电子病历不准确：肺癌筛查标准改进的多中心挑战分析

摘要

美国国家癌症综合网络扩大了肺癌筛查（LCS）的标准以包括一个附加的临床风险因素，包括慢性阻塞性肺病（COPD）。电子病历（EMR）是临床信息，可以识别用于LCS，包括COPD诊断高危人群的源;然而，在EMR一个未经证实的COPD诊断可能导致不适当的LCS推荐。我们的目的是检测在EMR未经证实的COPD诊断LCS推荐的流行，以确定利用EMR作为一个准确的人口为基础的资格筛选“触发”使用改良的临床标准的功效。我们进行的所有个体的多中心审查提出了3个方案LCS 2012年至2015年，每个人的电子病历中搜索COPD的诊断术语和诊断肺部功能测试（PFT）的存在。一个未经证实的COPD诊断由包含不具有的PFT存在，或的PFT的存在无阻碍的证据COPD术语个体的EMR定义。总共2834个个人称为进行了鉴定，其中30％（2834分之840）具有COPD术语存在于他们的EMR。由于的PFT说明没有postbronchodilation梗阻的证据86％（571分之489）由于不存在的PFT和14％（571分之82）：在这些中，68％（840分之571）被认为未经证实诊断。简称为LCS个人的大部分可能有其EMR内的未经证实的COPD的诊断。因此，利用该EMR作为基于人口的资格筛选工具，采用扩展的标准，可能导致个体被称为潜在的，不适当地为LCS。

一。介绍

由于肺癌筛查计划（LCSPs）增殖研究环境之外，辩论关于最佳群体筛查继续。饲料这次辩论来自倡导者和社会该建议扩展基于比吸烟和年龄[其他临床因素肺癌筛查（LCS）的标准，以个人与肺癌风险1个,2个]. 虽然医学会指南与医疗保险和医疗补助服务中心纳入标准很接近，但国家综合癌症网络（NCCN）和美国胸外科协会（AATS）建议修改风险标准。当诊断出慢性肺病，包括慢性阻塞性肺病（COPD）时，这些标准允许年龄和烟包年的减少。慢性阻塞性肺病是肺癌的一个独立危险因素，但在医疗记录中常常被错误分类和未经证实[三–八]。

电子病历（EMR）被医院和医疗网络用作基于人群的筛查工具，用于识别高危人群，包括肺癌筛查。这些EMR“触发器”或最佳实践警报（BPA）来自预先确定的、自动填充的EMR字段，这些字段取决于输入数据的质量。用于触发BPA和提示LCS的不准确数据可能导致筛选不适当的人群，随着LCSPs的扩散，可能影响效益与危害的平衡。

我们的目的是检测LCS患者的EMR中未经证实的COPD诊断的患病率，以确定使用EMR作为使用修改的临床标准的基于人群的合格性筛查“触发器”的有效性。

2。材料和方法

2.1条。研究人群

我们审查了2012年1月1日至2016年2月29日期间被转介给三个独立LCSP的个人。LCSP包括华盛顿州西雅图的瑞典癌症研究所、华盛顿州埃弗雷特的普罗维登斯区域癌症伙伴关系以及俄勒冈州波特兰的普罗维登斯健康和服务。所有涉及三个LCSP的个人的数据都被汇集在一起，并以这样的方式呈现。瑞典癌症研究所机构审查委员会批准了这项研究（SWD5896S-15），并为其他附属地点提供了覆盖范围，并且放弃了知情同意的要求。

2.2。电子病历审查

每个人的EMR（EPIC超空间6.0版，维罗纳，威斯康星州）中搜索的阻塞性肺疾病的术语“慢性阻塞性肺病和慢性气道阻塞”，以及“慢性支气管炎和肺气肿”，因为这些条款往往与慢性阻塞性肺病的术语互换。其中术语是在EMR确定的第一位置，以及谁进入长期个人的专业/称号，被抓获。如果要判断这个词在个人的电子病历存在的诊断得到证实，我们寻找一个确定的肺功能测试（PFT）的存在。

