文摘
子宫动脉多普勒波形分析已经被广泛地研究过了在怀孕的第二个三个月预测子痫前期的以后发展的标志和胎儿生长受限。这艘船的使用多普勒审讯妊娠前三个月近年来势头。各种测量技术和阻抗指数之间的关系已经被用来评估子宫动脉多普勒测速、不良妊娠结局。总的来说,对于妊娠前三个月子宫动脉的多普勒审讯执行更好的比晚发性子痫前期的预测早发性。作为一个孤立的未来疾病的标志,其敏感性预测子痫前期孕妇和胎儿生长受限在低风险适中,在40 - 70%。Multiparametric预测模型,结合对于妊娠前三个月子宫动脉具有母性特征和生化标记的使用,可以实现早发型子痫前期的检出率超过90%。这些测试和验证的理想结合在不同患者群体将是未来研究的重点。
1。介绍
大多数怀孕、劳动和交付是正常的生物过程,导致对母亲和孩子的健康结果。然而,那些不正常导致孕产妇和围产期死亡率或发病率。孕产妇和儿童中心在最近的询盘(CEMACE)报告孕产妇死亡(“挽救母亲的生命”,2006 - 2008年),子痫前期/子痫是孕产妇死亡的第二常见原因直接在英国每100000取名(0.83)[1]。子痫前期和胎儿生长受限(FGR)也被确认为前期导致围产期死亡人数的6%和10%,分别。现代提供产前保健重点是基于风险的方法来监测子痫前期等不良妊娠结局、胎儿生长受限,胎盘早剥,死胎。越来越多的研究是面向早期识别的风险,从而使早期开始管理策略来减少不良后果的风险,包括便利化怀孕一个适当水平的监控(2]。综述,在妊娠前三个月子宫动脉多普勒审讯技术概述,及其在以后怀孕并发症的预测作用进行了探讨。
2。胎盘发展
植入和胎盘滋养层的入侵的发展中起关键作用的一个器官运输对胎儿的营养和氧气。胎盘改造发生在两个阶段。在第一阶段,8到12周的妊娠,滋养层细胞侵入的intradecidual部分螺旋动脉。这是紧随其后的是更深层的滋养层的入侵子宫肌层的段螺旋动脉的14周的妊娠。平滑肌的丧失和螺旋动脉的弹力将子宫胎盘血液循环转换成低电阻,高电容系统(3,4]。16周的妊娠胎盘改造完成。有缺陷的胎盘植入导致灌注不足,缺氧再灌注损伤和氧化应激。错乱的滋养层的分化被认为是妊娠高血压的病理生理学的基础,子痫前期和胎儿生长受限(FGR)。有缺陷的植入在早产可能也发挥了决定性作用,胎盘早剥,中期妊娠流产(5,6]。最近的研究表明,可怜的胎座式与不平衡的循环血管活性的因素,反过来,导致母体血管适应不良与相关系统内皮功能障碍(7- - - - - -9]。胎盘产品发布是胎盘形成过程的一部分。这些生化标记水平反映缺陷的病理生理学胎座式,,因此,假设越来越重要的角色在妊娠早期筛查后怀孕并发症。这些生物标志物包括乳素血浆蛋白质a (PAPP-A),胎盘生长因子(PlGF),可溶性fms-like酪氨酸激酶1 (sFlt-1),可溶性endoglin(生),activin-A, inhibin-A。
3所示。在怀孕子宫动脉多普勒波形的变化
在怀孕早期妊娠状态和子宫动脉的多普勒审讯通常表明低舒张速度和早期舒张压。子宫动脉阻抗会受到各种因素的影响,如母亲心率、降压使用,在月经周期的荷尔蒙变化,多囊性卵巢综合征和慢性雄激素过多症。在子宫胎盘血流循环阻力上向子宫动脉和可以测量作为一种增加使用指数(PI)和阻力指数(RI)。子宫动脉PI值受到种族和女性较低与高体重指数(BMI)。研究人员已经确定参考范围子宫动脉多普勒参数11 - 14周妊娠41周的妊娠不同人群(10- - - - - -14]。子宫动脉PI和RI值下降随着胎龄增加,这一变化被认为是次要阻抗下降后子宫血管滋养层的入侵。未来的横断面研究的戈麦斯et al .,平均子宫动脉PI继续下跌在怀孕后期,直到34周(11]。
