文摘

背景。的负担和持久性房颤(AF)与左心室(LA)的存在和程度纤维化。最近的报告涉及LA纤维化的程度与肺静脉隔离(元太)的结果。我们旨在分析自动化疤痕的价值量化方法在预测成功的元太。方法。一百零九年连续接受元太阵发性或持续性房颤的患者被纳入我们的观察研究,随访2年。元太前,病人接受了高清LA中华映射和疤痕负担被自动化的软件量化(电压直方图分析、纸箱3 Biosense韦伯斯特),然后分为4组(都柏林类I-IV)。复发率进行分析了抗心律失常的药物治疗(AAD),分别。结果。总成功率为74%,67% AAD 1 - 2年的随访,分别。都柏林的四级的成功率有显著降低患者( ,AAD)。都柏林四级( , ,AAD)和消隐期心律失常的存在( , ,从AAD)是唯一复发的重要预测因子。法的使用并不影响这些结果。结论。我们提出一个分类基于自动化的低压区域量化软件在三维映射元太之前。患者高负担的低压区(> 31%的< 0.5 mV,都柏林四级)元太后复发的风险更高。中华映射过程中收集的信息可能重要的预后价值。

1。介绍

尽管重大技术发展在心房颤动(房颤)的消融消融,仍有相当比例的心律失常复发(1]。改进超越消融技术和技术包括描述左心室(LA)的能力组织传导特性,定位纤维化,并量化疤痕负担(2]。LA纤维化已被证明在房颤机制有重要的作用,可以通过侵入性估计3 d中华映射,通过确定低压区(3]。然而,在大多数的研究到目前为止,拉低电压的范围面积评估视觉估计只有而不是自动化,operator-unbiased测量(4,5]。这已经被证明可以高估的密集的疤痕和低估的程度病变心房组织(6]。此外,在截止值应用有显著的多样性决定的负担拉低电压区域,从0.1到1.5 mV, 0.5 mV是最常用的(6- - - - - -8]。这些有时候主观和investigator-biased方法提出一些问题关于使用拉电压信息的准确性。

2。的目标是

最近,我们已经描述了一个小说,目标,和自动化方法使快速、准确量化的LA病变组织和致密疤痕负担(电压(VHA)直方图分析工具)9]。我们目前的研究目的是描述和提出一种新的分类系统评估病变组织的负担,基于自动VHA工具(都柏林分类)。我们也调查了都柏林的功效分类预测房颤复发的患者接受肺静脉隔离(元太)。

3所示。方法

3.1。研究人群

连续患者包括在我们的研究中接受他们的第一个元太阵发性或持续性房颤在我们中心。以前的患者左心房消融或历史的任何心脏手术被排除在外。病人也被排除,如果不能维持窦性节律在电压映射,或者除了元太任何non-PV左心室网站目标。我们回顾性分析了后续数据评估元太的成功。所有的病人,他们参加这项研究,给他们包容之前书面知情同意。这项协议是由当地的研究伦理委员会审查和批准(IRB参考:1/378/1909咯),符合赫尔辛基宣言。

3.2。烧蚀过程和电压映射

烧蚀过程进行语句按照欧洲指南和共识。一个不间断口服抗凝策略是使用。在的过程中,静脉注射肝素与目标管理激活凝血时间250至350秒。手术全身麻醉下进行。Transoesophageal超声心动图是用来排除血栓和指导transseptal穿刺。transseptal穿刺后,20-pole诊断导管通过左心房(套索®2515 Eco导管,Biosense韦伯斯特公司,15 - 25毫米可调周长;2-6-2毫米的电极间的间距)。持续的房颤患者进行电复律法映射之前恢复窦性心律。hemodynamical不稳定,踱步的近端冠状窦电极在使用过程(动态、波士顿科技公司)。后来,高密度双相电压与套索导管进行映射使用纸箱3®平台,CONFIDENSE™模块(Biosense韦伯斯特Inc .)。 In order to create an accurate and detailed voltage map, the tissue proximity indication filter was turned on. All points were checked manually to exclude the ones with ventricular far field, noise, or spacing artefact. Further details of the mapping method have been previously described [9]。接下来,pre-ablation心脏ct血管造影(CTA)的图像与中华地图合并。元太宽与窦的执行使用接触力sensor-enabled圆周消融,irrigated-tip导管(Thermocool SmartTouch, Biosense韦伯斯特Inc .)。元太是验证通过展示入口块后20分钟的等待期。如果典型的右心房扑动前记录程序或记录过程期间,cavotricuspid地峡消融了。

