文摘

提高总生存期的癌症患者由于肿瘤的最新发现,副作用的发生率也在不断上升,和继发性恶性肿瘤,毒性有关的副作用,是一种最影响癌症幸存者的生活质量。有两种类型的毒性与化疗相关;第一个是严重,危及生命,但幸运的是,在大多数情况下,可逆的;和第二个是主要与晚发型和不可逆转的。研究最多的药物相关的毒性蒽环霉素,但许多新的代理了意想不到的cardiotoxic效应,包括那些目前用于多发性骨髓瘤治疗(蛋白酶体抑制剂和免疫调节药物),酪氨酸激酶抑制剂用于治疗慢性粒细胞白血病和某些形式的急性白血病,检查点和免疫抑制剂治疗难治性淋巴瘤患者最近推出了。为了防止不可逆心肌损伤,心脏毒性的早期识别是强制性的。传统方法如超声心动图和磁共振成像能够检测结构和功能改变,但无法检测早期心肌损害;因此,更理智的生物标志物如肌钙蛋白和利钠肽必须引入当前的实践。基线评估患者允许那些高毒性的风险的识别,而在治疗期间和治疗后监测是重要的早期检测的毒性和及时干预。

1。介绍

由于癌症治疗的进步在过去的几年,癌症患者的总体生存显著增加。不幸的是,这也导致增加暴露在不同治疗方法的副作用。最重要的一个副作用对生存是心脏毒性产生重大影响。因此,这些病人的多学科的方法是必要的,为了找到一个平衡对治疗的反应和心血管发病率和死亡率。开发协议的预防和早期治疗的毒性可以避免化疗撤军和优化结果(1]。在这篇文章中,作者旨在审查最重要cardiotoxic疗法用于血液恶性肿瘤,描述他们的作用机制,并归纳出意象和实验室方法用于监测毒性,强调早期诊断和干预的重要性。

2。治疗与Cardiotoxic潜在

药物与cardiotoxic潜在被分为两组:I型代理,导致存在剂量依赖的相关性,主要不可逆毒性(如蒽环霉素)和II型制剂的毒性不是剂量依赖性,主要是可逆的(例如,酪氨酸激酶抑制剂、免疫调节药物,和蛋白酶体抑制剂)(2]。

3所示。毒性机制

3.1。蒽环霉素的毒性

蒽环霉素抗生素抗肿瘤的药物发现于1963年,是众所周知的cardiotoxic效应。阿霉素和柔毛霉素是这个类的成员。Anthracycline-induced毒性可以有两种形式:(一)早期或急性,可能表现为心律失常、心肌炎、心包炎、急性左心室衰竭;这些并发症治疗戒断后解决。这种类型的anthracycline-induced毒性更常见于老年人,可能由于潜在的心脏疾病,患者也大单剂量阿霉素(b)晚或慢性心肌病,后期出现心律失常心室功能障碍;这种类型的毒性与阿霉素的累积剂量有关。研究已经证明,累积充血性心力衰竭的发生率大约为5%的累积剂量400毫克/米2,26%的剂量550毫克/米2,48%的剂量700毫克/米2(3,4]

3.1.1。机制Anthracycline-Induced毒性

一般来说,毒性是由心肌细胞的损失,引起细胞凋亡,坏死,由氧化应激,但确切的机制anthracycline-induced毒性是未知的。有四个提出假设:(一)铁和自由基理论,氧化应激是由于内源性抗氧化消耗(b)代谢的假设,一个酒鬼蒽环霉素代谢物干扰心肌能量通路和细胞内钙浓度(c)统一的假说,一个酒鬼蒽环霉素代谢物也会引起钙离子浓度增加心肌纤维和损害赔偿(d)细胞凋亡的假设,有一个upregulation proapoptotic标记(5]