“切口”似乎是一个常见的子宫动脉多普勒波形在怀孕,因为它存在于46 - 64%的正常妊娠前三个月。在妊娠20周后,舒张期切口被定义为一个下降至少50厘米/秒的最大舒张速度(15),但大多数的研究利用主观标准。类似于子宫动脉π,切口的患病率随胎龄增加到25周的妊娠,此后保持稳定。子宫动脉的舒张早期切口代表降低舒张速度比在以后的舒张和反映血管弹性9,11]。持久舒张早期切口被认为反映异常的产妇血管张力,而有缺陷的胎座式的结果持续提高子宫动脉阻抗(16]。整体,演示了一个较低的阳性预测值为子痫前期和FGR,相比97%的阴性预测价值这些条件在高危人口研究。子宫动脉切口再现性差导致其省略从最近的研究在这一领域,与这一趋势相反对血管阻抗包含更客观的措施,有利于π。作为π的计算的公式包括波形下的区域((收缩期−舒张末期峰值速度)/平均速度),π间接包括早期舒张压等级的存在与否。
子宫动脉多普勒分析有可能预测妊娠并发症发病前子宫胎盘机能不全的临床特点。近30年来,子宫动脉多普勒研究利用子宫胎盘机能不全的筛查工具,主要是在怀孕中期(从18 - 23 + 6周的妊娠)[17]。非整倍体筛查在妊娠前三个月已成为公认的标准治疗,也越来越有动力的早期预测其他妊娠并发症,相信这样做将促进适当的监控和及时干预来降低孕产妇和/或胎儿的发病率和死亡率。
4所示。子宫动脉多普勒参数的测量
多普勒评价子宫动脉之间的阻抗可以执行和通过结论或周的妊娠经阴道的方法。结论:方法是首选方法,因为它是微创interobserver好的重现性。
4.1。结论:超声技术
5 - 3.5 mhz曲线结论:使用传感器。矢部分获取子宫和子宫颈管和传感器横向移动,直到paracervical血管可视化。彩色血流多普勒。子宫动脉被视为混叠船沿宫颈。使用脉冲波多普勒流速波形从提升子宫动脉的分支点最接近获得的内部操作系统,与多普勒取样门设置为2毫米。是小心使用最小的角受声波的作用(< 30°)为了达到最高的收缩压和舒张速度。获得连续三个相似的波形时,π可以测量。均值计算π的平均阅读每一方的总和。
另一个网站为子宫动脉的多普勒受声波的作用是明显的水平与髂外动脉交叉。使用这种方法,探测器定位髂内约2 - 3厘米波峰然后指向骨盆外侧的子宫。彩色血流多普勒用于标识每个子宫动脉。应用脉冲波多普勒约1厘米以上的子宫动脉横跨髂外动脉。这将确保从主子宫动脉多普勒速度得到了树干(18,19]。这类似于技术通常采用测量子宫动脉多普勒波形在怀孕中期。
Lefebvre et al。12)比较了两种不同的结论:网站在妊娠前三个月的测量及相关研究结果与阻抗指数获得在怀孕中期在21 - 22周的妊娠。子宫动脉PI值从提升分公司的内部操作系统在水平明显高于与髂外动脉交叉。此外,前者与孕期出现更好的相关值。测量子宫动脉多普勒是容易获得的颈内部操作系统从其提升分支,是子宫动脉与髂外动脉交叉可以很难找到一个更小的子宫在妊娠前三个月。图1结论:子宫动脉流速的提供了一个示例波形。
4.2。阴道超声波技术
4.6 8 MHz使用经阴道的传感器。传感器放置在前阴道穹窿和宫颈的矢状切面。然后横向移动,直到阴道探头paracervical血管丛。应用彩色血流多普勒和子宫动脉在cervicocorporeal结的水平确定。测量被此时前子宫动脉分支成弓状动脉。
Plasencia等人的一个前瞻性研究发现,平均子宫动脉PI在11 - 13 + 6周的妊娠测量结论是低于测量经阴道:1.83(95%置信区间:1.78—-1.89)和1.98 (95% CI 1.93 - -2.08) ()[13]。因此,应使用适当的参考图表。图2提供了一个示例的经阴道子宫动脉流速波形。