简单程序患者从医院出院后的第二天,元太。所有患者处方质子泵抑制剂对6周后,程序,以防止食管损伤。所有患者术后继续抗凝至少2个月。

3.3。定量分析和定义的低压区域

LA疤痕负担分析了离线通过纸箱3®VHA工具(Biosense韦伯斯特Inc .),如前所述[9]。二尖瓣环,肺静脉和左心房附件手动删除并排除在LA电压地图。密集的左心室的伤疤被定义为任何区域双吗 mV。左心室病变组织,被定义为任何区域双吗 mV。密集的程度拉疤痕和患病的LA组织表示为总数的百分比计算表面,分别。分类基于我们之前出版的否决密集的LA疤痕和病变组织(表所示1在这个手稿),用于结果分析。拟议中的都柏林分类指的是病变组织负担,截止0.5 mV(双相),在都柏林I - IV类代表数量逐渐增加的低压区域,都柏林类我是最低和都柏林四级最高。

根据表中所示的分类1,本例患者II类密集的LA疤痕和都柏林II类病变组织负担(图1)。低电压的电压直方图显示确切的分布区域内的手动设置范围。

3.4。后续协议和对成功的定义

患者定于6周随访情况以及3、6和12个月后,元太。后12个月,每年常规随访原定了病人。每次随访开始前3个月随访,12导心电图和24小时Holter-ECG进行。对于任何新的症状,不定期和心电图或霍尔特节奏是有组织的文档。复发被定义为一个记录> 30秒的心房纤颤或左心房扑动/心动过速后3个月长消隐期。过程被定义为成功,直到复发都有记录。室上的任何症状的心律失常心电图有或没有文档没有考虑消隐期间主要复发端点依照共识声明。

抗心律失常的药物(AAD)治疗后消隐期间举行;然而,在某些情况下,常规油气继续或重新启动的自由裁量权运营商基于患者的临床资料(例如,病人的症状,记录复发,或用作药丸口袋里在罕见的阵发性复发病例治疗)。因此,我们做了两个独立的分析在评估元太成功率:(1)结果的病人法(从油气地质),递归定义如果病人记录心律失常(见上图)标准,或操弄消隐期后给予任何理由,即使没有记录心律失常的证据,和(2)的结果无论AAD的病人(在AAD),递归计算只有在案件的记录心律失常后消隐期(见上图)标准,无论aad的使用。成功率的元太基于两种不同的分析报告(AAD和AAD)分别在整个手稿。

3.5。统计分析

分类变量提出了偶数和百分比和连续变量中位数和四分位范围。元太的成功率由kaplan meier生存测试,分析比较生存率较。单变量Cox回归进行确定复发的预测因素。小动物——一张长有值< 0.05被认为是显著的。分析是由棱镜version 6.01 (GraphPad软件公司,拉霍亚,CA)和IBM SPSS统计,版本25 (、IBM公司,纽约Armonk)软件包。

4所示。结果

4.1。病人和程序性特征

附带一百零九男性居多(76%)患者年龄62岁(55 - 70)年(表2)。几乎三分之一的病人人口持续性心房纤颤的时候报名。高血压(36%)、血管疾病(15%),和潜在的心脏疾病(15%)是最常见的并发症。百分之七的患者 。

在消融过程中,中位数958[658 - 1257]点收集映射洛杉矶时平均10(8 - 14)分钟。所有患者分类:(1)LA密集程度的疤痕(≤0.2 mV)和(2)LA病变组织的程度(≤0.5 mV)通过都柏林类I-IV(表3。)

急性元太的成功,证明了入口块静脉,在所有情况下都实现了。5(4.6%)主要并发症是记录(3需要心包引流心包积液,1严重心包炎,和1右膈神经麻痹),而这些都是与映射过程和VHA无关。这些没有后遗症。

4.2。随访结果及总体成功率

随访持续时间的中位数是632(469 - 760)天。我们检测30例(28%)患者有心悸的症状或室上在消隐期间心律失常心电图有或没有文档。消隐期后,23例(21%)患者使用广告。有33(30%)复发的病例在油气地质分析,和35(32%)复发的油气地质分析。25的阵发性房颤患者,复发,18例(72%)病人继续有阵发性房颤和5(20%)进展持续阶段。两个病人(4%)没有复发;然而,他们在广告后4个月元太,从而达到设置端点。前10持续性房颤患者的消融和有经验的复发,8例(80%)发展持续性房颤,2例(20%),我们观察到一种阵发性AF postablation的改进。12个(9%)患者接受电击,24例(22%)患者接受了重复消融。整体法的成功率为78%,67%,74%和67% AAD的1 - 2年随访,分别(图2)。