3.2。毒性的环磷酰胺

环磷酰胺是一种烷化剂可导致心脏中毒治疗后不久,由于内皮细胞代谢物的毒性作用。它也可能导致myopericarditis和心肌坏死和肺动脉高压(5]。

3.3。酪氨酸激酶抑制剂的毒性

酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)癌症治疗带来了革命性的变化,特别是慢性骨髓性白血病。他们结合三磷酸腺苷(ATP)绑定酪氨酸激酶的口袋和一个磷酸基转移ATP酪氨酸残基。不仅TKIs抑制恶性细胞,也非恶性的细胞,这解释了他们的副作用。最常见的副作用是高峰和腹泻,但他们也可能引起毒性。毒性TKIs范围从无症状QT延长到LVEF减少(左心室射血分数)和充血性心力衰竭、急性冠脉综合征和心肌梗塞,动脉血栓,高血压。因为需要长期使用这些药物,了解毒性的机制和了解心脏毒性(很重要6]。(一)伊马替尼的目标bcr - abl、c - kit和PDGFR。已知的副作用伊马替尼是外围水肿、呼吸短促,和疲劳。伊马替尼是有争议的毒性;几项研究已经观察到有或没有伊马替尼治疗的患者之间没有统计学差异;然而,周边水肿更频繁的在伊马替尼的手臂7](b)达沙替尼目标bcr - abl, c - kit, PDGFR Src激酶家族。毒性的证据被早期的临床试验;特别是,胸腔积液和周边水肿。DASISION试验,其中包括258名患者,一只胳膊接受伊马替尼,达沙替尼的第二,表明显著提高胸腔积液和肺动脉高压的达沙替尼的手臂(7](c)Nilotinib是bcr - abl的抑制剂、c - kit和PDGFR。它可能导致QT延长,导致有时带条de同构。缺血性心脏病是另一个并发症临床试验所示。后60个月,平均时间nilotinib治疗缺血性心脏疾病心脏事件的发生率在nilotinib 300毫克的胳膊,400毫克的手臂分别为15.2%和9.3,分别为(7,8](d)Ponatinib TKIs毒性的风险最高,包括充血性心力衰竭、心律失常、高血压。在阶段2 ponatinib CML评价试验,ponatinib在267年被证明有毒性存在剂量依赖的相关性评估病人。在ponatinib-treated CML患者参加临床试验,31%报道动脉闭塞的事件5年随访。此外,4%的病人心脏不良事件报道的心房纤颤(房颤)和3%心绞痛(8]

3.4。免疫调节药物的毒性(醯亚氨)

醯亚氨是许多多发性骨髓瘤治疗方案的一部分,通常结合其他潜在cardiotoxic药物,如蛋白酶抑制剂(PI)。动脉和静脉血栓事件都是描述与醯亚氨。这些副作用的机制是内皮细胞的直接损伤,血小板聚集增加,和更高的血管性血友病因子水平9]。两三期试验的数据对比lenalidomide和地塞米松独自地塞米松证明增加心肌梗死的发生率和脑血管事件(分别为1.98%,3.4%和0.57%和1.7%)在lenalidomide手臂。因此,所有患者应该接受thromboprophylaxis阿司匹林或,在高风险的情况下,抗凝血剂(10]。醯亚氨也可能诱发心律失常,如心动过缓或房室传导阻滞,萨力多胺是在5%的患者窦性心动过缓(相关9,11]。

3.5。蛋白酶体抑制剂的毒性

蛋白酶体抑制剂(π)代表多发性骨髓瘤治疗的支柱。水解酶的细胞凋亡抑制由于异常的蛋白质组。(一)Bortezomib是第一代π。心血管不良事件的系统回顾和荟萃分析(CVAE) Bortezomib显示3.8%的患者在各年级CVAE。然而,随机的研究没有发现的风险明显高于CVAE Bortezomib手臂的控制杆(相比9](b)Carfilzomib是一个不可逆转的蛋白酶体抑制剂批准了2012年,从那以后,越来越多的报道carfilzomib-associated CVAE,包括心力衰竭、高血压、心律失常、缺血性事件,和心脏骤停。可能这些副作用是氧化应激机制myocardiocytes,内皮效果,增加冠状血管张力和反应。24前瞻性研究的荟萃分析包括2594例多发性骨髓瘤,显示的速度各年级CVAE 18.1%和8.2%的高档CVAE。心力衰竭(4.15%)和高血压(12.2%)是最常见的副作用,而心律失常和缺血性事件是不太常见的。更高的剂量carfilzomib与较高的CVAE[有关9](c)Ixazomib口服血液病中的作用模拟,可逆地抑制蛋白酶体和myeloma-supporting NFKB通路细胞,对细胞生长影响细胞因子的重要。Kumar et al。12]报道5%的高血压发病率与结合ixazomib前期治疗的患者,lenalidomide,地塞米松,但电气石MM1研究,调查ixazomib的安全性和有效性,没有发现显著差异的发病率CVAE ixazomib和安慰剂之间的武器(13]