5。预测不良妊娠结果
约2 - 8%的妊娠子痫前期的影响(20.]。这种情况通常分为早发性(诊断和要求交付< 34周的妊娠)和晚发性疾病。早发型子痫前期发生的频率更低(0.4 -1%)比晚发性子痫前期负责更重要的疾病负担,与其相关的早产和胎儿生长受限(FGR),除了增加长期产妇心血管发病率(8,20.- - - - - -22]。早发型子痫前期或“胎盘PE”结果受损的滋养层入侵螺旋动脉,导致胎盘缺血和氧化应激。在早发型子痫前期胎盘组织学或FGR经常显示血栓性变化的绒毛状树,贷款支持这个理论(20.,21,23,24]。另一方面,晚发性子痫前期或“孕产妇PE”被认为是次要的产妇心血管和代谢倾向内皮功能障碍和股票类似成人心脏疾病的危险因素如高血压、肥胖、糖耐量受损,血脂异常(25,26]。胎盘在这种情况下可能会出现正常或异常组织病理学微乎其微。因此,子宫动脉多普勒参数可能仍在正常范围内。
胎儿生长受限(FGR)的发展缺乏子痫前期也有它的起源在有缺陷的胎座式(27]。它具有深远的后果:影响婴儿有冠状动脉疾病的风险增加,在成年后高血压、中风和糖尿病(23),除了短期的发病率和死亡率增加。术语“小胎龄(SGA)”有时被交替使用,“胎儿生长受限”或“宫内生长受限(IUGR),”尽管SGA的定义覆盖范围从本质上小健康婴儿对那些未能实现他们的基因增长潜力和需要早产。
鉴于FGR的共同起源和子痫前期(尤其是早发性PE)在有缺陷的胎座式和顺向子宫胎盘机能不全,对于妊娠前三个月的多普勒评价子宫血液循环的研究在众多人口的预测来确定它的效用这些后来怀孕并发症。
5.1。没有选择和多普勒研究高危孕妇
预测子宫动脉多普勒测定分析的预测精度比它的效用在妊娠前三个月。在妊娠前三个月的研究的报道结果各不相同,由于异质性的血管阻抗措施,妊娠年龄筛查,患病率和子痫前期和FGR的定义。此外,子宫动脉多普勒测速技术的性能作为一个筛选试验依赖于预发性疾病将出现在目标人群。
最近的一项荟萃分析Velauthar et al。28)审查的准确性在妊娠前三个月子宫动脉多普勒分析FGR和子痫前期的预测。18个研究涉及55 974名妇女进行了评估,十五的这些研究招收低风险妊娠的女性。子宫动脉RI、PI≥90百分位数和开槽的存在(单边或双边)被用来定义异常流速波形(处理)。只有两项研究评估子宫动脉开槽的作用,因此池估计预测子痫前期对这个变量是不可行的。异常子宫动脉PI在妊娠前三个月是子痫前期的预测早发型子痫前期敏感性为26.4%和47.8%,分别。胎儿生长受限是预测在15.4%,而早发性FGR与更高的敏感性为39.2%。胎盘早剥的敏感度达到44.4%。对于妊娠前三个月的多普勒指数显示较低的预测精度为死胎,灵敏度为14.5%。
这个荟萃分析表明,筛查不良妊娠结果对于妊娠前三个月子宫动脉多普勒分析与筛选仅根据产妇的危险因素。虽然早发性疾病进行研究,评估在女性被视为低风险,作者并没有发现任何显著变化的二次估计结果与开槽或任何不利组合后与波形异常结果包含在高危妇女的研究。
5.2。连续测试在怀孕的第一个和第二个三个月
Plasencia等人研究了子宫动脉π3107年怀孕来周,比较了测量与妊娠后(来周)。与之前的研究一致,子宫动脉π高于第90百分位数的77%的病例早期子痫前期和子痫前期晚期病例的27%。子宫动脉PI升高超过第90百分位数持续来周在子痫前期早期病例的94%,子痫前期晚期病例的74%,37%的人没有患子痫前期。预测测试模型将产妇因素,在妊娠前三个月子宫动脉PI,子宫动脉的变化之间的π第一和第二三学期制实现早期子痫前期的检出率90.9%,假阳性率为5%。作者得出的结论是,保留中期妊娠测试风险最高的20%的女性对于妊娠前三个月筛查会达到相同的检出率。这种应急的方法筛选导致四分之三的女性最初筛选高危被重新分配给低风险组和流线型的其余高危女性增加监控(29日]。
