莱姆病的靶心和非靶点皮损:移动性红斑鉴别的网络调查

摘要

介绍．莱姆病是一种新兴的世界性传染病，主要流行于北美洲和欧亚大陆温带地区。与早期感染相关的移行性红斑皮疹在约80%的患者中发现，其表现包括典型靶点靶心病变和非靶点病变。方法．一项调查的目的是评估普通公众的能力，以区分各种外观的红斑迁移与非莱姆病。参与者是从访问莱姆病教育网站的人那里征集来的。结果．在3104人进行了一项随机识别调查，72.7%的参与者正确地识别出了通常与莱姆病相关的典型迁移性红斑。平均20.5%的参与者能够正确识别四种非典型迁移性红斑。24.2%的参与者错误地将皮肤上的蜱虫叮咬反应识别为红斑迁移。结论．参与者对莱姆病的典型迁移性红斑最为熟悉，但不太可能正确识别非典型迁移性红斑。这些结果为教育干预提供了机会，以提高对莱姆病的早期识别，并增加患者对莱姆病早期诊断医疗服务的适当使用。

1.介绍

莱姆病(LD)，由蜱媒螺旋体引起包柔氏螺旋体burgdorferi，是北美和欧亚大陆流行地区的一个重要感染原因，具有强烈的季节性，大多数病例发生在5月至8月。在北美，90%以上的病例报告来自美国东海岸，但也有大量病例报告来自t他在美国中西部上部、加拿大某些地区和西海岸发现。在欧亚大陆，如德国等温带地区也有病例报告[1，2]，挪威[3.)、芬兰(4]，以及联合王国[5]．移行性红斑(EM)是LD最常见的表现，至少80%的感染者在感染的头几周会出现这种皮肤病变的变异[6]．EM的特征是随时间逐渐扩大的圆形红色斑块，通常达到至少5厘米或更大[7，8]．受感染的蜱虫叮咬后3到30天出现局部皮疹，如果几天到几周不治疗，皮疹会自然消失。虽然有文献记载电磁辐射有多种表现[9]，经典的“目标”型EM在文献中最为著名，在公共卫生信息和讲义中最常见[10]．在现实中，典型的目标EM仅出现在约20%的EM患者中，大多数EM缺乏中央清除或环中环模式[7，9]．

LD是一种新兴的传染病，在世界许多地区包括北美和温带欧亚大陆。劳工处是美国最常报告的病媒传播疾病，也是美国东北部及中大西洋地区第三大最常报告的传染病[11]．因此，LD对许多人来说是一个公共健康问题，特别是在东北和中大西洋的城市周边居民区。然而，对已发表的LD文献的回顾表明，LD的EM皮疹诊断不足或过度[12，13]．此外，一项研究表明，多达72%的受访医生不能正确识别伴随LD的EM [14当同时出现EM和其他在流动人群中常见的皮疹时。LD的早期诊断依赖于患者寻求评估，这取决于患者识别极有可能是EM的皮疹或皮肤病变的能力。目前还没有关于患者识别EM能力的文献发表。目前的研究旨在确定公众访问LD网站准确识别EM皮疹的能力。据推测,个人认为皮疹不是他们将不太可能追求的有限的医疗服务进行评估发现公众如何准确地识别EM病灶,然后我们可以预测哪些病变会导致公众卫生保健服务。此外，通过确定识别模式，公众的教育干预可以有针对性地增加知识，因此，假设增加适当的临床服务。测试的假设是，受访者将能够正确识别经典目标EM，而非经典目标EM。

2.方法

2．1．仪器发展

为了开发LD皮疹的调查,对相关文献进行回顾文章EM和EM的报道误认的LD的诊断。此外,专家意见征求来自当局发表在该领域在选择经典的目标和nonclassic EM的例子(15]．EMs和非莱姆病损均包括在调查中。然后可以确定哪些EMs最有可能提醒潜在的测量师LD的可能性，以及哪些非莱姆病损可能导致LD的错误自我诊断。

