文摘
背景。需要更多的临床有意义的诊断测试(PC)在胰腺癌。k -突变是最经常获得遗传改变。方法。原始研究的文章涉及的诊断准确性k -突变检测在PC被选中。数据提出了森林情节和总结接受者操作特征(SROC)曲线分析被用来总结总体测试性能。结果。我们评估19 16个已发表的研究文章。报告被分为三组根据过程用于获得测试材料。摘要估计检测k -状态使用入侵方法(细针愿望(FNA),内镜逆行胰胆管造影(ERCP),或手术)是比细胞学:汇集敏感性为77%(95%可信区间(CI): 74 - 80%)和54%(95%置信区间CI: 47 - 61%);特异性为88%(95%置信区间:85 - 91%)和91%(95%置信区间:83 - 96%);和诊断比值比(金龟子)为20.26(11.40 - -36.03)和7.52(95%置信区间:2.80—-20.18),分别。两个过程结合时,诊断精度明显改善。结论。的分析k -突变在胰腺组织承诺在PC诊断意义。进一步的有价值的研究是必要的。
1。介绍
胰腺癌(PC)是一种最积极的恶性肿瘤,具有总体5年生存率仅为3% (1]。这种预后不良的原因是由于它的早期传播,缺乏具体的早期症状,其后期诊断。在诊断时,电脑通常有局部晚期疾病患者甚至转移,从而排除手术治疗,目前唯一可能的治疗方法,电脑在非常早期的阶段2]。因此早期发现PC对改善病人生存极其重要。成像方法不够准确检测早期病变,评估肿瘤阶段或resectability,甚至区分良性和恶性病变(3]。目前,CA波被认为是best-validated患者血清标志物PC,但是它限制了使用电脑的早期诊断和监测疾病进程。更多临床诊断策略等有意义的和有效的分子标记能够识别电脑在治疗阶段疾病的迫切需要。
的k -基因编码一种蛋白质,这种蛋白质作为中介在细胞内的过程和一个重要的角色在细胞增殖和分化4]。在75% - -90%的肿瘤,激活的点突变k -最频繁的获得是致癌基因遗传改变在电脑5,6),最常见的是野生型的替换甘氨酸残基半胱氨酸(密码子12),精氨酸,缬氨酸,天冬氨酸。k -突变可以检测到显著不同的讲胰腺组织,胰液、胆汁、等离子体和凳子。k -因此,测试可能有不同的诊断性能。在等离子体或凳子,k -检测到突变以低得多的频率比cytohistological材料(胰液,胰管刷,十二指肠吸入物、或组织)(7- - - - - -9];因此,我们主要确定研究评估了使用这些方法诊断精度。事实上,的检测k -突变不仅可以诊断非常有用,而且在分期、预后,对治疗的反应的评估,后续的PC。
许多研究已经进行了确定的诊断效用k -突变检测;然而,结果是异构和冲突。目前的审查的目的是分析结果从一个系统的选择评价检测的效用的研究论文k -突变状态在不同cytohistological材料PC使用侵入性的诊断方法。
2。方法
2.1。包含和排除标准
文章基于以下条件被预选。原始研究的文章评估了诊断的准确性k -突变检测诊断电脑至少30个病人都包括在内。研究评估诊断的有效性k -结合其他诊断程序都包括在内。该方法用于检索进行DNA提取和样品k -决心仅限于侵入性技术(FNA)、内镜逆行胰胆管造影或手术)。研究没有提供准确的原始数据敏感性和特异性被排除在外。摘要、信件、社论、专家意见、评论没有原始数据,案例报告,研究缺乏对照组也被排除在外。没有在研究设计上设置限制,年出版,或发布状态。
2.2。识别的研究
原始研究的全面系统的文献回顾评估诊断的准确性k -是由搜索以下电子数据库到2014年3月:PubMed / Medline、Embase, Cochrane系统评价的数据库,科克伦中心注册的对照试验,科学引文索引(ISI科学网络),中国生物医学文献数据库(CBM)、和中国国家知识基础设施(CNKI) [10,11]。此外,从包括引用发表的相关文章和报告被手搜查。主题词和关键词搜索中使用过程如下:(1)k -,kirsten-ras,ki-ras;(2)电脑,胰腺肿瘤、胰腺癌、胰腺的腺癌,胰腺腺癌。我们不使用关键字或索引术语的诊断准确性,避免丢失的相关研究。