类似的研究是由戈麦斯et al .顺序子宫动脉多普勒记录在19 - 22日在11 - 14周,重复周。π是计算从双边子宫动脉测量,和早期舒张开槽的存在。怀孕的女性继续开发并发症(子痫前期、妊娠高血压、FGR)展示了更高意味着π和持久性的双边切口相比正常的怀孕结果。持续提高子宫动脉PI >第95百分位数与不良结果的最大风险(或10.7;95%可信区间3.7 - -30.9)。即使子宫动脉PI标准化之间的第一和第二三学期制,女性仍然有一个显著的风险增加妊娠并发症(或5;95%可信区间2.1 - -10.6)。类似的风险出现在女性与持久的双边切口(30.]。
5.3。多个妊娠
虽然在双胞胎妊娠子痫前期的风险增加是双重的,大多数的研究到目前为止一直在进行单例妊娠。Svirsky et al。31日]试图比较平均动脉压(MAP)的分布和147年在妊娠前三个月子宫动脉多普勒π的双胞胎妊娠。双胞胎之间有地图水平无显著差异,单例女性没有继续开发子痫前期。Chorionicity并不影响地图的水平。子宫中在统计学上显著降低多普勒π值比单件双胞胎,和dichorionic双胞胎π较低而经历双胞胎。双胞胎的女性怀孕复杂化子痫前期地图明显高于未受影响的女性,但是,总的来说,子宫动脉PI水平明显下降,相反从单例的研究发现。作者认为这是由于胎盘血流量的过度补偿。中期妊娠子宫动脉多普勒在双胞胎的研究证实低π值在怀孕的过程中,与推进减少妊娠年龄。子宫动脉多普勒π参考范围的双胞胎妊娠前应验证在更大规模的研究纳入临床实践(32]。
5.4。多因子的方法与生物物理和生物化学标记
5.4.1之前。子痫前期
女性不良妊娠结局的风险通常是确定基于他们的病史18,33]。筛查仅靠母亲的历史会发现三分之一的女性将开发子痫前期但在未生育过的妇女是无效的,是谁在特定这种并发症的风险。8366年前瞻性研究涉及单例妊娠,Poon等人研究了子宫动脉多普勒的角色发展的一个预测早期子痫前期的预测模型。早期子痫前期的检出率,子痫前期、后期和妊娠期高血压通过一个模型结合临床病史(子痫前期的历史、慢性高血压,和方法的概念)和孕产妇人口结构(年龄、BMI和种族)仅分别为47%,41%,和31%,分别以10%的假阳性。女人后来发达子痫,妊娠高血压、最高最低的,意思是,和子宫动脉PI明显更高。对于妊娠前三个月子宫动脉多普勒改善早期子痫前期的检出率81%,较小的改进为子痫前期和后期妊娠高血压,45%和35%。早期和晚期子痫前期患者特定风险和妊娠期高血压可以基于maternal-factor-derived计算先天的风险和最低的子宫动脉PI值使用多元回归模型(34),虽然在较低的其他作者没有发现显著差异,意思是,和更高的子宫动脉阻力指数在筛查的敏感性预测子痫前期(35]。包括平均动脉压导致进一步增加在早期和晚期子痫前期和妊娠期高血压的检出率为89%,57%,和50%,分别为(36]。
多个生化标记物研究了单独和组合作为不良妊娠结果的潜在标志物。作为对于妊娠前三个月的联合筛查胎儿非整倍性被广泛采用,使用的生化标记这testing-PAPP-A和自由βhCG-have受到广泛的评估。其他疾病标记提出了子痫前期等不良妊娠结局的预测包括可溶性endoglin(生)、可溶性fms-like酪氨酸激酶1 (sFlt-1),胎盘生长因子(PlGF) inhibin-A, activin-A, disintegrin和metalloprotease 12 (ADAM12)和胎盘蛋白13 (PP13),表中列出1(37]。