2.3条。证实的诊断与未证实的诊断

根据慢性阻塞性肺病全球倡议（GOLD）标准，一个证实的COPD诊断是通过一个证实性PFT的存在来确定的：支气管扩张后FEV_1个/FVC < 0.70[9个]。

当个体的EMR中出现梗阻性症状而没有出现肺动脉栓塞（即使如前所述），或肺动脉栓塞呈阴性或没有持续的支气管扩张后阻塞的迹象时，诊断被认为是无根据的。

2.4条。统计分析

数据以计数和百分比，以及中位数和25^日–75个^日四分位范围。在Microsoft Excel（华盛顿州雷蒙德，微软办公2013）进行数据汇总。

3.结果

我们一共有2834人提及，其年龄中位数为63岁（IQR：59-68）确定的53％（1510）为男性。

3.1。阻塞性条款目前，未经证实的诊断

30%（840/2834）的转诊个体的EMR（图1个). 其中68%（571/840）被认为是未经证实的诊断：86%（489/571）是因为没有肺动脉栓塞，14%（82/571）是因为肺动脉栓塞没有显示支气管扩张后阻塞的证据。因此，20%（571/2834）的总转诊人群有一个未经证实的诊断。

91%（521/571）的个体被诊断出至少有“阻塞性”一词，而4%（20/571）和5%（30/571）分别有“慢性支气管炎”和“肺气肿”两个独立的词。

EMR中最突出的位置是“问题列表”（83%，473/571）和“历史记录”选项卡（16%，89/571）。只有少数人在图表的注释中确定了术语（1%，9/571）。

进入电子病历是家庭医学的证据项个人最常见的特产（图2个).

3.2条。阻塞性术语，证实诊断

在有阻塞性疾病的患者中，32%（269/840）的患者证实了他们的COPD诊断，EMR中有PFTs阳性（图1个).

3.3条。无妨碍条款

在那些EMR中没有出现阻塞性症状的转诊患者中（70%，1994/2834），大多数患者没有出现肺功能衰竭（89%，1771/1994）或肺功能衰竭（8%，166/1994），而3%（57/1994）有肺功能衰竭诊断为慢性阻塞性肺疾病（图1个).

四。评论

这是第一次研究，以解决EMR确定的高危人群。用改良的临床标准在一个人口众多的多中心筛选个人LCS所带来的挑战之一。我们确定了转诊LCS所有个体的20％有呼吸道阻塞性疾病的EMR内的未经证实的诊断。提议的NCCN扩展标准的临床数据的电子病历中COPD的完整性构成了潜在的挑战，替代高危人群资格根据临床诊断COPD的LCS的鉴定。

尽管它经常被引述了需要屏幕，以防止一种肺癌死亡人数为320，NLST的进一步分析表明，筛查风险更细致且有群体内变量的风险[八,10个]。分析的结果证实，低剂量CT筛查的患者剪裁预测真实肺癌死亡的风险可能会缩小合格选民没有筛查的好处或危害不成比例地增加[损失10个]。通过限制在五年内（五个风险的三个最高的五分之一），在最高风险筛查，以参与者的60％死于肺癌，与全组相比，预防肺癌死亡的88％被抓获，待筛选所需参与者的数量，以防止一个肺癌死亡从302减少到161，和每防止肺癌死亡的假阳性结果的数量从108减少到65。努力以更好地限定有风险的个体和群体是研究活跃的领域。并非所有的筛选试验已经证明生存获益如NLST看到。无论是检测及新型成像技术（DANTE）试验和丹麦肺癌筛查试验（DLCST）早期肺癌筛查没通过筛选，以显示肺癌的生存优势[11个,德意志北方银行]. 一个可能的解释是降低了年龄（DANTE试验60-74岁，DLCST试验50-70岁）和烟草暴露（至少20包年吸烟）的合格标准，降低了筛查人群的风险，并可能失去筛查的益处[13个,14个]。

NCCN和AATS已经公布了肺疾病患者LCS的改良标准，特别是肺纤维化和COPD，虽然吸烟是肺癌发展的主要危险因素，但吸烟也是COPD的主要因素，因此两者之间存在重叠是合乎逻辑的[6个,7个]。研究表明，慢性阻塞性肺病影响吸烟者的近四分之一，并报道了40-80％与吸烟有关的肺癌患者[中15个–18岁]。从历史上看，研究报告的发病率和肺癌和慢性阻塞性肺病的临床过程之间的亲密关系，提示COPD可能仅是肺癌的危险因素;与COPD /肺气肿个人然而，最近，许多队列研究，包括LCS试验，证明事故肺癌的2-4倍更大的风险比那些没有[5个,19个–21岁]。此外，最近的一项研究表明COPD的严重程度与肺癌发病率之间的线性关系，患肺癌的风险相关，以增加黄金的分类，独立的吸烟状况[22个]。

