酚matricectomy虽然在一项研究中花的时间(59]。
电烙术
矩阵的手术解剖角,可能是烧灼电外科学地或与放射治疗设备60]。再一次,它必须是安全的,没有矩阵角残余依然存在。潜在的缺点是,经典电烙术提供了大量的热量,这可能最终导致热骨膜炎和长期的术后疼痛。
激光
大量的出版物处理向内生长的指甲的激光治疗。几乎总是,二氧化碳激光器用于切除矩阵角(61年- - - - - -63年]。作者强调,使用有限公司2激光推荐是因为明显减少疼痛,最小的残疾,和令人满意的长期业绩以及缩短操作时间由于最小出血64年- - - - - -66年]。然而,这是与其他作者发现的复发率48%,部分为50%,总matricectomy [67年,68年]。一些作者也蒸发侧槽和肉芽组织69年]。切除后的复发率钉段及其甲床仅为37.5%而额外侧钉折蒸发后下降到6.2% (70年]。erbium-YAG激光也用于修改楔形切除(71年]。其他作者使用了有限公司2激光手术后止血法矩阵角切除(72年]。
5.2.7。节段性矩阵角腐蚀
苯酚
与液化苯酚选择性横向矩阵角烧灼现在最常用的方法。time-honouring,它在技术上是非常简单和安全的复发率< 1至2%。液化苯酚使用100克的水晶苯酚,是轻轻的在热水浴约45°时,晶体开始融化。在搅拌9.1毫升蒸馏水是一滴一滴地补充道。溶液冷却到室温时,water-in-phenol解决方案仍然liquid-hence叫做液化phenol-with一致性约像甘油。苯酚有三个积极的属性向内生长的指甲的治疗;这是一个化学腐蚀剂由于其蛋白质凝结力量,它是一个有效的消毒剂,局部麻醉的活动。这样可以减少出血,术后感染非常罕见,减少了术后疼痛。在局部麻醉下,环块近端或远端翼块,的向内生长的一边钉板与甲床分离,覆盖近端指甲折。下的钉板切直接到近端指甲折撕脱。 This almost always shows a spike at the distal lateral end of the nail strip. A tourniquet is applied, any blood is dried, and a wisp of cotton is dipped into the liquefied phenol. It is then vigorously rubbed into the lateral matrix horn for about 2-3 minutes (Figures14和15)。任何肉芽组织可能与苯酚轻轻摸,但无论如何它会自动消失一旦冒犯侧钉地带已被删除(1]。
在一个方法中广泛使用,当然有许多小的变化。一些作者喜欢用酒精棉签酚治疗区域为了阻止苯酚行动73年- - - - - -76年]。这是稀释的苯酚,但是没有中和(77年]。
Phenolization可用于糖尿病的并发症率一样刻意(78年]。这不是禁忌与受损的动脉血液供应人。
近年来,开始讨论可能的感染风险和延迟愈合后矩阵phenolization角。在我们的经验中,感染后酚烙是极其罕见的我们从未经历过感染,即使我们不管理邻近或术后抗生素预防或治疗,分别。Phenolization引起坏死控制矩阵的上皮,在底下的结缔组织。这是一个成功的治疗的先决条件。结果表明:应用程序* 1,2,3分钟是有效的重复率为12.9,3.9和2.1%,分别。疼痛是相同的所有三组而渗出是长2 -和3分钟应用倍[79年]。
Phenolization可以安全地用于儿童(80年]。苯酚时的成功率大约是相同的腐蚀是由白宫高级官员(81年]。
用利多卡因肾上腺素1:100000年与愈合时间短得多相比普通利多卡因:与19.0天,11.1天,减少麻醉需要解决方案(82年]。也ferrichloride 20%苯酚摩擦后缩短了愈合期(83年]。
冷钢手术相比,phenolization矩阵的角是更痛苦的,有更高的成功和更低的复发率,愈合快,甚至快于手术刀切除矩阵(58]。然而,在这项研究中,苯酚有较高的复发率,矛盾与其他50多个报告(84年]。
苯酚cotton-tipped器通常是应用。在一项研究中,作者提出了用纱布相反,声称纱使用酚灼伤的风险最小化的周围皮肤85年]。
在辩论的另一个问题是苯酚对卫生人员的安全。本调查,结果是可靠的(86年]。
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氢氧化钠
氢氧化钠,10%或20%,20多年以来一直使用(87年,88年]。结果都是一样的好(89年]虽然有些作者声称,术后引流和愈合时间短和氢氧化钠(90年- - - - - -92年),但别人看到更长的恢复时间与氢氧化钠与Zadik的过程56]。氢氧化钠也可以用于糖尿病受试者(93年]。必要的应用程序时间进行了研究,发现了1分钟是最佳时期关于成功率和时间来完成治疗87年]。
三氯乙酸
最近100%三氯乙酸用于腐蚀横向矩阵角。成功率是95%,治疗2周内完成没有长期排水(94年]。
6。争议
如前所述,有许多领域的争论。第一个问题是是否保守治疗或手术。非侵入性方法需要一致的病人的依从性和经验方面的治疗医生。在外科手术中,缩小的钉子或切除肥厚性钉折,有时,可能进行。从文献[95年)和自己的经验,选择矩阵角切除的手术选择;使用的方式是次要的只要是不够激进。复发率不同文献中反映不同层次的体验。