尽管明确个人生物标志物之间的联系(包括子宫动脉多普勒参数)和子痫前期的风险,没有表现出足够的敏感性和特异性进行作为一个孤立的筛检试验。适当的筛选试验性能只有通过使用multiparametric测试方案。具有里程碑意义的研究,发现这种方法的价值由Poon等人发表在2009年(38),一个算法将孕产妇历史,子宫动脉PI (UtA-PI)、平均动脉压(MAP), PAPP-A, PlGF实现早期子痫前期的检出率93%,假阳性率5%。从那时起,许多其他算法开发了在不同患者群体在世界范围内,表中列出2。
其中一些multiparametric模型的外部效度的预测子痫前期已经在最近的一些研究,评估与算法应用于种群不同种族和背景疾病的发病率。这些模型的性能的预测和早期子痫前期后期总结在表3和4,分别。
缺乏再现性的显示在上面的研究中强调了子痫前期的流行和风险状况的差异存在于不同的患者群体,进而直接影响预测算法的阳性和阴性预测值。例如,研究淀粉等。39)是在人口进行基线子痫的发生率为7%,高于报道的大多数中心在发达国家(40]。此外,在一个人口预测模型使用逻辑回归方法开发不得直接适用于其他人群。外部验证的各种预测模型的局限性,进一步加强早期和晚期子痫前期的理论是两种截然不同的疾病实体和证明一个模型不太可能是一种有效的预测工具在所有设置。
胎儿游离DNA测试的新技术在孕产妇血清通常用于非整倍体产前筛查但可能证明其他预测应用。更高水平的cffDNA中发现了女性发展子痫前期,被认为是次要从缺氧和氧化应激加速胎盘细胞凋亡在胎盘机能不全41]。显著水平升高被认为早发型重度子痫前期和先于任何临床症状。孕产妇种族,体重指数,吸烟状态已知影响cffDNA水平,但这些混杂因素在早期的研究并没有充分控制。Rolnik等人证明中值的增加总DNA和游离在11 - 13周胎儿分数中值减少妇女随后开发早发型子痫前期(42]。然而,检验结果未达到统计上的显著水平一旦转化为母体特征值的倍数和调整,和作者得出结论,胎儿游离DNA水平不是预测子痫前期的孤立。
5.4.2。胎儿生长受限
如前所述,子痫前期和胎儿生长受限共享一个共同起源的元素缺乏的胎座。因此不足为奇的许多算法前的预测方法也在怀孕早期筛查研究后者。胎儿医学基金会(英国)的研究人员发明了一种预测模型对SGA(定义为出生体重少于5日%),整合孕产妇因素和许多生物标记,包括平均动脉压(MAP)、胎儿颈背的半透明(NT)厚度、免费beta-human绒毛膜促性腺激素(beta-hCG),血清乳素血浆蛋白质a (PAPP-A),子宫动脉使用指数(PI),胎盘生长因子(PlGF),胎盘蛋白13 (PP13)和disintegrin metalloprotease 12 (ADAM12)。该模型实现了SGA的检出率为73%,要求交付前37周的妊娠,假阳性率为10% (43]。后续研究中从这个中心使用母性特征、子宫动脉使用指数,平均动脉压、乳素血清血浆蛋白质A,和胎盘生长因子来预测52.3%的早产SGA在10%的假阳性率(玻璃钢)(44]。