2.3。研究选择
所有的研究都是由两个独立评论家(Jing杨和李晶晶)根据标题和摘要,然后的全文检索可能入选的研究进行进一步的评估。评论者之间的分歧解决了共识。作者是在必要时联系进行进一步的研究细节。
2.4。数据提取
使用一个结构化的形式,从包括以下数据提取研究由两个独立评论家(Jing杨和李晶晶):作者,出版,杂志,研究设计,最初的患者数量包括在这项研究中,导致评估的患者数量k -试验类型标记,敏感性和特异性分析的原始数据上(真阳性,假阴性,真正的负面,和假阳性结果)比较患者诊断为PC和包含的所有其他病人和确定研究评估诊断的准确性除了另一个标志k -突变。根据样品类型和方法用于获得的材料,我们将研究分为三组:微创(FNA),适度入侵(ERCP)和侵入性(手术)。
当两种不同类型的样品描述的文章或两个不同的患者群体,每个设置的文本指的临床应用中提取,结果被记录为两个独立的研究。总的来说,两者之间的协议数据提取的评论家为87.5%。差异是通过协商来解决与第三审稿人(朱荣)。
2.5。方法学质量的评估
每个研究的质量评估根据改编的质量标准QUADAS-2 Cochrane协作推荐的清单(12,13]。QUADAS-2工具包括四个领域:病人选择、指标测试、参考标准、流程和时间。每个域的风险评估方面的偏见,和前三个领域也担心的适用性评估。信号问题包括帮助判断偏差的风险。这个修改后的清单允许更透明的等级偏见的基本诊断准确性和适用性研究。
2.6。代表病人频谱
上腹痛,患者糖尿病的发展或恶化,升高血清胰酶和/或肿瘤标记,和异常影像学表现包括胰腺、胆管扩张和怀疑胰腺癌高危群众被选为PC。正是在这些目标人群,分子标记是最迫切需要的。
组织病理学是目前公认的参考标准推荐的电脑。如果没有可用的组织病理学、PC诊断通常是由各种成像方法建立(ERCP等我们,MRI、CT和欧盟),和一个兼容的临床课程(当死亡发生在确诊后的第一年,与临床演变与传播癌症疾病)相一致。其他类型的肿瘤诊断病理研究结果的基础上。慢性胰腺炎的诊断通常是基于标准的临床标准和内镜逆行胰胆管造影结果。
2.7。数据分析
使用MetaDisc(版本1.4;临床生物统计学,·拉蒙-卡哈尔医院,马德里,西班牙),斯皮尔曼相关系数计算估计如果有门槛效应。整体的敏感性,特异性,诊断比值比(金龟子)被计算。数据提出了森林情节RevMan5.2(北欧Cochrane中心,Cochrane协作,2012),显示结果的个体研究与相应的95%置信区间(CIs)。SROC曲线分析被用来总结整个测试性能。大富翁模式占据(版本12.0;美国StataCorp,大学城,TX)被用来构建漏斗图和计算值。发表偏倚的存在时观察值< 0.05。多元回归也在试图解释观测到的异质性和探讨某些方法论特征影响了观察到的敏感性和特异性。使用这种方法进行了对比子组。
3所示。结果
我们搜索合适的从1985年到2014年发表的文章(30年),共有275篇文章被发现,其中47出版物被认为是合格的列入分析。全文回顾后,31岁的文章被排除在外:26篇文章被排除在外,因为他们不允许计算的敏感性和特异性;两个被排除在外,因为怀疑重叠研究人口或重复发表;和三个被排除在外,因为不足的病人的大小。总共19研究从16发表文章都包含在我们的荟萃分析,包括三个研究发现k -血清中突变(14- - - - - -29日]。图1显示了一个描述搜索和选择过程的流程图。
