文摘
目的。气道支架提供了良好的缓解和改善患者的生活质量操作bronchotracheal狭窄。然而,在某些情况下,管理的支架可以危及生命。因此,维护氧化和血流动力学稳定的策略应该是预期,以避免临界情况。在此,我们报告的使用体外膜肺氧合(ECMO) bronchotracheal支架植入管理安全的氧化和促进干预措施。方法。我们回顾了所有病人硬质支气管镜检查下ECMO支持管理bronchotracheal支架在楚UCL那慕尔医院(比利时),2009年1月至2019年12月。结果。我们包括14支气管镜检查的情况下进行11例(3例接受2支气管镜检查)在这项研究中;12 2进行雄性和雌性。的平均年龄是54年。有11个良性和恶性病因中央气道阻塞或狭窄。8例venoarterial ECMO venovenous ECMO支持和6。医学界中位数时间为267分钟。ECMO支持所起的断奶成功的在所有的情况下。在大多数情况下,程序进行有效和安全。只有两个地方并发症引起的医学界被报道的管子,和抗凝是适应避免出血在操作网站和系统中凝块的形成。结论。选择性ECMO支持帮助和安全高风险管理bronchotracheal支架与硬质支气管镜检查和不与任何其他重要的并发症有关。
1。介绍
硬质支气管镜检查是一种医疗技术在1898年第一次描述了古斯塔夫克里安,用来清除异物吸进右主支气管。它被遗弃在下半年20th世纪之后出现的灵活的支气管镜检查但恢复增长的重要性介入肺学(1]。硬质支气管镜检查的诊断和治疗适应症。是有用的在支气管活检,提取异物,管理大量咳血,气道阻塞和治疗中心(1]。气道阻塞会引起重大的发病率和死亡率。气道阻塞的病因可能是恶性(主气管或支气管肿瘤,其他直接扩展到航空公司,胸肿瘤或与胸extrathoracic肿瘤转移)或良性(自身免疫性和传染病,外科吻合,postendotracheal插管伤疤,化学/热损伤,原发性气管狭窄,要,等)(2]。严重bronchotracheal梗阻或狭窄通常与呼吸困难有关。治疗由减积(钳;氩、有限公司2,和Nd: YAG激光;电烙术;冷冻疗法;等),气球膨胀,和/或支架。在某些情况下,气道管理这些过程可能是一个挑战3];另一方面,过程本身,尤其是气道支架,是危险的。的确,辅助气道阻塞会发生由于贫穷的部署支架或由于出血、肿瘤破裂,或气道穿孔4]。这尤其适用于金属气管支架的删除(5]。
体外膜肺氧合(ECMO)体外生命支持的形态。医学界的主要有两种类型,即venovenous医学界(VV-ECMO)和venoarterial医学界(VA-ECMO)。VV-ECMO,从静脉系统排出的血液并返回到静脉系统。它允许气体交换(氧化和清除的二氧化碳)和呼吸衰竭的治疗选择的情况下,保护心脏功能。VA-ECMO,从静脉系统排出的血液并返回到动脉系统。它允许气体交换和提供血流动力学支持6,7]。ECMO也控制病人的温度与heater-cooler系统(实现这些患者的正常体温)。医学界可以有用安全氧化严重的气道阻塞(8]。这多个案例研究的目的是描述一个欧洲机构的10年经验在提供ECMO支持高风险硬质支气管镜检查管理bronchotracheal支架并确定其优势和并发症。
2。材料和方法
医学图表的所有患者在18岁,接受严格的支气管镜检查在医学界管理bronchotracheal支架楚UCL那慕尔医院在2009年和2019年之间(比利时),2020年回顾性综述。本系列病例报告当地的机构审查委员会批准(批准文号:11/2020)。书面知情同意并不是必需的,这是一个回顾性研究和病人并没有表示任何反对使用他们的医疗记录为研究目的。
硬质支气管镜检查之前和之后收集的数据包括病人的人口统计,呼吸道疾病的类型和位置,硬质支气管镜检查的报告和麻醉,医学界设置,并发症和临床结果。数据从计算机中提取记录和详细的术中病人的协议。