EM照片是根据作者之一（JA）的专业经验选择的为了代表从当前文献回顾中确定的最广泛的EM表现。据报道，EM表现最常见于均质红色病变，在美国人群中，中心清除或靶向表现发生的频率较低[9，15- - - - - -21]．也常报道继发性弥散性病变[16，19- - - - - -23]，发生率为8-25%[7，9，15，17]．EM较不常见但报道一致的表现包括水疱性脓疱病变[9，15，17，20.- - - - - -22，24]出现蓝紫色瘀伤样外观的病变[15，18]．

调查中包括的EM照片为经典目标EM和非经典EM：均匀红色病变、播散性皮肤病变、泡状脓疱病变和蓝紫色圆形病变（图1）1、数字1 - 5)。我们还纳入了常被误诊为LD的病变，以及那些在流动人群中常见的病变[12，25]．为这一组选择的皮疹包括小昆虫叮咬反应，蜱虫仍然附着的即时皮肤反应，以及毒葛暴露的皮疹，带状疱疹，蜂窝组织炎，手足口病，和金黄色葡萄球菌感染(图1,数字6 - 12)。

2．2.政府

这项调查只在莱姆病研究基金会的网站上进行，该网站自2007年起就对公众开放。指向该网站的谷歌搜索词包括“莱姆病”、“莱姆病基金会”、“莱姆病症状”、“莱姆病的症状”、“什么是莱姆病”、“莱姆病的迹象和症状”、“莱姆病的治疗”和“莱姆病的迹象”。该网站平均每月收到1万次点击，在春季和夏季达到高峰。这项草率调查的广告是通过口头宣传、基金会的Twitter账户以及通过基金会网站向注册接收调查的人发送季度时事通讯来完成的。一旦上了网站，参与者通过超链接被引导到调查，调查是通过http://www.SurveyMonkey.com/．这项调查包括五宗已知的早期红斑痤疮个案的皮疹，以及七宗非红斑痤疮所致的普通皮肤皮疹。参加者须就每宗皮疹回答下列三个问题中的一个:"我确定这是莱姆病皮疹" "我确定这不是莱姆病皮疹"或者"我不知道这是不是莱姆病皮疹"在调查完成后，无论表现如何，每个参与者都被重新引导到每个皮疹原因的详细解释。

该调查于2011年8月1日至2012年1月31日期间进行。采用SAS(统计分析系统研究所，Cary, NC)和SPSS (IBM公司，Armonk, NY)进行数据分析。本研究由约翰霍普金斯大学机构审查委员会批准，编号为NA_00071093。

3.结果与讨论

3．1.结果

在2011年8月1日至2012年1月31日为期6个月的研究期间，莱姆病研究基金会网站有42068次访问或页面点击(图)2）.在访问该网站的人中，有3902人是由这项草率的调查招募的，他们被重新引导到http://www.SurveyMonkey.com/进行调查的网站。其中3898人至少回答了一个问题，3104人回答了所有问题。数字3.显示了3104名受访者的准确性，并显示了每个莱姆病皮疹和非莱姆病皮疹的不正确、正确和不确定回答的百分比。在对所有12个皮疹做出回答的3104名参与者中，72.7%能够正确识别典型目标EM（图116.0%的患者能够识别出囊性脓疱EM(图3)1， 30.3%的人能够鉴别出均匀红色的EM(图1)115.9%的人能够识别弥散性EM(图2)119.8%的人能够识别出蓝紫色EM(图4)1(5)。在对12种皮疹均作出回答的人中，9.2%错误地回答经典目标EM不是LD所致，40.2%错误地回答囊脓疱性EM, 25.7%错误地回答均匀红色EM, 43.6%错误地回答弥散性EM。33.0%错误地识别出蓝紫色EM。调查包括两个通常被误诊为LD引起的非莱姆病皮疹。在对所有12个皮疹作出回应的人当中，34.2%错误地识别出附着的蜱虫与皮肤立即反应(图)110.7%的人错误地识别出蜂窝织炎引起的皮疹(图9)1，第12）号）由LD引起。12.3%的人错误识别小蜱叮咬反应（图114.1%的人错误地识别出皮疹是由于金黄色葡萄球菌(图16.8%的人错误地认为是手足口病引起的皮疹(图7)14.8%的人在鉴别毒葛疹时错误(图8)1，第10位），6.9%的人错误地识别了带状疱疹引起的皮疹（图1(11)是由LD引起的。