五个研究结果超过一种类型的样品(如穿刺活检,胰液,甚至血清)或多个病人组(例如,根据胰腺质量的存在与否)。因此,16的文章中,我们目前共有19个独立的结果病人系列,在此称为个体研究。5研究获得的样本k -检测从手术,十从内镜逆行胰胆管造影和其余四个FNA)。
18(94.7%)检测到的19篇研究文章的k -密码子的突变12日和9个研究(52.6%)检测到k -突变使用限制片段长度多态性(RFLP) / PCR。在12的研究中,种族是亚洲人(中文或日文)。五16篇文章(31.25%)报告包括胰腺癌患者的肿瘤阶段。的总结分析的细节k -突变测试如表所示1。19篇研究文章的病人的数量在每一个显著不同,这可能是一种异质性的来源。
3.1。研究确定的质量
QUADAS-2标准被用来评估的质量(图19 16个已发表的研究文章2)。然而,质量不令人满意。只有四个研究角度设计使用。值得注意的是,九篇文章中描述的选择标准不明确(56.25%),和各种研究没有报道社会人口或临床细节最终的患者人群。不到一半的研究(7 43.75%)说k -突变状态的病人被蒙蔽的诊断。这两种情况可能导致评论家偏差和膨胀的诊断准确性的估计。一项研究招募了健康受试者在对照组。所有的研究报道诊断标准的PC。没有报告的16个研究k -结果所有患者进入研究,四位(25%)没有解释为什么这发生。12所做的解释,常见的原因是失败的DNA扩增和样本收集的问题。
(一)
(b)
3.2。摘要诊断的准确性k -变异使用侵入性方法(FNA)、内镜逆行胰胆管造影和手术)电脑
DerSimonian-Laird(随机效应)模型是用来计算集中值。的敏感性k -突变水平在这些研究范围从72%到83%,26%,100%,72%至92%使用FNA),内镜逆行胰胆管造影和手术组织的诊断电脑,分别在特异性范围从85%到100%,86%,100%,和65%到93%。我们包括成对的敏感性和特异性为95%独联体为每个研究在森林里的情节,并观察到显著的异质性(图3)。
我们也计算了总结阳性似然比(PLR),阴性似然比(NLR)诊断比值比(金龟子),和为每个组SROC下的面积(表2)。PLR FNA组为7.87,表明PC患者有积极的可能性高出7.8倍k -突变FNA样品相比,患者没有电脑。内镜逆行胰胆管造影的NLR 0.34,表明如果k -突变在内镜逆行胰胆管造影示例是负数,这些病人发展电脑的概率大约是34%。因此ERCP-negative结果不得用于排除电脑。
SROC方法诊断报告的荟萃分析的标准方法对敏感性和特异性(30.]。这种方法主要使用金龟子作为测量结果,消除可能的阈值的影响(31日]。因此,我们包括SROC曲线获得使用层次模型的参数获取全面的总结适度侵入性方法和手术。如图4配对的SROC曲线数据适度侵入性方法和手术前曲线表明,瀑布上方的手术曲线。因此,它似乎是合理的结论k -突变cytohistological材料从内镜逆行胰胆管造影或EUS-FNA可能比从手术更好的诊断价值。这种差异可能是由于不同的检测用于检测k -突变。内镜逆行胰胆管造影或FNA)获得的材料通常有更高的组织特异性和可以发送立即进行分析,而术中测量k -突变切除利润过于复杂。然而,由于数量有限的FNA)和手术小组的研究,这种差异可能是偶然因素。
3.3。血清诊断的准确性k -变异水平的电脑
血清的诊断价值k -突变检测电脑在两篇文章(18,22)在同一患者人群,我们解决三个单独的研究。如表所示3,k -突变检测在cytohistological材料有更好的早期诊断价值由于其高灵敏度。然而,检测等离子体k -显示了一个高特异性突变,这可能成为一个确认工具的情况下,更具有攻击性的方法是禁忌。
3.4。摘要诊断的准确性k -突变与细胞学的电脑