所有患者纳入本研究与不同初始中央气道阻塞或狭窄病因诊断的灵活的支气管镜检查。他们都是复杂的情况下,要求bronchotracheal支架管理(包括插入、删除或更改bronchotracheal支架)。医学界专家时表示觉得传统的干预是危险的或不可能的,会把病人的生命危险不确定术中通风和氧化后,给出完整的气道阻塞的风险/穿孔或大量出血。
病人护理是由专门的多学科小组提供涉及麻醉医师、位肺脏,心血管外科医生,perfusionists,护士。静脉,动脉线,和一个中央线被放置和连续监测血氧饱和度(脉搏血氧测量)、血压、心电图、神经肌肉传递和脑近红外光谱进行启动前医学界。
根据病人的并发症和机构的习惯,我们要么把VV——或者VA-ECMO。在我们的机构中,ECMO支持心血管外科医生在手术室里由程序执行前在本地或区域麻醉,镇静,或全身麻醉,这取决于病人的状态和选择麻醉医师和外科医生在手术室里。如果通风或插管被认为或知道很难,医学界是系统地插入,在局部麻醉的情况下发起,由一个合格的perfusionist维护整个过程。血液测试协议ECMO电路后,记录在一个数据库每10分钟。病人的血液气体分析定期在手术中。
内部jugulo-femoral管子是用于VV-ECMO和双股中空VA-ECMO在大多数病人。经皮管子是首选在大多数情况下,在外科医生的自由裁量权,排除VA-ECMO的手术方法进行股动脉插管。我们没有使用外围套管再灌注在远端站femoro-femoral ECMO因为他们放置在很短的时间内。我们通常用17 - 19 Fr动脉插管和研讨会Fr静脉套管(Bio-Medicus插管;美敦力公司,明尼阿波利斯,美国)。套管的大小取决于身体质量指数,血管口径,达到足够的循环支持所需的流量。ECMO装置是一个Stockert离心泵控制台(LivaNova、PLC、伦敦、EN、英国)结合索林革命离心泵(索林集团意大利Srl德娄·米兰多拉、密苏里州、意大利)。x射线证实,套管的正确定位。
医学界的抗凝管理已经在10年的研究。在所有的程序,我们使用heparin-coated ECMO电路(自定义与Bioline涂层油管包,Maquet Getinge集团Rastatt,德国)和血清肝素化清洗ECMO套管。在第一个3年的研究中,患者实际上丸注入的依诺肝素钠(50 - 100 UI /公斤),随着时间的推移逐渐减少的剂量的保持激活凝血时间(ACT)在治疗范围内(180 - 200秒)。随后,以减少出血的风险,是停止抗凝治疗。ECMO在性常温启动条件和充足的流量逐渐建立起基于理论流量计算根据身体表面积和心脏指数。
ECMO放置之前或之后,根据情况,使用短效静脉全身麻醉诱导是代理商,如异丙酚和remifentanil深神经肌肉使用rocuronium封锁。季风™三世喷气通风机(Acutronic医疗系统AG)、Hirzel、瑞士)固定在侧入口的硬质支气管镜(Efer-Dumon®)专门致力于通风,和高频喷射通气(HFJV)总是提供除了ECMO支持。治疗的支气管镜检查是由一个介入治疗。根据病变的类型、过程如气球膨胀或烧蚀技术的组织破坏(激光、氩等离子体凝固等)进行插入之前,去除或改变bronchotracheal支架。如果没有并发症,如出血和呼吸或血液动力学失败,患者逐渐脱离ECMO支持的干预。程序后,根据病情,患者要么离开插管或气管切开,然后转移到重症监护室监控。
3所示。结果
658硬质支气管镜检查的表现在研究期间,14(2.1%)下进行管理ECMO bronchotracheal支架,包括在分析(表1)。这些14支气管镜检查有关11个不同的患者(3人接受2过程)。14例,12人在雌性表现在男性和2。的平均年龄是54岁(范围:29 - 78年)。最初的气道疾病的病因是良性的11和恶性肿瘤3例。硬质支气管镜检查的适应症是除支架(3例),支架插入(4例),或支架改变(7例)。支架需要改变或删除都是金属。根据不同的情况下,新支架放置完全覆盖金属或硅胶支架。使用的金属支架是Ultraflex支架(美国波士顿科学,纳蒂克,MA)或微技术公司支架(微技术公司(南京)有限公司,有限公司,中国)和硅胶支架Dumon™支架(Novatech SA、La Ciotat、法国)。