3.6。毒性的免疫抑制剂检查站(ICI)

免疫检查站的作用要防止过度的免疫反应,同时抑制他们增强免疫活动,促进抗肿瘤免疫反应。他们代表在许多耐火血液恶性肿瘤有前途的治疗方法。除了几种副作用,还有心血管不良事件的描述,如心肌炎、takotsubo综合征,急性冠脉综合征和心包疾病(14]。

4所示。心脏功能障碍的定义辅助化疗

癌症therapy-related心脏功能障碍的定义是减少 从基线,LVEF低于正常极限。截止常态被认为是50%,但是在蒽环霉素或曲妥珠单抗治疗的患者,LVEF低正常范围(50 - 55%)与毒性的风险增加相关。因此,建议美国超声心动图学会和欧洲协会心血管成像是考虑53%的正常下限(1,15,16]。

5。毒性的风险评估和预防策略

在一个大的回顾性研究包括820名癌症患者,3.5%的发达国家在10年期间心脏毒性,但是没有相关性心脏毒性和传统的心血管危险因素如年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖和吸烟。这引发了发展的遗传倾向的可能性心血管毒性(17]。

虽然并没有已知的毒性预测危险因素的发展,一个基线风险评估是强制性的在所有患者开始治疗前,专注于早期临床前毒性的检测。这将有助于识别患者可能受益于心血管药物和调整治疗前不可逆转心脏损伤的发展。测试用于评估心脏毒性是心脏成像和生物标志物。

5.1。心脏成像毒性的早期检测

心脏成像的目标是评估心脏结构和功能,并识别早期心脏损伤。这包括超声心动图、核成像和磁共振成像(MRI)。

LVEF是一个相对不敏感的测量工具检测早期毒性LVEF因为重要的变化发生后才大量的心肌损伤和补偿机制是克服,但超声心动图仍广泛使用由于其可用性和缺乏辐射暴露。LVEF是常规超声心动图测量的多门收购(蒙加)。虽然标准的二维(2 d)超声心动图评估LVEF interobserver和intraobserver变异高于蒙加(8.8%比6.8%),它提供了额外的信息在瓣膜和舒张功能(18]。

一个缺点LVEF的二维超声心动图测量依赖于图像的质量。心内膜边界必须足够的视觉跟踪收缩末期和舒张末期容量。造影剂的使用可以提高心内膜的可视化和减少interobserver intraobserver可变性。虽然几个试验证明的有效性造影剂在临床实践中,没有明确的迹象的使用指南的美国社会和欧洲协会超声心动图。除了可怜的心内膜的定义,其他2 d超声心动图室节略的局限性和使用数学模型计算和几何假设LV卷。三维(3 d)超声心动图可以克服这些限制,允许更精确的测量LV卷和射血分数。其他的优点3 d超声心动图减少分析时间,更高的重现性,并降低interobserver可变性。LV卷3 d超声心动图获得的关联更紧密地与那些通过计算机断层扫描和磁共振成像(18]。

另一个更敏感的工具检测早期心脏功能障碍是舒张压参数。20日研究乳腺癌患者正常的收缩功能表明,50%的患者蒽环霉素已经受损的早期峰值流速心房流速比、减速时间,定容的弛豫时间(19]。蒽环霉素患者26日一个前瞻性研究证明早期舒张压参数的改变与发展的左心室功能障碍。尽管这些观察,需要更大规模的研究来确定舒张压测量检测毒性的作用。

