血浆纤维蛋白原水平与急性-慢性乙型肝炎肝功能衰竭死亡率的关系

摘要

急性-慢性肝功能衰竭(AoCLF)是最常见的肝功能衰竭类型，与高死亡率相关。纤维蛋白原对维持原发性和继发性止血至关重要。因此，我们前瞻性地分析了纤维蛋白原与AoCLF患者预后之间的关系。采用凝血法测定169例AoCLF、173例慢性乙型肝炎(CHB)和171例健康患者的血浆纤维蛋白原。采用受试者工作特征(ROC)曲线和多变量logistic回归分析评价纤维蛋白原对AoCLF患者3个月死亡率的预测能力。非存活AoCLF患者的血浆纤维蛋白原显著低于存活AoCLF、CHB和对照组患者。1/纤维蛋白原预测AoCLF患者死亡率的敏感性、特异性和ROC曲线下面积分别为66.7%、72.5%和0.746(95%置信区间(CI): 0.672-0.820，)，纤维蛋白原临界值为0.90 g/L。多因素logistic回归分析显示，低纤维蛋白原是预测死亡率的独立因素(优势比:0.304;95%置信区间:0.094—-0.983;）.非幸存者AoCLF患者纤维蛋白原水平显著下降，提示低血浆纤维蛋白原可能是AoCLF患者预后不良的一个有用预测因素。

1.介绍

乙型肝炎病毒（HBV）感染是一种全球健康威胁，约1%的HBV感染患者出现肝功能衰竭，这一发病率主要反映了HBV毒力与自发或诱导因素的结合[1]在中国，HBV相关的急慢性肝衰竭（AoCLF）是最常见的肝衰竭类型，由慢性乙型肝炎（CHB）急性严重恶化引起；因此，AoCLF与高死亡率相关[2，3.］.虽然慢乙肝患者AoCLF的病理生理学尚不清楚，但慢乙肝患者AoCLF的临床和免疫学特征与其他导致AoCLF的原因(如药物使用和酒精滥用)不同[1］.

肝脏在止血调节中起着关键作用[4］.肝实质细胞在凝血和纤溶系统中产生大部分因子和抑制剂，肝脏极大地帮助清除循环中激活的凝血或纤溶酶，这可以防止出血和不适当的凝血激活[4，5］.在肝病患者中，可能需要止血试验来评估肝细胞衰竭的严重程度[6］.纤维蛋白原(凝血因子I)是一种300 kDa的可溶性血浆糖蛋白，由两个相同的亚基组成，每个亚基包含三个多肽链(aαBβ和γ)在肝脏中合成[7］.纤维蛋白原在维持原发性和继发性止血中起着几个关键作用，并被凝血酶转化为不溶性纤维蛋白网络，与血小板聚集在一起，诱导内皮破裂时的止血[8］.Cong等人观察到肝硬化患者血浆纤维蛋白原浓度随着肝硬化加重而进行性下降，说明肝硬化的严重程度与止血改变密切相关[9］.Zhou等人发现肝肾病患者血浆纤维蛋白原浓度和功能持续处于低凝状态[10］.然而，纤维蛋白原功能在AoCLF患者中并没有报道。因此，我们前瞻性地分析了纤维蛋白原与AoCLF患者临床结局之间的关系。

2.研究对象和方法

2．1.主题

收集2012年1月至2013年12月浙江大学医学院第一附属医院传染病科收治的AoCLF患者169例，CHB患者173例。AoCLF的定义是:在先前诊断或未诊断的慢性肝病患者中，4周内表现为黄疸和凝血功能障碍，并伴有腹水和/或脑病的急性肝损伤[11］.AoCLF常在肝硬化急性失代偿后发生，并发症包括腹水、脑病、上消化道出血、肾功能障碍和细菌感染[12，13］.目前169例AoCLF患者中有88例肝硬化失代偿。AoCLF合并腹水79例，脑病56例，上消化道出血16例，肾功能不全20例，细菌感染46例。45例患者出现两种以上并发症。CHB，不包括肝硬化，定义为既往>6个月乙肝或乙肝表面抗原(HBsAg)阳性和HBsAg和/或HBV DNA持续阳性[14］.排除标准为年龄小于18岁;同时感染丙型肝炎病毒、D型肝炎病毒、G型肝炎病毒和/或人类免疫缺陷病毒;任何自身免疫性肝病;肝细胞癌;代谢肝病;酒精性肝病;肝移植;怀孕;以及其他器官系统的严重疾病。 A total of 171 healthy control patients who were HBsAg negative with normal liver function, renal function, and blood lipid levels measured at an annual health examination at the healthcare center of The First Affiliated Hospital of Zhejiang University were also recruited.