癌症是一个多样的一类疾病的原因和生物学有很大的差异;因此,它不太可能一个标记将检测所有癌症在一个特定的器官特异性和灵敏度高。细胞学的诊断价值为检测电脑在7个研究报道,四个也报道了诊断的准确性k -结合细胞病理学。原始数据为两个标记在图所示5。细胞学的合用的敏感性和特异性都不如k -突变检测:灵敏度54%(95%置信区间CI: 47 - 61%);特异性91%(95%置信区间:83 - 96%);和金龟子7.52(95%置信区间:2.80—-20.18)。两个过程结合时,诊断精度显著提高了池敏感性为83%(95%置信区间:76 - 89%),特异性100%,金龟子79.46(95%置信区间:17.89—-352.92)。
3.5。Metaregression的异质性
内部的非均质性研究也可以观察到在SROC图。调查这异质性,我们试图探讨以下研究使用metaregression特征:人口特征(性别、种族、年龄、疾病类型和阶段分布),研究设计(前瞻性或回顾性和年出版),和测试特点(测试类型和测试数量每一轮筛选)。然而,由于不满意方法学质量的研究,试验类型和国家是唯一两个特性检查。所使用的测量精度是金龟子,因为它是一个统一的衡量包括两个敏感性和特异性的诊断性能。然而,由于数量有限的研究,分析类型的差异和国家没有对金龟子(表统计上显著的影响4),这表明影响因素是复杂的。
3.6。发表偏倚
Deeks漏斗图获得了使用占据的“metafunnel”命令(12.0版本,StataCorp,大学城,TX,美国)。如图6漏斗图是不对称的,在我们的研究表明,存在发表偏倚。
4所示。讨论
我们评估了诊断的准确性k -PC在19研究突变来自16个发表文章。结果表明,k -突变cytohistological组织是一个有价值的分子标记和一个独立的诊断工具,电脑。超过一半的研究指出,独立的应用k -是有利的,而其他研究得出结论k -突变可能是有用的在PC与cytohistopathology相结合的诊断。只有数量有限的研究使我们能够评估的敏感性和特异性k -和其他技术;在这些研究中,我们观察到更高价值的诊断敏感性,这可能是选择性的结果报告的偏见。然而,研究显示许多方法论的限制,广泛的诊断精度值,和异质性。
已经结束,意味着的准确性k -比血清检测高cytohistological材料。k -突变可以在胰腺组织中发现,胰液、胆汁、等离子体和凳子。的敏感性k -检测在凳子上似乎并不适合诊断使用。等离子体k -突变可以用作无症状患者的筛查方法,但这些突变主要被发现在远处转移患者;因此,这个标志是不用于个人电脑的早期诊断32]。胰液的集合在内镜逆行胰胆管造影技术比EUS-FNA简单。然而,有一个缺点胰液的分析。时甚至有小的囊性胰腺病变,突变基因也发现在非常高的频率和数量在这些情况下,这是比得上例胰腺肿瘤(33]。EUS-FNA的优点针对固体直接损伤。另一方面,胰液可能反映肿瘤细胞迁移的软组织肿块,但实际上与突变细胞k -收集基因恶性或良性囊性损伤。因此,分析欧盟下的吸入物获得的目标应该优于胰液。
此外,不同的k -分析系统也显示在我们的荟萃分析。有几种化验检测k -突变,如PCR-ASO-DBH PCR-RFLP,杂交保护试验,PCR-SSCP, PCR-denaturing梯度凝胶电泳。他们每个人都有不同的灵敏度分析,异质性的重要来源。因为这些化验使用不同的技术,很可能它们之间有不同的精度。渡边等人发现k -突变在他们的研究方法(突变等位基因特异性扩增(玛莎)方法)宣布为最敏感的探测点突变k -在各种其他方法(34]。结果表明,检测k -突变可以实现即使在胆汁样品通过使用一个高度敏感的方法,比如玛莎。不幸的是,目前还没有标准的测试,已通过美国食品和药物管理局。
不同的发病率k -不同地理区域之间的突变影响的另一个原因是诊断准确性。在日本,的患病率k -变异范围从100%到90,而在西方这是相对较低,从65年的70%在欧洲,85%在美国。在目前的荟萃分析,这个因素的影响没有评估成功因为缺乏必要的数据在最初的研究。