锻炼和药物压力测试也可以检测早期LV功能的变化。研究37蒽环霉素显示异常患者LVEF静止后1个月有一个检测的敏感性为53%,特异性为75%患心力衰竭的风险(19]。的运动增加敏感性89%,但减少特异性为41%。23日的另一项研究急性淋巴细胞白血病患者治疗蒽环霉素表现出正常的EF静止但期间LVEF减少压力19]。同时,在49个乳腺癌患者的一项研究显示17%的心肌收缩功能的一个微小改变他们在低剂量多巴酚丁胺(20.]。

心肌变形(应变)和变形速度(应变率)优势LVEF测量提供一个多维的评价心肌力学和检测微妙的不降低LVEF的壁运动异常。几项研究已经表明,应变和应变率的措施更敏感比LVEF LV功能障碍的早期检测21- - - - - -23]。研究女性对待曲妥单抗(治疗乳腺癌)显示,51%的患者减少二维纵向应变值和二维径向应变减少37%。另一项研究乳腺癌患者与脂质体阿霉素治疗显示16日在LV尺寸没有变化,LVEF,年底和收缩期心肌速度化疗,而纵向和径向应变及应变率显著改变(24]。应变测量也可以识别长期化疗的效果。在一群56儿童癌症幸存者用蒽环霉素治疗后期,应变测量发现亚临床毒性;径向和纵向心肌应变测量都减少了15%,而LVEF还是正常(22]。

同位素脑室造影术不是目前用于监测毒性由于电离辐射的风险。

心脏核磁共振(CMR)可以评估心脏结构和功能,而且它还可以评估心包、心肌组织特征,评估心脏浸润。CMR是一种非侵入性的方法,提供了一个全面的评估心肌功能和心肌组织特征,包括评估应变、水肿和纤维化。CMR可用于低压室大小量化和收缩功能测量,提供量化的室尺寸和LVEF是免费的从几何假设和独立声的窗口。CMR心肌标记也是一个成熟的技术,测量心肌应变和在1988年首次被塞等人[25]。CMR草稿等人研究了参数对癌症患者接受蒽环霉素和1之前,3和6个月后治疗。6个月后,LVEF减少 来 ( )和墙圆周应变 来 ( )没有证据表明焦纤维化所定义的钆增强后期(LGE) [26]。CMR成像与教育法的参考标准是无创性检测局灶性心肌纤维化。CMR进行评估的潜在毒性的另一个优点是使用41参数映射技术,如本地T1和T2映射,这依赖于内在磁弛豫特性的心肌27]。免疫抑制剂检查站常常引起心肌炎,重型进化,有时也可以诊断CMR。总之,CMR是一个有用的补充模式需要更可靠的EF时超声心动图测量以及更好的组织特征(28]。