2．2．道德声明

本研究经中国浙江大学医学院第一附属医院伦理委员会批准，按照《赫尔辛基宣言》进行。所有参与者均提供书面知情同意。

2．3.样本采集

所有血液指标和凝血测定标本均通过静脉穿刺收集到5个样本中 mL干燥真空吸尘器（Greiner Bio One GmbH，Kremmunster，奥地利）和5 mL含0.5%的Becton-Dickinson真空吸尘器 毫升0.109 M柠檬酸钠（Becton Dickinson，Franklin Lakes，NJ，USA），早上禁食12小时后服用。将样本送至实验室，通过离心分离血清和血浆（10） 最小，3000 g） 。

２.４.实验室技术

使用日立7600全自动生化分析仪(日立公司，东京，日本)测定丙氨酸转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)和肌酐(Cr)，使用罗氏诊断公司(Roche Diagnostics, GmbH, Mannheim，德国)的试剂。采用Sysmex CA7000系统(Sysmex，日本神户)和SIEMENS试剂(SIEMENS，德国马尔堡)测定纤维蛋白原和凝血酶原时间(PT)。d -二聚体的测定也采用Sysmex CA7000系统和SIEMENS试剂。实时荧光PCR系统(7300;应用生物系统公司，Carlsbad, CA, USA)测定HBV DNA浓度，其最低检测限为12 IU/mL。HBsAg和HBeAg在Architect Ci8200自动生化分析仪(Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA)上使用Abbott试剂测定。采用终末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)评分量化肝病严重程度，该评分由血清TBIL、肌酐和凝血酶原时间国际标准化比(INR)计算[15］.

2．5．统计分析

采用SPSS16.0 (SPSS Inc.， IL, USA)进行统计学分析。连续数据以均数±标准差(SD)或中位数(range)表示，分类数据酌情以百分比表示。对于连续变量，采用独立样本评估两组间的差异-测试或曼-惠特尼测试,适当的。采用单因素方差分析(ANOVA)或Kruskal-Wallis进行多重比较测试。分类变量采用卡方检验。相关分析采用Spearman秩相关检验。将纤维蛋白原浓度(1/纤维蛋白原)相互转化后，生成受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve, AUC)，确定纤维蛋白原的截止值，预测AoCLF患者的死亡率。采用单变量和多变量逐步logistic回归评估预测死亡率的独立临床参数。统计学意义定义为<0.05（双面）。

3.结果

３．１．AoCLF患者血浆纤维蛋白原水平降低

本研究共纳入173例CHB患者、169例AoCLF患者和171例健康对照患者。患者的临床特点见表1。ALT、TBIL、Alb、Cr、PT、纤维蛋白原、d -二聚体和INR在三组间差异显著(< 0.05)。CHB组和AoCLF组的MELD评分、失代偿和死亡率也有显著差异(< 0.05)。纤维蛋白原水平为g/L，显著低于健康对照组和CHB组。非存活AoCLF患者的纤维蛋白原浓度低于存活AoCLF患者(分别为1.22±0.62 g/L和1.48±0.54 g/L)，= 0.003,图1）.