在整个调查过程中，无论病变类型如何，都存在高度的不确定性。经典目标EM的不确定性率为18.1%（即选择“我不知道这是否是莱姆病皮疹”的参与者百分比），水疱脓疱EM的不确定度为43.8%，均匀红色EM的不确定度为44.0%，播散性EM的不确定度为40.5%，蓝紫色EM的不确定度为47.1%。非LD引起的皮疹的不确定度也很高。小蜱虫叮咬反应的不确定度为51.1%，皮疹由金黄色葡萄球菌不确定度为48.5%，手足口疹为37.8%，即时皮肤反应蜱为43.5%，毒葛所致皮疹为37.9%，带状疱疹为39.6%，蜂窝织炎皮疹为47.6%。对于那些正确识别经典目标EM的参与者，他们能够比所有其他人(包括错误和不确定的)更好地识别所有其他皮疹是否由LD引起(所有皮疹的值>12.73，所有关系)。

为了排除对经典靶区EM不确定的个体，并关注更明确的应答者，我们从分析中删除了那些对经典靶区病变表示不确定是否LD所致皮疹的个体，离开进行分析(图2）.通过我们样本的这个子集，那些正确识别经典目标EM的人能够更好地识别扩散的EM(图)1， 4号)(，)和蓝紫色EM(图1，第5号）(，）.然而，他们也不太能够用即时皮肤反应照片正确地识别所附的蜱虫(图1，第9条)，与没有正确识别经典目标EM为LD的参与者相比，错误地将其识别为LD (，）.

最后，我们排除了在任何问题上回答“我不确定这是否是莱姆病皮疹”的参与者。这使得342名受访者对所有问题都只回答“我确信这是莱姆病”或“我确信这不是莱姆病皮疹”(如图)2）.之所以这样做，是因为初始人群中的不确定性水平扭曲了结果。我们跟踪了之前定义的两组人，一组能正确识别经典目标EM，另一组不能。该分析表明，正确识别经典目标EM的参与者能够更好地识别弥散性病变(，)及蓝紫疹(，)。然而，这一组别较不可能正确地识别手足口病引起的皮疹，而不恰当地将其识别为LD (，）.

3．2.讨论

鉴于LD是美国最常见的病媒传播疾病，早期治疗与较好的治疗结果相关，公众掌握有关LD的正确信息以及如何识别感染的最早迹象非常重要。如果不了解与LD相关的最常见的症状，即EM皮疹，个人就不太可能正确地识别出皮疹并寻求适当的医疗保健。目前的调查研究旨在确定一个方便的个人样本访问LD网站获取信息是否能够准确地识别LD的经典和非经典皮疹与其他非莱姆病皮肤病的皮疹。

总的来说，研究结果表明，在调查参与者中，大多数(73%)能够正确识别经典目标电磁。然而，大约1/5的样本能够正确识别非经典电磁现象，这表明许多人没有意识到电磁可能表现出的变化。研究结果还表明，非LD病变被错误地识别为LD皮疹，最常见的错误识别发生在一个局部反应的图片上，蜱虫仍然附着在个体上。因此，这就出现了假阴性(即结论皮疹不是EM，但实际上它是)和假阳性(即结论皮疹是EM，但实际上它不是)的问题。如果当前的样本代表了一般人群的知识，那么大多数人对EM的各种表现是不知道的或有错误的信息。那么，患者可能不会寻求医疗护理，因为他/她错误地认为自己有良性皮肤损伤，如蜘蛛咬伤或瘀伤[26- - - - - -28]．此外，由于EM不经抗生素治疗可在数天至数周内降解[8]，可能会使人误以为皮肤病变并非重大疾病所致。如果在疾病过程的早期阶段没有适当的护理，个体肌肉骨骼或神经系统感染复发或迟发表现的风险要高得多[6]．