5.2。毒性的生物标志物在早期检测中的作用

LVEF变量灵敏度和重现性差测量检测早期心肌病导致心脏生物标记的发展。他们提供一个替代解决方案的缺陷成像。没有辐射,他们比图像更容易执行。提出了几个心脏生物标志物,研究最多的是肌钙蛋白和利钠肽,反映心肌细胞损伤和高程在左心室充盈压力和壁压力,分别。其他炎症标志物是一个标记:c反应蛋白(CRP)、白细胞介素- 6 (il - 6)和髓过氧化物酶;内皮功能障碍:纤溶酶原激活物抑制剂(PAI),组织类型纤溶酶原激活物(t-PA)和可溶性细胞间粘附分子;和心肌缺血:脂肪酸结合蛋白,糖原磷酸化酶BB, neuregulin 1 (29日]。(一)肌钙蛋白:心脏肌钙蛋白(卡通)标记的心肌损伤和缺血,释放炎症、氧化应激、细胞凋亡。他们是最好的研究标记的蒽环霉素毒性。增加cTn1患者存在于三分之一的蒽环霉素,和患者的比例升高cTn1增加蒽环霉素的累积剂量。海拔cTn1发生早期,53%的患者在12小时内。因此,测量cTn1治疗后第一个24小时内可以检测早期毒性。cTn1海拔也可以预测晚期心脏毒性(30.]。cTn1高程的模式提供预后信息;接受研究的703名患者,持续cTn1海拔1月后停止蒽环霉素治疗与心脏事件的发生率高于在那些短暂的海拔31日]。甚至在化疗之前,特别是血液恶性肿瘤患者可以cTn1水平上升,表明肿瘤本身可以引起心脏损伤。cTn1似乎预测价值高于cTnT(肌钙蛋白T),特别是在白血病患者(32]。尽管肌钙蛋白是敏感的和特定的心脏损伤的标志,它们可以在其他条件也升高,高血压紧急、肾衰竭、横纹肌溶解,败血症,和可怜的血管健康,从而限制其使用在预测毒性(33](b)利钠肽(b型利钠peptide-BNP及其伴fragment-NT-pro-BNP)标记的左心室充盈压力和壁压力升高。大多数研究发现NT-pro-BNP高程之间的相关性和心脏功能障碍(29日]。还有一个NT-pro-BNP和累积蒽环霉素剂量之间的相关性34]。NT-pro-BNP水平升高的患者在化疗毒性的风险更高(35]。类似于cTn1,海拔后不久,法国巴黎银行(BNP化疗是晚期毒性的预测。海拔BNP的模式也是一个预后因素;化疗,患者在一群52 NT-pro-BNP持续升高与心脏功能障碍的发展密切相关,与瞬态海拔相比,没有明显的LVEF变化出现在12个月的随访期间(36]。在333 anthracycline-treated患者前瞻性研究分析了BNP升高的预测价值和LVEF通过蒙加住院治疗充血性心力衰竭和死亡。本研究发现,法国巴黎和LVEF是充血性心力衰竭的独立预测,但只有BNP与死亡率的增加有关。未来的前瞻性试验需要规范使用法国巴黎心脏损伤患者诊断和确定最优截止水平和时间获得法国巴黎样本。同时,未来的研究应该关注治疗决策根据法国巴黎银行(BNP浓度(37]。利钠肽的使用评估毒性有一些局限性,证据显示高水平在老年人和女性,肾功能衰竭,以及恶性肿瘤本身可以增加BNP水平(c)炎症标记物:研究没有证明炎症标记物如c反应蛋白之间的直接相关,il - 6,和髓过氧物酶,但它可以认为抗氧化防御能力的变化可能与anthracycline-induced有关毒性(29日]。高灵敏度CRP (hs-CRP)评估预测毒性的研究包括49岁女性和曲妥珠单抗治疗。这个试验显示相关性hs-CRP水平和心肌病的发病后。有趣的是,似乎hs-CRP水平高于儿童癌症幸存者,即使他们没有接触到cardiotoxic疗法、暗示hs-CRP整体炎症或肿瘤负荷的一个标志,除了化疗效果(38]。髓过氧化酶(MPO)是一种中性粒细胞产生的酶,可以导致生产自由基和脂质过氧化作用。一项研究表明,MPO水平蒽环霉素后政府与毒性的发展(39](d)标记的内皮功能障碍:激活内皮细胞可导致血管功能障碍和加速动脉粥样硬化。研究90例睾丸癌演示了更高水平的纤维蛋白原、CRP、血管性血友病因子,PAI-1,化疗,患者和t-PA相比只有手术治疗。PAI-1水平高甘油三酸酯水平、体重指数、血压和减少颈动脉扩张性与控制。水平的提高内皮功能障碍标记显示加速动脉粥样硬化的风险增加(29日,30.](e)心肌缺血的标志:研究了水平的提高脂肪酸结合蛋白(FABP)和糖原phosphorylase-binding蛋白质(GPBB)化疗后,这表明他们可能是一个潜在的毒性的标志(29日]。在大剂量的化疗患者的研究干细胞移植,一群患者积极信号GPBB被确认,没有海拔的卡通或法国巴黎;然而,很难证明GPBB预示心肌损伤更敏感缺乏长期随访。未来更大的试验是需要评估的潜在效用GPBB [40](f)neuregulin 1 (NRG-1)是一种生长因子释放内皮细胞与细胞上的受体结合,刺激细胞生长,生存,和维修。一个前瞻性研究78名女性与蒽环霉素治疗乳腺癌NRG-1水平明显下降,表明这个护心的损失生长因子(29日](g)循环小分子核糖核酸短非编码rna在维持体内平衡起着重要的作用,被卷入调节氧化应激反应和细胞损伤。临床前研究表明水平的提高阿霉素后小分子核糖核酸(mir - 146 - a)政府(41]。小分子核糖核酸与一些特定的心血管疾病。最调查心脏小分子核糖核酸miR-1, mir - 133, mir - 208和mir - 499。涉及33名儿童的一项研究表明高miR-29b蒽环霉素治疗后和mir - 499,和海拔的程度与蒽环霉素剂量和肌钙蛋白(42]。另一项研究涉及乳腺癌患者用阿霉素治疗显示增加miR-1与LVEF减少密切相关,是优于肌钙蛋白水平在预测毒性(43]。微rna水平可能是一个特定的标志为炎症或injury-mediated毒性和心力衰竭;然而,未来的研究是必要的评估mir - 146 a的作用在化疗所致毒性(41](h)其他小说新兴生物标志物ST2、galactin-3和生长分化因子15 (GDF-15)。只有一些研究调查这些小说的潜在作用生物标志物检测化疗所致毒性;其中一些与毒性显示没有明显的关联;然而,GDF-15炎症和氧化应激的指标和一个有前途的参数检测毒性。未来需要更大规模的研究来评估这些新的生物标记的作用[44]