4.3。左心室低压区域的关联成功率

元太的成功率不同密度LA疤痕比较(≤0.2 mV)类。没有统计上显著的分离的生存曲线类》,但四级显示倾向于低成功率( 在广告或 法,生存率较)。》被组合在一起,因此,类与类IV。虽然有一个趋势,我们并没有发现显著差异成功率密集LA疤痕类之间》和第四类患者( 在广告或 法,图3)。

患病的LA组织负担(≤0.5 mV)分析,有统计上显著的分离的四个生存曲线,和都柏林四级显示成功率最低的( 在广告或 法,生存率较)。同样,都柏林类》被组合在一起,而都柏林四级。都柏林四级有显著降低患者成功率比都柏林类》,无论广告使用( 在广告或 法,图4)。类似的趋势观察组的患者阵发性(log-rank分析, )和持久性(log-rank分析, )房颤。

4.4。复发的预测因素

之后,我们确定复发的预测油气地质和油气地质分析,分别为(表4)。在各种临床和过程参数,只有两个重要预测因子被发现:在消隐期心律失常的出现( , 在广告; , 都柏林AAD)和第四类( , 在广告; , 法,表4)。在目前的研究没有其他参数预测复发。

5。讨论

5.1。左心房纤维化的作用

越来越多证据表明心房纤维化的重要性表示和房颤的进展。心房纤维化是一个重要的因素的复杂pathomechanism心房纤颤,和他们一起在一个恶性循环,而心律失常本身会导致“结构、建筑、收缩或电生理变化”在心房,和纤维化的变化导致房颤的表现10]。心房活检标本的组织学检查表明,持续的孤独的房颤患者,更严重的改建心房组织和间质纤维化是发现,受试者相比没有任何已知的心脏病(10,11]。目前,各种临床工具基于心电描记法,电生理学,超声心动图,心脏磁共振成像可用于估计心房纤维化的严重程度(12- - - - - -16]。似乎与心房纤维化的进展,房颤的治疗变得更具挑战性和arrhythmia-free生存是缩短。

5.2。描述的低压区域

越来越多的研究已经检查拉低电压的作用领域(LVAs)维持窦性心律的房颤导管消融治疗后。估计LVA的程度的方法在大多数情况下并不是自动的,主要取决于视觉估计;因此,运营商偏见可能是这些方法的一个重要限制(6]。在大多数的研究中,LVAs估计基于≥3个相邻的存在留下点双极电压的心电图(峰),这是除了彼此(< 3毫米4,7,17- - - - - -19]。映射通常是使用一个多极导管映射执行和完成逐点映射使用消融导管。最重要的优势,我们在研究中使用的映射方法,它允许LVAs更加准确和客观的量化指标,基于一个自动化软件算法(9]。VHA LA LVAs的程度的分析是基于实际的区域定义为LVAs三角胶模型和可能更准确比计算低电压点的数量只有9]。

没有共识在文献中关于截止值定义LVAs也否决的定义中使用的组纤维化严重程度的预测结果(4,17,20.]。一般来说,LVAs的定义通常是≤0.5 mV双相(0.2 mV和0.4 mV也被使用)。关于程度的定义,分类的最简单的方法是基于LVAs的存在与否,而另一个常用的分类使用(即四个不同的阶段。没有,轻微、中等和严重的)(4,17,20.]。我们预定义的分类的否决LVAs (1) 0.2 mV,被称为密集的疤痕,和(2)0.5 mV,我们称为病变组织。否决的定义不同严重程度的子组,我们使用了一个纯粹的数学方法通过定义基于第一个四分位数100名患者的数据(9]。

5.3。预测复发后肺静脉隔离

在分析数据元太在当前队列的成功,我们可以显示病变的严重程度之间有明显的联系,组织(我们称之为都柏林分类基于上面的碎屑和标准,表3)和元太的成功。病人在都柏林四级有更高的机会元太后复发。没有这样的观察是由密集的LA疤痕分类群。心房纤颤的类型(阵发性和持续性)不是一个预测复发的队列。看来虽然持续性心房颤动患者有更高的低压区负担和总体成功率较低与阵发性房颤患者相比,仍然大量的疤痕是不利的结果(5,6,9]。我们的研究结果与以往的观察,这表明疤痕负担可能是一个更可靠的预测房颤消融成功,比二进制分类基于事件的房颤持续时间。