当出现假阳性错误(即得出结论认为皮疹是EM，但实际上不是)时，这些人可能会寻求不必要的服务，特别是如果本研究的观察认为最常见的错误识别是未感染的良性蜱叮咬。在两种情况下，在需要帮助时不寻求帮助与在不需要时寻求帮助，后者在提供护理时对患者和公共卫生更好。但是，这些人不必要地寻求治疗，造成了这些服务的费用，并可能将资源从本可以更早接受服务的人那里转移走。

本研究首次使用一个基于互联网的调查,试图捕捉公众的知识库(至少那些足够感兴趣在LD寻找网站,以调查)关于识别最常见的LD感染的迹象,他们皮肤病变。互联网已成为公众收集疾病迹象和症状信息的常见方式，由于互联网和技术在健康和研究领域的使用增加，互动健康交流的使用也有所增加[29- - - - - -31]．交互式健康传播的好处包括它的便利、能够触及更大范围的人口，以及能够将个人与健康信息直接联系起来。使用这个互动的健康交流工具，我们能够吸引超过42,000人到网站，并吸引超过3900人以某种形式参与调查，从3104人完整的调查数据。尽管我们认识到这是一个相对较小的样本，因为有感染LD风险的个体数量，但它提供了一个初步的了解目标人群可能对最常见的LD体征的知识。

由于这是一个方便的样本，我们没有收集人口统计信息、他们对LD的兴趣水平，或他们关于LD的背景培训或教育信息。这一人群的兴趣和以往经验可能高于平均水平，比平均的非医学培训个人。如果没有人口统计信息，就很难确定哪些特定人群(如果有的话)可能从教育干预中受益，或者在地理上应该针对哪些地方进行更多的教育。我们认为，本次调查招募的个人大多是非健康专业人士。用于招聘的网站不是卫生专业人员的参考网站，也没有链接到任何卫生专业人员的参考网站。如前所述，网站的大部分流量来自于搜索引擎的搜索。鉴于此，即使样本包括对EM有较高知识水平的卫生专业人员，结果也会高估公众对LD皮疹的知识水平。

尽管如此，研究结果支持需要加大力度，教育公众，特别是该国流行地区的个人，了解EM的多种表现。随着研究的继续，建议未来的研究包括收集人口信息的方法，包括geographic调查对象的位置。这将允许进行地理分析，以了解莱姆病流行地区的人是否或多或少了解EM的不同表现。还必须包括与每次皮疹相关的问题，即个人可能寻求医疗保健咨询的可能性专业人士，如果他/她出现特定皮疹。这将有助于更好地理解识别模式（正确、不正确和未确定）与寻求医疗护理的可能性之间的关系。

4.结论

随着公众在正确识别急诊和寻求医疗服务方面的专业知识的增加，可以适当制定和有针对性的公共卫生教育措施，以解决不足之处。虽然这项调查并非以医护专业人士为对象，但有证据显示，医生在正确识别随诊而来的医务人员的能力有限[14].未来研究的另一个领域将是进一步调查医疗机构准确识别EM的能力。基于这些发现，可以为莱姆病流行地区的一线提供者开展培训，以帮助他们熟悉EM的不同表现。此类研究还可以为指导疾病控制中心等国家机构传播信息提供基础。

这里所报告的调查可以成为一个重要和有影响力的公共卫生工具。通过评估公众对疾病身体表现的认识差距，公共卫生官员可以针对这些人提供教育和外联材料。在这些类型的评估之后也有机会进行干预，例如针对莱姆病流行地区和保健提供者的教育。

致谢

作者要感谢莱姆病研究基金会以及莱斯特·科恩，感谢他们对这个项目的财政和技术支持。作者没有财务或其他利益冲突披露。

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