３.２．纤维蛋白原与其他变量的相关性分析

采用Spearman相关分析确定纤维蛋白原浓度与其他变量的相关性。AoCLF患者纤维蛋白原浓度与年龄、PT、INR、ALB、TBIL、d -二聚体、MELD相关(< 0.05;=−0.184，−0.685，−0.680,0.163，−0.322，−0.357，−0.472)，与PT、INR、ALB、ALT、TBIL和MELD相关(< 0.05;=−0.446，−0.473,0.338，−0.181，−0.350，−0.380)，而对照组与年龄、Cr和TBIL相关(< 0.05;= 0.205, −0.204，以及−PT和INR均具有斯皮尔曼相关系数(-value)大于0.5时，AoCLF患者的纤维蛋白原水平。

３．３．基于血浆纤维蛋白原水平的AoCLF患者临床特征分析

为了探讨纤维蛋白原与AoCLF和死亡率的关系，169例AoCLF患者根据纤维蛋白原三分位数分为三组（第1组：纤维蛋白原<1.10） g/L；第2组：纤维蛋白原1.10–1.50 g/L；第3组：纤维蛋白原>1.50 g/L）。表中列出了按纤维蛋白原分组的AoCLF患者的临床特征2。性别、年龄、TBIL、PT、INR、d -二聚体、MELD评分、失代偿和死亡率三组间差异显著(< 0.05)。与2、3组相比，纤维蛋白原水平最低的患者(组1)TBIL、PT、INR、d -二聚体、MELD评分、失代偿和死亡率均最高。

3．4．纤维蛋白原与AoCLF患者3个月死亡率的关系

3个月死亡率随着纤维蛋白原水平的升高而降低，第一组为53.8%（28/52），第二组为32.3%（20/62），第三组为21.8%（12/55）（表1）2）.应用ROC曲线分析测定纤维蛋白原水平和MELD评分预测AoCLF患者的死亡率。1/纤维蛋白原的敏感性、特异性和AUC分别为66.7%、72.5%和0.746(95%置信区间(CI): 0.672-0.820;< 0.001)，切断纤维蛋白原水平为0.90 g/L。MELD评分的临界值、敏感性、特异性和AUC分别为21.72、80.0%、84.4%和0.890 (95% CI: 0.836-0.944;< 0.001)。

纤维蛋白原、TBIL和MELD评分与AoCLF患者的死亡率相关(= 0.033,<0.001，以及= 0.028)，从年龄、性别、纤维蛋白原、Cr、ALT、ALB、TBIL、PT、INR、d -二聚体和MELD评分逐步回归。在调整TBIL和MELD评分后进一步进行多因素logistic回归分析，发现纤维蛋白原水平、TBIL和MELD评分是预测死亡率的独立因素，优势比(OR)如下:0.304 (95% CI: 0.094-0.983，= 0.047);95% ci: 1.005-1.012，<0.001）；和1.090（95%可信区间：1.006-1.181，分别为= 0.035)。

4.讨论

纤维蛋白原为止血和凝血提供支持框架[16，17］.纤维蛋白原的主要生理功能是形成纤维蛋白，使血小板和某些血浆蛋白结合成止血栓，形成血小板聚集的桥梁。在伤口愈合过程中，纤维蛋白基质在调节纤维蛋白溶解和促进细胞粘附方面也是必不可少的[16］.在血栓形成的第一阶段，纤维蛋白原作为介导血小板聚集的分子链接，在第二阶段，纤维蛋白原启动纤维蛋白聚合并转化为纤维蛋白基质，赋予血栓的形状、强度、灵活性和稳定性[16- - - - - -18］.纤维蛋白原是一种旧指标，常规用于评估止血和凝血系统的病理改变[16］.最近，新的积累数据表明，纤维蛋白原在实现和维持止血中起着关键作用，特别是在获得性纤维蛋白原缺乏的患者中[19］.获得性纤维蛋白原缺乏可能继发于某些降低纤维蛋白原水平和/或使纤维蛋白原功能失调的情况[20.］.肝病可导致获得性纤维蛋白原缺乏，可能需要用纤维蛋白原浓缩物替代治疗[19，21，22］.

