肌钙蛋白升高在急诊科的诊断意义

摘要

客观的．确定在急诊科(ED)中与I型心肌梗死相关的初始肌钙蛋白(cTn)升高与其他心血管和非心血管诊断相关的比例，以及cTn水平与I型心肌梗死的可能性之间是否存在相关性。背景．在急诊科，cTn被用作心肌损伤的筛选试验。然而，初步cTn阳性结果的鉴别诊断尚不清楚。方法．回顾性分析最初肌钙蛋白i -超(cTnI)阳性(≥0.05)患者的医院医疗记录μg / L。cTnI水平升高分为低(0.05-0.09)、中(0.1-0.99)和高(≥1.0)。出院诊断分为3个诊断组(I型心梗、其他心血管或非心血管)。结果。在23731次急诊就诊中，4928次（21%）进行了cTnI检测。在接受检测的患者中，16.3%进行了初始cTnI检测≥0.05.在cTn升高的患者中，11%被归类为I型心肌梗死，34%有其他心血管疾病诊断，55%有非心血管疾病诊断。I型心肌梗死在高cTnI水平（41%发生率）的患者中比中等（9%）或低（6%）的受试者更常见。结论．cTn阳性最有可能是非心血管诊断，但I型MI更常见，cTnI水平≥1.0。

1.导言

在急诊科(ED)患者中，心肌梗死(MI)是一个经常被怀疑但很少被确诊的诊断。在急诊科患者群体中，肌钙蛋白血清检测(cTn)被用作心肌损伤的通用筛查[1，2］．血清cTn检测是检测心肌梗死的首选生物标志物，心肌梗死是引起心肌损伤的更严重的条件之一。肌钙蛋白升高与发病率和死亡率增加有关。所以这通常会促使医院继续进行评估[3.］．现代心肌肌钙蛋白检测的生化特异性，肌钙蛋白I (cTnI)在ED的初始血清检测中，心肌损伤的生化特异性大于90% [4，5]。这允许早期识别可能有心肌损伤的患者。Keller等人2008年的一项研究表明，在正确的临床背景下，对于许多cTn水平早期升高的患者，可以早期诊断急性心肌梗死。然而，最初升高的cTnI特异性代表I型心肌梗死的可能性尚不清楚。基于肌钙蛋白的诊断决策主要适用于潜在非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，因为ST段抬高型心肌梗死的诊断是通过心电图做出的。然而，肌钙蛋白测试在区分心肌梗死病例和心电图ST段抬高可能归因于其他原因的病例方面仍有作用。

即使在心肌梗死的原因中，也有一些其他的损伤机制值得注意。在这些病例中，急性治疗侧重于治疗潜在的病因，而不是药物治疗或程序性冠状动脉介入治疗。这种多样性在国际心脏病协会联盟分类的心肌梗死的普遍定义中得到了承认。(见表1)[6］．I型心肌梗死与急性心肌梗死(AMI)的其他机制独立区分开来，如急性动脉粥样硬化斑块破裂，冠状动脉腔内血栓形成、裂隙或剥离(即急性冠状动脉综合征)，导致心肌细胞缺血而丧失。

心肌丧失按分钟顺序发生;因此，I型心肌梗死的诊断提示我们应迅速转向早期抗血小板和抗凝治疗，并有可能进行紧急经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。当cTn在广泛鉴别诊断的背景下升高时，几乎没有流行病学数据来指导从业人员对I型心梗的怀疑，以及其他原因。这种情况在急诊科是很典型的。本研究的第一个目标是评估未分化的急诊科患者中I型心肌梗死的诊断频率和意义。此外，通常认为cTn升高越高，I型MI的可能性越大。Lindahl等人2001年的一项亚研究[7]表明cTnT分析的情况就是如此。我们用cTnI分析来挑战这一假设。

2.材料和方法

2．1．研究人群

这项研究是在一家三级医疗学术医疗和创伤中心进行的，每年有56000名成人ED患者就诊，使用敏感的当代肌钙蛋白生物标记物评估心肌梗死。在开始这项回顾性图表审查之前，它已得到医院人类研究委员会的批准。研究期间为2007年3月1日至7月31日。研究人群包括所有患者≥18岁，具有积极的(≥0.05 g/L）初始超灵敏cTnI（TnI Ultra，西门子医疗诊断公司，纽约塔里敦）[8，9]在ED评估期间。排除心脏骤停的患者。此时，ED的典型做法是在初始评估时以及在出现后6小时对适当的患者进行cTn升高测试。包括首次测量时cTn升高的患者。结果来自实验室信息并与电子病历系统中的相关患者数据合并到Microsoft Excel中。