结果从先前的研究显示一个类似的联系LVA负担高,复发后的房颤导管消融;然而,方法不统一。王等人手动波状外形的识别LVA (< 0.5 mV)的3 d地图150患者接触力传感single-tip消融导管(150 - 200点收集)。总数的的百分比LVA LA表面被纸箱®软件计算,和他们将患者分成四组:没有(0%),轻度(< 10%),中度(10 - 20%),和严重的(> 20%)。根据他们的研究结果,> 10% LVA患者房颤复发的风险更高(18]。Vlachos等人在他们的研究包括80名患者更高分辨率的地图(2485点值)和使用四个类别:< 10%,10 - 20%,20 - 30%和> 30%的LVA LVA 2标准定义。根据他们的数据,> 10%的< 0.4 mV LVA是房颤复发的唯一因素7]。似乎有一个一致性和LVA的高负担是房颤复发的预测指标。然而,在我们的研究中,只有最高四分位数的LVA患者负担(> 31%≤0.5 mV)显示差的结果,和其他传统的基线临床参数预测房颤消融的成功。稍后观察符合Vlachos et al,虽然黄等人发现更高的魅力₂DS₂-VASc得分,体积,和房颤类型也复发的风险预测因子(7,19]。

在我们的研究人群中,一,两年为都柏林四级成功率分别为57%和45%和78%和73%为都柏林类》广告,而都柏林四级57%和45%和83%和73%为都柏林类与油气地质分析》,分别。我们的后续方法类似文献中使用;因此,研究之间结果具有可比性。大多数研究报告他们的成果法;然而,由于在这方面存在不一致性,我们决定炫耀结果广告和广告。基于文献数据,我们的成功率在之前报道范围:72 - 93%一年LVA较低和28 - 75%一年高LVA负担(4,7,17,18,20.]。

5.4。主要发现

以前,我们已经描述了洛杉矶最高的患者患病组织负担(都柏林四级)以上,更有可能的是女性,有更高的魅力₂DS₂持续性房颤-VASc成绩,提出更有可能(9]。我们已经表明,都柏林四级预测元太房颤患者的成功。与文献一致,心律失常在消隐期间也发现复发的危险因素,但没有一个基线临床预测房颤的复发(反是;21]。根据我们的结果,密集的LA疤痕负担不是一个好的预测房颤复发。arrhythmia-free成功率是断断续续AAD分析类似,和AAD的使用在2年不贴切地影响结果。电压直方图分析工具是一种自动、快速、可再生的、可靠的软件准确地评估的低压区域。看来,VHA识别高危患者的复发时间的消融。这一发现可能有助于建立一个更加个性化的管理病人后肺静脉隔离通过调整后续访问的频率和管理病人的期望。可能有需要增加额外的节奏控制通过进一步使用不同non-PV导管消融治疗的目标在这个小组的患者;然而,会有进一步的研究来证实这种方法的潜在好处。

6。限制

我们的单中心研究的最重要的限制是相对较低的患者数量包括;然而,人口总数与文献中报道的。目前,VHA工具不是商业化,因此,它的使用是有限的一些中心。即使我们使用所有的工具,以避免接触不良时映射,它可能影响一定程度上的地图,导致低估的电压。手动排除左心室附属物,肺静脉,二尖瓣环双极电压地图上代表一个潜在的运营商的偏见。信息的确切时间复发心房颤动发作并没有收集在这个研究。

7所示。结论

在我们的研究中,109名患者接受了高密度双极电压映射在肺静脉隔离阵发性和持续性心房纤颤。离线分析是由一本小说,自动化,直方图分析工具和定量电压量化左心房的低压区域的百分比。患者根据病变的严重程度分为四个亚组左心室组织(≤0.5 mV)和密度(≤0.2 mV)左心室的疤痕。在两年的长期随访期间,最广泛病变患者左心房组织负担(都柏林类(四)开发更多的复发。在消隐期间心律失常,但没有其他基线临床参数预测肺静脉隔离的成功。这种分类的应用可能是一个有用的临床工具在预测房颤复发后肺静脉隔离。

数据可用性

的数据支持本研究的发现可以从相应的作者在合理的请求。

的利益冲突

GS报告个人从强生医疗费用,雅培公司;其他作者没有利益冲突声明。

作者的贡献

伽柏Szeplaki约瑟加尔文的贡献同样的最后作者手稿。

确认

的技术支持和帮助劳拉·Deery加Hayam, Tal男爵Biosense韦伯斯特®开发和使用的电压直方图分析工具和提供一台笔记本电脑供离线分析使用VHA工具。