所有患者接受多次手术,如减积,气球膨胀,或支架,对于复杂的狭窄,手术前在医学界。我们使用多个严重程度标准ECMO放置在这些情况下的选择。这些关心病人,如严重改变肺功能测试,尤其是在1秒用力呼气量(< 49%的预测值)和扩散能力的肺一氧化碳(<预测值的40%)、氧依赖性的病人或病人一个肺。有关其他程序,比如上气管狭窄的本地化;推定手术过程的持续时间超过1小时;支架失败前硬质支气管镜检查由于血流动力学、呼吸,或程序的原因;支架或严重损坏导致气管狭窄(肉芽肿、自由网的支架气管腔,和位错或畸形的支架)。
8例支持与VA-ECMO VV-ECMO和6。我们把四个ECMO设备在局部麻醉下,两个区域麻醉下(9(浅颈丛块和腹横面块),两个光下镇静与异丙酚、咪达唑仑(),和六个在全身麻醉下(三个患者镇静和插管前的重症监护室过程)。医学界中位数时间为267分钟(范围:90 - 1740分钟)。在13例断奶ECMO支持是成功的。在一个单一的情况下,医学界断奶不成功后立即手术由于氧化不良可能造成重大的气管出血和,因此,第二天了。医学界中值时间对病人直接从ECMO支持断奶153分钟(范围:90 - 274分钟;表2)。
在大多数情况下,这个过程是安全的。尽管如此,两个医学界并发症观察:一个病人开发了一个腹股沟血肿和另一个发达腹股沟淋巴囊肿,排干一个月后。最常见的并发症是由于程序本身;支架删除是不可能的,支架手术后发生的迁移,或早期狭窄复发。我们还报道一例严重的支气管痉挛和气管出血4例,其中一个需要输血2单位的红细胞(红血球)。其他四个输血(1或2单位的红细胞表面出血现象以外的必要条件。下面的指示是血红蛋白减少输血阈值,可能由于流体启动造成的血液稀释(580 - 600毫升的晶体液)的贫血患者术前ECMO电路。这四个病人的平均术前血红蛋白为10.1 g / dL(范围:8 - 11.4 g / dL)。
支架硬质支气管镜检查管理后,七个病人气管切开在手术室之前转移到重症监护室,五人回到医院单位第二天,一个四天后,一个是reintubated过程后的第二天,在7天的重症监护室。在接下来的7例硬质支气管镜检查,所有患者气管插管在重症监护室程序和气管切开后7天内。平均住院时间为7.2天(范围:4 - 12天)。的11个患者,7还活着的时候数据分析2020年8月和4去世后一个月内(范围:选手天)的过程。
4所示。讨论
气道支架是一个过程提出瘫痪良性或恶性bronchotracheal狭窄或梗阻患者。它允许快速缓解,这可以挽救生命,还可以改善生活质量(10]。有不同类型的支架(硅胶、发现金属和部分或完全覆盖金属支架)与不同的特点,优点,缺点,迹象。根据使用的支架类型,他们的管理(插入、删除或更改)有时会复杂,导致气道穿孔等严重并发症,严重出血,reobstruction,甚至死亡。并发症是如此危险,尤其是发现了金属支架(11,12),维护氧化的策略应该预期,以避免临界情况,已经扩展到其他与覆盖支架在我们的经验中困难的迹象。
Malpas等人回顾了45例ECMO用于中央气道梗阻患者,2018年得出结论,医学界提供足够的氧化是一种有效的方法治疗中央气道阻塞与不同的管理(13]。只有7所涉及的这些45例气管支架。本研究报告14 bronchotracheal支架的附加成功案例管理硬质支气管镜检查在医学界一个三级中心。
我们最初VV-ECMO青睐,期待一个氧化过程中缺陷。VA-ECMO几年后,我们成功地用于一个病人心脏功能较差,另一个没有血液流动经历了前面的过程。这些确凿的经历后,我们喜欢VA-ECMO所有的病人在过去几年的回顾性研究。它有各种各样的优点:它避免了患者颈中空脆弱的访问引起的多种完善的消毒,确保良好的血流动力学条件,并帮助运营商获得更容易颈椎运动期间手术/程序和一个扩展头位置,没有任何风险套管。医学界的类型的指示必须在个案基础上讨论讨论。医学界的使用可以与很多相关的并发症6]。在这份报告中,只有两个地方腹股沟VA-ECMO和没有神经系统并发症血栓栓塞并发症如腿缺血、肾功能衰竭、胃肠的出血,或颅内出血。这是解释这一事实医学界仍在很短的时间内(8),小剂量的或者没有使用抗凝血剂,和性常温条件下保存。