2．2.最终诊断的裁决

最后的出院诊断是由一名资深急诊主治医生通过审查每位患者的急诊和住院记录来确认的。患者被分为诊断组，I型心梗(基于与心梗管理相一致的护理，包括紧急血运重建、持续抗血栓治疗或住院期间经皮冠状动脉介入治疗)，其他心血管诊断(包括心律失常、肺栓塞、和充血性心力衰竭)，或非心血管诊断。此外，还注意到死亡和紧急血运重建术的发生率。

2．3.肌钙蛋白结果分析

TnI结果分层为低（0.05–0.09） -0.99 g / L)、中(0.1g/L）和高(≥1 g / L)。原发性诊断的频率由肌钙蛋白层、主要诊断分组和总体预后决定。采用皮尔逊卡方检验评估诊断分组和分类cTn水平的相关性。所有的统计分析都使用R编程语言，版本3.1.2 (http://cran.r-project.org/)．

3.结果

在5个月的研究期间，23,731名患者在急诊科就诊，其中4,928人(21%)进行了cTnI测试作为其急诊科评估的一部分(见图)1)．在测试对象中，804人初始cTnI升高。这代表3.4%的所有患者和16.3%的患者有cTnI命令。在所有诊断组中，导致cTnI升高的主要原因是充血性心力衰竭(17%)、感染(16%)、心律失常(6%)和失血(4%)。在低肌钙蛋白水平层(0.05-0.9 ng/mL)中383例(48%)，339例(42%)属于中肌钙蛋白水平层(0.1-0.99 ng/mL)， 82例(10%)属于高肌钙蛋白水平层(≥1.0)(见表)2)．原发性诊断类型与cTnI分类显著相关()．11%的患者最终诊断为I型心肌梗死。这仅占进行肌钙蛋白水平检查的患者的1.8%，占所有患者的0.03%。15例(17%)为st段抬高性MI, 74例(83%)为非st段抬高性MI。8%的患者进行了紧急血运重建。

在I型心肌梗死患者中，26%的人肌钙蛋白水平低，36%为中，38%为高。66例患者(74%)接受了紧急血运重建术，6%死亡。这些死亡在所有死亡中占少数(7%)。其他心血管诊断发生在277(35%)患者的cTnI升高。最常见的诊断是充血性心力衰竭(53%)，心律失常(18%)和高血压(9%)。其中10例(4%)死亡，占全部死亡人数的12%。438例(55%)患者被确诊为非心血管疾病。在这一组中，诊断最多的是感染(29%)、失血(7%)和颅内出血或中风(7%)。其中70人(16%)死亡，占全部死亡人数的82%。

检测肌钙蛋白水平(见表)3.)，我们发现在低阶层中，6%的患者最终诊断为I型MI, 5%进行了紧急血运重建术，39%有其他心血管诊断，55%的患者诊断为非心血管(见图)2)， 7%的人死亡。这些死亡占所有死亡的33%。在中层中，9%的人最终诊断为I型MI, 6%的人经历了紧急血运重建术，33%的人有其他心血管诊断，58%的人有非心血管诊断，12%的人死亡。这些死亡占所有死亡的47%。本组主要诊断为心律失常，所有病例均为房颤。在高阶层中，主要诊断为I型MI、AICD烧灼和失血。在这一组中，41%的患者有I型心肌梗死，34%有紧急血运重建术，22%有其他心血管诊断，37%有非心血管诊断，所有高肌钙蛋白患者中有21%死亡。这占所有死亡人数的20%

4.讨论

本研究表明，在少数病例中心肌梗死是肌钙蛋白升高的原因。这项研究的惊人发现是多样性(见图)1)在未分化的患者人群中进行cTnI升高的鉴别诊断。在肌钙蛋白阳性的患者中，大多数死亡(82%)归因于非心血管疾病的诊断。我们的结果支持了之前的研究，即该人群心肌梗死发生率在9 - 13%之间，肌钙蛋白升高主要归因于非心脏诊断[10，11］．然而，我们也发现初始肌钙蛋白水平高的患者发生I型心肌梗死的几率要高得多(见图)2)。ED中第一次肌钙蛋白测试的结果有助于评估入院与出院的可能性以及早期住院治疗的可能重点。与其他心肌梗死类型不同，治疗侧重于早期抗血栓冠状动脉治疗。因此，初始肌钙蛋白阳性为I型心肌梗死的可能性在启动中非常重要这些对时间敏感的干预措施。