我们的数据表明，我国20％的人口没有COPD的诊断证实。阻塞性肺部疾病的误诊是不是一个新的，都COPD和哮喘的其他研究已经证实误诊和/或缺乏证实的诊断[16个,23个–26个]。基于不可逆的气流阻塞的文件对COPD遗体的诊断，开发以确定疾病的严重程度，以及帮助避免误诊[9个]. 最近一项退伍军人事务健康系统对住院病人的研究表明，21%没有肺活量测量，11%有正常的支气管扩张前或后测量，尽管出院诊断为慢性阻塞性肺病[27个]. 此外，一份来自三个初级保健中心的加拿大报告显示，21%的40岁以上至少有20包年吸烟史的患者的肺活量测定结果与COPD一致，但在研究之前，只有30%的患者被正确诊断为COPD[28个]. 类似地，其他研究也报道了肺活量测定法证实COPD的变化率在9%到70%之间[23个–26个]。此外，在1999年至2011年美国的监测数据COPD的患病率是基于在部分的行为危险因素监测系统和部件的国民健康访问调查[29个]. 在这两项调查中，COPD的定义都是基于对调查问题的回答：有没有医生或其他健康专家告诉过你患有COPD、肺气肿或慢性支气管炎？

它是公认的低剂量CT演示了降低死亡率[高危人群的LCS八]。然而，尽管建议，只有符合条件的人的比例相对较小，目前正在筛选，相对于估计有700万个人在美国谁也符合资格标准[低的数字节目参保证明八,30个]. 虽然需要采取多种干预措施来应对这一挑战，但目前正在探索的一个解决方案是，利用环境管理报告，通过基于人群的资格审查，大规模确定高危个人[31个]。该EMR是相关的临床信息的主要来源，并且越来越多地用于慢性病的管理，例如慢性阻塞性肺病[32个,33个]。

虽然使用基于人群的筛选工具（如EMR搜索）来确定合格个人的这一概念很有吸引力；但在现实中，由于数据可靠性已被证明是不可预测的，因此应谨慎对待这一点。我们先前证明，输入到EMR中的数据并不一定准确，因为我们发现，从EMR获得的一年吸烟史与LCS时共享决策对话的不一致率为96%[34个]。其他研究也报告了类似的担忧。最近的研究确定了该问题列表的用于识别常见的主要合并症，包括慢性阻塞性肺病的敏感性，差，范围从1至46％[35]. 此外，急诊科就诊时记录的EMR分诊用药记录报告仅在22%的病例中确定了正确率，另外一份评估EMR的报告也指出了经常出现的不准确和不完整的数据字段[36,37]。

这项研究有几个局限性。首先，回顾性研究设计与固有的偏见有关。第二，我们没有试图调查是否在外部机构进行PFTs，如果COPD的诊断是在患者接触我们的系统之前进行的。但是，由于之前的注释应在转介时扫描到EMR中，因此丢失的信息可能会最小化。最后，已经报告了COPD患病率、医疗保险住院率和COPD相关死亡率的地理聚类，特别是沿俄亥俄河谷和几个西部和南部州[29个]。慢性阻塞性肺病负担这一地区差异可能会限制我们的研究结果的普遍性。

总之，这项研究表明，简称LCSPs个人的很大一部分可能有慢性阻塞性肺病的EMR内的未经证实的诊断。电子病历作为一个人口为基础的资格筛选工具可能导致个人的显著比例的利用不恰当地称为为LCS。扩大利用标准，增加COPD的临床诊断和降低资格年龄和吸烟包年，拓宽风险池可以通过未经诊断率很高的挑战。图表和准确的文件进行认真审查，以及更客观的指标来细化LCS转诊高危人群的就业，是必要的。

缩写

AATS：	美国胸外科协会
CMS公司：	医疗保险和医疗补助服务中心
慢性阻塞性肺病：	慢性阻塞性肺疾病
CT：	CT检查
但丁：	新型影像技术在早期肺癌筛查中的应用
DLCST：	丹麦肺癌筛查试验
EMR：	电子病历
钒铁_1个:	一秒钟用力呼气量
FVC：	用力肺活量
金：	慢性阻塞性肺病全球倡议
LCS：	肺癌筛查
LCSP：	肺癌筛查计划
国家通信网络：	美国国家综合癌症网络
NLST：	全国肺筛查试验
PFT：	肺功能检查
美国：	美国。

数据可用性

用于支持本研究结果的数据可根据要求从相应的作者处获得。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

这项工作得到了肺研究中心的支持，以纪念韦恩·吉廷格。

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