我们报告四例气道出血,这可能是由于肝素ECMO期间使用。作为我们的经验的进展,我们减少了剂量的依诺肝素用于维护法的治疗范围180 - 200秒内,并最终停止了静脉注射肝素。我们注意到一个延长出血减少操作网站在研究期间没有抗凝治疗(8,13]。因此,作为其他出版物中描述(14),我们也避免静脉抗凝。我们只使用一个heparin-coated ECMO电路及肝素化血清清除ECMO套管。
系列在这种情况下,我们只有少数报道并发症具体使用ECMO bronchotracheal支架。最常见的并发症是由于程序本身,如nonoptimal支架放置支架迁移,或支架阻塞。这些并发症发生后早期支架位置和经常被报道的文献(40 - 60%)15]。在我们的系列中,四个过程(28%)导致并发症的前7天内支架插入和一个支架不能像预期的那样被移除。的11个患者,4手续后一个月内死亡。三种恶性气道阻塞,接受紧急气管支架严重呼吸困难在一个先进的肿瘤上下文。第四个病人死于一次意外心脏骤停后10天家中待定的起源过程。
艰难的情况下bronchotracheal支架可以导致严重的并发症,甚至致命的结果。尤其如此,当金属支架的管理问题取消/更改(5]。这种风险显然是为病人严重但也紧张的医疗团队,因为可能会突然变得至关重要。以来医学界提供了氧化整个操作,病人防止缺氧,介入治疗有足够的时间来思考的最佳策略安全实时恢复气道压力较低(4]。位肺脏的意见在我们机构是积极的;他们工作更少压力的环境,有效的处理这些关键的情况下。此外,ECMO实现预防可能是有用的情况下在氧化条件下的干预不足,观察到在我们的一个病人谁ECMO断奶不成功后立即手术,因此,第二天,氧化时改善。
麻醉师的作用也尤为重要。麻醉师工作perfusionist和胸腔科合作,确保最佳的手术条件,保持一个适当的病人的呼吸和血流动力学状态。系列在我们的例子中,我们使用HFJV硬质支气管镜。这个特定的通风技术允许气道麻醉医师和位肺脏在开放气道系统之间的共享,从而为操作员提供良好的工作条件。系列在我们的例子中,我们系统地增加了射流通风ECMO为每一个病人,这有助于减少肺不张。在VA-ECMO的情况下,可能会有流之间的竞争的逆行回注含有氧气的血液输送到外围VA-ECMO和血氧过低的血液由心脏的射血,如果收缩功能就足够了。因此,射流通风确保良好的氧化肺后的血液循环,避免了微分血氧不足之间的上半身和下半身16]。
我们的案例评审也有一些局限性。其中一个是回顾、非随机和不受控制的方法。这可能导致多个选择偏差,误分类,和信息。然而,似乎困难和不道德的执行前瞻性,随机,和/或双盲试验患者危及生命的条件。可能这也是为什么文献只包括案例报告/系列和回顾性研究在这方面。另一个限制是有限的样本容量在我们的研究中。需要更多的案例来证实我们的结果并确定具体标准选择的患者将受益于医学界在支气管镜的过程。
5。结论
虽然HFJV足以使大多数患者接受硬质支气管镜的bronchotracheal支架管理,我们报告成功的预期使用ECMO支持(或VA-ECMO)罕见的高危患者谁通风管理过程中由于不确定完整的气道阻塞/穿孔或大量出血的风险。医学界的指示由多学科团队讨论的过程是根据多个标准基于计算机断层扫描或灵活的支气管镜检查发现,支架的特点和地位,病人的并发症。医学界的使用以最小的抗凝与额外无关重要的并发症,确保血液氧合和血流动力学的稳定。
数据可用性
数据可以根据要求提供相应的作者。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。