由于I型MI引起的cTn升高的特异性随着系列检测的增加而增加。正因如此，2014年美国心脏病学会/美国心脏协会NSTEMI诊断和管理指南建议在症状出现后3-6小时和6小时以上测量中高危患者的肌钙蛋白水平[12］．然而，理想的急诊科评估是在4-6小时完成的，在急诊科对患者的早期评估中，症状发作的报告并不总是可靠的。这促使许多医生将急诊科到达作为一系列测试的开始时间。因此，决定是否让病人入院或出院，特别是当最初的肌钙蛋白呈阳性时，通常是在一系列测试完成之前做出的。

此外，许多急诊科患者是未分化的，因此在他们住院期间同时进行其他心血管和非心血管疾病的评估。肌钙蛋白升高只是心肌损伤的一个标志，而心肌损伤可能是由多种导致心肌细胞死亡的机制引起的[13]包括急性冠状动脉综合征(包括STEMI和NSTEMI)引起的缺血、外科创伤[14，机械性创伤[15，对神经激素和炎症过程了解不足，以及系统需求[16］．深入了解肌钙蛋白升高可能的鉴别诊断，可以帮助住院团队更清楚地识别和定位心肌损伤的真正原因。

本研究的结果阐明了当肌钙蛋白水平升高时心肌损伤的可能鉴别诊断。具体来说，我们发现所有阳性检测中有将近一半归因于CHF、感染、心律失常或失血。对提高识别潜在心肌梗死患者的敏感性的追求，导致了生物标志物显著增加了阳性检测患者的数量。本研究是在本机构从cTnI试验转向更敏感的cTnT时进行的。当肌钙蛋白用于心肌梗死作为心肌损伤的一个亚组时，病理科和急诊医学系都希望更好地理解假阳性试验的最终诊断性质，并更好地理解阳性试验可考虑的替代诊断。

不管病因如何，cTnI升高往往促使患者入院进一步检查[17］．系列肌钙蛋白检测对I型心肌梗死的最终诊断更为敏感[18］．然而，Gudmundsson等人2009年的两项研究[3.和Amsterdam等人[12注意初始超灵敏的诊断敏感性或高灵敏度ED肌钙蛋白I测定在早期诊断的实验组中I型心肌梗死,心肌损伤生化证据的担忧MI将促使一个上下文中的住院留下来,因为这个发现增加了负面结果的风险无论的病因3.]在我们的研究中，我们观察到死亡率随肌钙蛋白水平升高而呈趋势。

5.研究的局限性

我们的研究应该考虑到一些局限性。这是一项回顾性研究，包括从不同类型患者中收集的数据。每个病人的cTnI血液水平由一组不同的急诊医生发送，他们没有使用标准的协议来筛查心肌损伤或梗死。对于何时检测肌钙蛋白I水平，本机构没有严格的政策或规程。然而，所有肌钙蛋白都需要医生的处方才能处理。我们没有跟踪在急诊科或任何相关住院期间cTnIs为阴性的患者的最终诊断。这使得我们无法在I型心肌梗死评估患者人群中确定初始ED肌钙蛋白的阴性和阳性预测值，我们也没有评估连续肌钙蛋白测试的意义，因为这超出了本研究的范围。许多“其他心血管”诊断符合心肌梗死的标准。然而，它们是典型的II型心肌梗死，这是由于氧气需求增加或氧气供应减少或其他心血管病理的限制。然而，鉴于我们的目的是确定那些将接受早期急性冠脉综合征干预的患者，本研究仅限于识别I型心梗患者。

6.结论

对潜在心肌梗死的担忧可能是检测的主要原因，但少数阳性结果的专利将I型心肌梗死作为最终诊断。最常见的诊断是充血性心力衰竭、感染、心律失常和失血。此外，大多数死亡是由其他诊断引起的，大多数死亡发生在非心血管诊断组。这支持了心肌损伤是发病率和死亡率增加的标志的现有证据。我们还观察到与肌钙蛋白升高水平相关的死亡率呈上升趋势。在比较肌钙蛋白水平时，I型心肌梗死在中等水平的肌钙蛋白水平比在低水平的肌钙蛋白水平更为常见，在高水平肌钙蛋白水平的肌钙蛋白水平更为明显。总的来说，cTnI阳性的患者很可能有其他心血管或非心血管疾病的诊断，因为只有11%的患者患有I型心肌梗死。

利益冲突

除Yiadom博士外，所有作者均证明他们与任何组织或实体没有任何关联或参与任何经济利益(如酬金;教育补助金;参与讲者的主席团;会员资格、就业、咨询、股权或其他权益;专家证词或专利许可安排)，或与本文讨论的主题或材料有关的非经济利益(如个人或专业关系、附属关系、知识或信仰)。

承认

Yiadom博士的研究得到了国家心肺血液研究所(NHLBI)紧急护理K12研究培训计划的支持。范德堡大学5K12HL109019。

参考文献

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