6。策略,以防止毒性

为了减少毒性癌症患者的风险,应采取几项措施,包括鼓励健康的生活方式(有规律的锻炼,健康的饮食和停止吸烟)和心血管疾病的风险因素的识别和治疗血脂异常,糖化血红蛋白增加,高血压。

其他策略来减少毒性包括限制cardiotoxic累积剂量的药物和少用cardiotoxic方案(脂质体蒽环霉素)。

心血管药物的使用也是一个方法来防止/减少毒性。心血管药物用于预防如下:(我)Dexrazoxane(2)阻滞剂(卡维地洛,nebivolol)防止LVEF减少和降低心力衰竭的发病率(3)血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利)防止LVEF恶化在蒽环霉素治疗(iv)联合疗法:在2016年发表的一篇论文中,欧洲心脏病学会推荐使用心血管药物,如血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素ⅱ受体拮抗剂与β受体阻滞剂。克服试验表明,病人卡托普利和卡维地洛没有LVEF减少在6个月时,相比那些没有得到这些药物(v)他汀类药物,减少细胞损伤和心脏衰竭的风险在蒽环霉素治疗(1- - - - - -3]

初步评估的患者包括病史和体格检查,心电图,结构和功能评估(通过超声心动图和生物标志物),危险分层、治疗心血管疾病的风险因素。

超音波检查发现监测治疗期间应包括在基线和治疗结束时(TKIs,每3个月)和生物标志物(肌钙蛋白+ / - pro-BNP)之前,每一个周期的治疗。病人LVEF减少或增加生物标志物在基线和治疗时需要cardiologic磋商和更频繁的监测,在选定的情况下,即使调整治疗(1]。

(我)心力衰竭(HF):无症状患者LVEF减少需要β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂来防止临床心衰。它们可以被全球纵向的肌钙蛋白升高或降低 。化疗撤军的决定应重心力衰竭的风险对癌症进展或复发的风险(2)在癌症患者和高血压是一种常见的疾病也可以引起的治疗,特别是VEGF(血管内皮生长因子)抑制剂。监测血压在治疗很重要,为了防止其他并发症,<的目标血压140/90毫米汞柱在那些简单的高血压和< 140/85毫米汞柱在那些患有糖尿病或肾功能衰竭。选择的药物是血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和阻滞剂。很差的控制、氨氯地平或醛固酮抑制剂可以添加。应该避免负面inotropes由于心力衰竭的风险(3)心律失常:快速性心律失常和bradyarrhythmias都可以发生在化疗病人和治疗包括速度控制、有时抗凝血剂及起搏器植入术症状性心动过缓(iv)缺血性心脏病(IHD):用药物治疗的患者与高风险IHD(依托泊苷、博来霉素、长春花碱等)应密切监测,和硝化甘油或钙拮抗剂应给予心绞痛(v)化疗心肌炎和心包炎是罕见的并发症,其治疗遵循一般建议(vi)静脉血栓栓塞疾病(VTD)是一个癌症病人的常见并发症,造成的恶性肿瘤本身也深受一些治疗,像醯亚氨,TKIs,而且,在许多情况下,预防性治疗是必要的(七)肺动脉高压患者被认为主要是在达沙替尼或环磷酰胺;因此,这些患者应密切监测和超声心动图(八)周围性血管疾病:nilotinib ponatinib总局可以与动脉血栓栓塞和早期动脉粥样硬化有关,所以修正心血管风险因素是重要的1]