最近,Crovetto et al。45)利用一个两层模型为早期SGA屏幕:血清PAPP-A和免费的β人类绒毛膜促性腺在8 - 10周结合子宫动脉π在11 - 13 + 6周。孕产妇先天的风险因素,包括地图,被包括在评估。早期和晚期SGA的患病率是0.6%和7.9%,分别在4970年的女性。百分之六十七的女性与早期SGA叠加子痫前期而末SGA组为8%。早期SGA的检出率为75%(玻璃钢10%),尽管检出率只有30%在子痫前期的缺失。晚SGA的检出率是31.3%和22.3%的情况下,没有子痫前期。研究人员得出结论,对于妊娠前三个月的早期筛查SGA的性能被相伴子痫前期的强烈影响。即使后期SGA的检出率很低,对于妊娠前三个月筛查可以帮助识别一群妇女谁将受益于在怀孕后期胎儿生长超声(45]。
6。筛查的临床意义
后来怀孕的早期预测不良结果允许启动可能防止或减轻这些并发症的管理策略。阿司匹林在预防子痫前期的作用和不良妊娠结局已经大量试验的主题。最新的Cochrane综述,出版于2007年(46),一块子痫前期的风险减少17%与使用抗血小板药物(46试验包括32891名女性,相对危险度(RR) 0.83, 95% CI 0.77 - -0.89),与一些需要治疗(例数十分)72 (95% CI 52 - 119)。抗血小板药物导致更大的风险减少高危妇女的子痫前期(风险差异(RD)−5.2% (95% CI 7.5−−2.9)例数十分19)相比,中度风险妇女(RD−0.84 (95% CI 1.37−−0.3)例数十分119)。此外,抗血小板在SGA使用是降低10%(36试验,23638名女性,RR 0.90, 95% CI 0.83 - -0.98)以及相对风险降低8%的早产(29试验,31151名女性,RR 0.92, 95%可信区间0.88 - -0.97,例数十分72)。最后,有一个胎儿或新生儿死亡减少14%(40试验,33098名妇女,RR 0.86, 95%可信区间0.76 - -0.98,和例数十分243)。
荟萃分析的布约德等人回顾27个随机对照试验涉及11 348名女性,低剂量阿司匹林在怀孕16周或更早开始导致更大的减少子痫前期和胎儿生长受限(RR 0.47和0.44,分别地)比晚毕业典礼(47]。重度子痫前期的风险也显著降低(RR 0.09),以及控制相比,早产减少78%。Velauthar et al。28)估计的例数十分阿司匹林预防早发型子痫前期是1000 - 2500,根据基线人口患病率为0.4 -1%。女性对于妊娠前三个月子宫动脉多普勒波形异常,然而,阿司匹林的例数十分显著降低(143 - 421)。
目前,大多数怀孕干预是基于密集的孕产妇和胎儿监测。产前保健经常妇女的传统模式进行他们的初次约会在16周,与随后的妊娠产前检查间隔更紧密地与推进。目前筛选的进步导致了建议这个模型被修改以允许危险分层的女性从早在11 - 13周。在怀孕早期筛查将允许女性要监视相应的风险更高,参与早期干预试验,开始预防性治疗。它还将允许明智地分配有限的资源(48- - - - - -51]。
7所示。结论
预测精度对于妊娠前三个月子宫动脉多普勒是在早发型子痫前期的检测和FGR比晚发性疾病。的敏感性和特异性子宫动脉多普勒指数的预测子痫前期低风险人群从34%变化到76%和83%到93%,分别。这个测试的低敏感性限制了其效用作为疾病标记隔离。越来越多的证据表明,multiparametric模型在妊娠前三个月有可能提高破案率为子痫前期和其他不良妊娠结局。算法结合产妇特点,子宫动脉多普勒测速技术,在妊娠前三个月和生化标记有可能提高早发型子痫前期的检出率超过90%的假阳性率10%。进一步的研究需要评估multiparametric模型的普遍性不同的资源设置,除了评估筛查对临床结果的影响。
利益冲突
作者没有利益冲突披露有关的出版。