止血与肝功能密切相关，因为肝脏合成大多数凝血蛋白和抑制剂，如纤维蛋白原和因子II、V、VII、IX、XI、XII和XIII。肝脏网状内皮系统在清除激活产物方面也起着重要作用[23］.凝血异常的程度取决于肝功能障碍的严重程度，肝病的临床表现取决于止血损害的严重程度[5，23］.肝病中的严重凝血病和出血风险在急性肝衰竭、慢性肝衰竭和肝硬化中更常见，肝硬化是由于肝脏中血液前凝血蛋白和抗凝血蛋白的产生减少[24］.严重急性肝炎、肝功能衰竭和终末期肝病与筛查试验的显著异常相关，包括PT/APTT显著升高和纤维蛋白原水平极低。此外，该类患者产生的纤维蛋白原唾液酸成分增加，导致纤维蛋白原分子异常，延长凝血酶时间[5，23，24］.

在我们的研究中，AoCLF患者与CHB患者和对照组相比，PT/INR显著延长，纤维蛋白原水平显著降低，而非存活AoCLF患者与存活AoCLF患者、CHB患者和对照组相比，纤维蛋白原水平显著降低。这一结果可能反映了非幸存者AoCLF患者的肝合成能力最差，以及纤维蛋白原水平下降，这与肝损伤显著相关。一些研究也报道了某些肝病患者的纤维蛋白原和纤维蛋白水平降低[25- - - - - -27］.在一项研究中，Mammen [25]报道纤维蛋白原和纤维蛋白异常与多种肝脏紊乱后的各种肝脏疾病有关。中、重度肝细胞损伤患者(除手术外)纤维蛋白原水平降低，但纤维蛋白(原)分裂产物(FSPs)升高，而轻度肝细胞损伤患者纤维蛋白原水平和FSPs正常[25］.Soria等人发现纤维蛋白原水平通常降低，特别是在严重的肝硬化中，可以检测到异常的纤维蛋白原分子[26］.循环可溶性纤维蛋白复合物(sFC)的增加可能表明凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白[28］.Kim等人的一项研究发现，与其他标志物相比，sFC是与肝硬化患者弥散性血管内凝血最密切相关的生物标志物[27］.

慢性乙肝患者AoCLF预后极差，无肝移植3个月死亡率据报道超过50% [29］.我们的结果还表明，最低纤维蛋白原组(组1)的AoCLF患者的死亡率、失代偿、MELD评分、TB、d -二聚体和PT/INR均高于组2和组3。另外，1/纤维蛋白原也可以通过ROC曲线分析预测AoCLF患者的死亡率。虽然预测能力低于MELD评分，但纤维蛋白原作为单一指标比MELD评分更容易、更方便。此外，logistic回归分析表明，低纤维蛋白原水平可能是AoCLF患者死亡率的独立预测因素;我们观察到较低的纤维蛋白原与较高的死亡率和失代偿有关。Shi等人发现，AoCLF失代偿患者的长期死亡率(28天后)明显更高[13］.值得注意的是，多个亚洲研究确定了几个与不良结局相关的因素，包括既往肝硬化、PT延长、胆红素升高、血清铁蛋白升高、低白蛋白、低血小板计数和脑病或腹水的存在[30.- - - - - -32]我们的研究补充了他们的研究，并表明低纤维蛋白原也可用于预测AoCLF患者的预后。

总之，我们评估了AoCLF患者纤维蛋白原与临床结局之间的关系，发现了AoCLF患者纤维蛋白原水平异常低，特别是非幸存者的AoCLF患者，这表明低血浆纤维蛋白原可能是预测AoCLF患者不良预后的有用指标。但由于样本量小且采用单中心研究方法，我们的研究还需要进一步的研究来证实。

利益冲突

作者声明他们在这篇论文的发表上没有利益冲突。

作者的贡献

本研究由冯国芳设计。实验数据由冯利民、赵颖、张娟文、张杰收集。数据分析由赵颖、冯国芳和张杰完成。这篇论文的作者是邵哲新和赵颖。所有作者阅读并批准了论文的最终版本。邵哲新、赵颖对这项工作贡献相当。

致谢

这项工作得到了来自中国浙江省教育部基金（Y201330146）和浙江省卫生局科学基金（2013KYB116，2012KYA159）的资助。

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