电脑的发展由多个步骤组成,包括来自上皮内增殖与发育不良的发展原位癌,最后侵入性癌症(35]。在疾病过程中,各种遗传疾病导致损失发生的机制,控制细胞分化、生长,细胞凋亡(36]。这些基因改变包括点突变k -,致癌基因超表达(如表皮生长因子受体,c-erbB-2 c-erbB-3, c-erbB-4),和肿瘤抑制基因失活(例如,p16、p53、DPC4和BRCA2) (35,36]。
表皮生长因子受体(EGFR)的成员家庭跨膜受体酪氨酸激酶活性和在20%到90%的导管腺癌(37]。TGF-b信号通路,抑制增长,管制在胰腺癌和相关的大部分underexpression TGF-b受体和SMAD4 / DCP4基因突变38]。p53功能在各种各样的途径来控制细胞周期G1和年代阶段和启动DNA修复或细胞凋亡39),是至少60%的胰腺癌的灭活。许多蛋白质的突变导致生产具有更大的稳定性比野生型和半衰期。p16,结合cdks 4和6,防止它们与细胞周期蛋白,d型有着密不可分的关系,因此抑制cdk-cyclin复杂的催化活性,在超过80%的胰腺癌(灭活40]。这些标记的相关性定义仍然不佳。大部分浸润胰腺癌积累大量的基因改变的时候他们的临床表现。可能k -突变发生早期p16基因表达的改变,而p53和DPC4基因的失活在胰腺癌生成。检测这些基因改变可能是有用的为个人电脑的早期诊断和区分良性和恶性病变。
超过35年之后发现的k -致癌基因的相关性k -突变致癌是良好的41,42]。的k -点突变致癌基因被激活的胰脏癌的75 - 90%。这种基因属于家族p21-ras为g基因代码,这是必不可少的细胞内信号从而细胞增殖。突变k -描述了基因密码子12、13和61年。因为这个突变通常是限制的密码子12,它被认为是胰脏癌的“签名”。13密码子的突变发生的很少,可能是与家族性胰腺腺癌有关。k -突变是一个高度流行的分子改变,发生在早期胰腺恶性肿瘤的发病机制。了解这个分子的表达和调控可能提供线索促进新的诊断和治疗方法。一般来说,研究预后的影响k -突变指向一个更糟糕的预后,但研究结果不一致。先前的研究已经证明了之间的关系k -突变和淋巴结转移的存在。Niedergethmann等人报道,para-aortic淋巴结诊断k -突变是独立胰腺癌预后标记在多变量分析43]。所有的患者k -突变淋巴结手术后复发,生存比那些没有突变更糟k -。k -现在也被广泛接受的预测不良反应antiepidermal生长因子受体(EGFR)单克隆抗体在转移性结直肠癌和测试k -基因突变(变异)过去一直是纳入治疗(44]。是否为特定效应途径的重要性k -是不同的在不同的肿瘤类型或其他恶性肿瘤的发现是否可以转换为胰腺癌在未来将会解决。
荟萃分析的主要目标之一是探索异质性的原因而不是计算一个总结措施(45]。在我们的分析中,我们无法找到一个异质性的原因。统计分析异质性的来源可能是由于以下原因阻碍。首先,许多研究诊断准确性缺乏信息设计和实施的关键元素。没有完整的和准确的报告,我们不能正确识别潜在的偏见的来源和可变性。第二,一些研究使用直接比较。少量的分析还降低了亚组分析准确。第三,诊断分析也受到发表偏倚的威胁。发表偏倚的调查诊断测试是有问题的。
5。结论
总之,我们荟萃分析发现的检测k -突变cytohistological组织是一个有价值的分子标记和独立诊断工具的电脑由于其高灵敏度和特异性。的检测k -突变的诊断和治疗可能改善全世界最激进的恶性肿瘤之一。需要更多的研究来进一步阐明的k -突变检测和细胞学。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
作者的贡献
京杨和李晶晶同样对本文亦有贡献。
承认
这项研究得到了国家自然科学基金(批准号81172312)。