长期随访显示收到累积蒽环霉素剂量的患者> 250毫克/米2或> 35 Gy胸部放射治疗或组合 和 。超声心动图是首选的方法治疗后随访2年,应该执行,然后每5年(1]。

10。管理指南化疗所致毒性

有几个指南关于毒性,欧洲和美国心脏病学提出的社会。cardio-oncology专家小组从法国工作组cardio-oncology最近分析了美国和欧洲的指南(美国临床肿瘤学会(ASCO),欧洲社会医学肿瘤学(ESMO)和欧洲心脏病学会(ESC))并提出决策算法易于使用,临床医生在日常实践。

所有的指导方针强调需要确定患者患心血管疾病的风险增加毒性。差异存在,但所有的定义包括先前的心血管疾病患者,高剂量蒽环霉素和联合治疗(表1)。

表1
患者高毒性的风险。

工作小组提出的概念“cardio-oncological评估,”全球心血管评估和标准化战略的癌症患者,包括风险因素评估,心电图,生物标记和成像评价(表2)。

表2
心血管评估包含在“cardio-oncological评价”。

工作小组还提出了管理毒性的一种算法。(一)管理公开治疗相关的左心室收缩功能障碍(LVEF和10%的下降 或下降20%)(1)无症状的病人:cardio-oncological评估和起始血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻断剂(BB)(我) :如果没有蒽环霉素化疗,继续同样的待遇,只要病人无症状+体检,经胸廓的超声心动图,法国巴黎,或NT-pro-BNP 3周然后每3个月。在蒽环霉素治疗的情况下,在那些相同的策略 (2) :超音波检查发现保留治疗+体检,,法国巴黎,或在3周NT-pro-BNP然后每3个月。提高LVEF,讨论恢复治疗(2)有症状的患者(心衰):cardio-oncological评价和起始血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻断剂,持有相关癌症治疗和cardio-oncological密切监视。在缓解症状(NYHA),它可以讨论重新开始治疗。如果症状持续(NYHA II-IV),永久停止治疗(B)早期癌症治疗相关的心肌毒性的管理: 参考上限和/或绝对的全球纵向应变(gl) 或 (1)肌钙蛋白升高和gl 或 :cardio-oncological评价下届政府和在3周之前启动ACEI和/或BB。Cardio-oncological评估在3周,每3个月,除非症状。继续同样的待遇,只要没有LVEF减少或症状(2)肌钙蛋白升高或gl 或 :cardio-oncological下届政府,在3周之前评估讨论ACEI和/或BB。Cardio-oncological评估在3周,每3个月,除非症状。继续同样的待遇,只要没有LVEF减少或症状(45]

11。结论

最近发现肿瘤显著提高癌症患者的总体生存,但他们也导致了更多的并发症治疗。其中一些治疗相关的并发症是短暂的,但不幸的是,许多人永久影响生活质量和生存。除了继发性恶性肿瘤,癌症治疗危及生命的并发症是心脏毒性;因此,多学科的方法是强制性的,找到一个平衡的必要性癌症治疗和潜在的毒性。在其他疾病,预防胜于治疗,因此需要找到方法具有灵敏度高、敏感性检测早期,亚临床改变并允许提示干预防止进一步的损失。因为意象方法不能检测早期的结构变化,为早期干预心脏标志物是一个有前途的参数。虽然心脏生物标记物,如肌钙蛋白和NT-pro-BNP,在心脏成像已经证明了他们的优势,他们并不经常包括在初步评估和监控。共同努力的肿瘤学家和心脏病专家需要复杂的诊断和管理指南chemotherapy-related毒性。

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