良性十二指肠狭窄治疗与手术矫正和食疗的金毛

抽象

良性十二指肠狭窄是人类尚未特征狗的证据充分的条件。在这种情况下报告，报告在金毛一个良性十二指肠狭窄的临床，放射，超声，内镜，手术和病理结果。明确的诊断成为可能与食管胃的利用率（EGD）。狭窄的手术矫正，与利用高度易消化的饮食，解决了报告的情况下，临床症状饮食疗法配对。几个原因煽动被确定为狭窄形成可能驱动程序，包括非甾体抗炎药（NSAID）给药，粘膜溃疡，创伤性损伤，或炎症性肠疾病。良性十二指肠狭窄应考虑的，可能必须通过手术矫正及膳食管理一个有利的结果间歇性，慢性胃肠道症状的少见原因。

1.简介

十二指肠狭窄是兽药罕见，以前没有的犬科动物的报道。它们大多数标识为后遗症到其他疾病过程或侮辱。大多数的刊例已被归因于持续的炎症性肠疾病，黏膜溃疡，NSAID使用，肿瘤性恶性肿瘤，和胰腺炎1-8]。这些报告是由人类和兽医受试者的，并且，因为有证据缺乏，在因果关系沿着趋势线品种难以确定。这份报告介绍了临床表现，诊断，治疗和长期结果被诊断患有良性十二指肠狭窄狗。

2.案例说明

An 8.5 yr old, 30.7 kg male neutered Golden Retriever presented to Purdue University Veterinary Teaching Hospital (PUVTH), for referral evaluation of a 5-year history of intermittent vomiting, regurgitation, and loose stool. Review of primary care veterinarian medical records revealed that control of intermittent gastrointestinal signs was achieved with empirical metronidazole (16.2 mg/kg PO q 12) and metoclopramide (0.65 mg/kg PO q 12). The patient had also chronically received deracoxib (2.44 mg/kg PO q 24), sucralfate (1 gram PO q 12), tramadol (1.62 mg/kg PO q 12), and methocarbamol (16.2 mg/kg PO q 8) for pain management related to osteoarthritis and intervertebral disc disease. Six weeks prior to admission to PUVTH, the referring veterinarian discontinued the deracoxib when gastrointestinal clinical signs began to worsen. The patient otherwise had no past pertinent medical history, was up-to-date on core vaccinations, and received regular preventative healthcare which included an annual fecal analysis. The patient had a regular travel history to central Canada.

At presentation, the owner reported increasing lethargy and weight loss (5 kg) occurring over a six-week duration. The patient’s appetite increased following a change from dry to canned food; however, no correlated changes in gastrointestinal clinical signs were reported. The patient had a complete blood count, biochemical profile, thyroid level, thoracic and abdominal radiographs, and a barium upper gastrointestinal tract contrast study prior to referral. No abnormalities were noted on laboratory analyses, thoracic radiographs, or abdominal radiographs. Barium contrast study revealed residual fluid retained within the stomach and suspected pyloric thickening.

一旦在PUVTH摄入量，体检未见异常。初始诊断后处理包括以下内容：一个全血细胞计数，血液化学，尿分析，休息皮质醇，钴胺素，叶酸，胰蛋白酶样免疫反应性（TLI），腹部X光片，和超声波。无异常进行鉴定这些一线诊断。胸部放射照相发现在尾食管一致的流体不透明度无论是食管炎，食管返流，或不太可能一个肿块。

由于胃肠的临床症状持续存在以及缺乏对初步评估一个明确的诊断，对患者进行内镜下食管胃（EGD）。从执行EGD提供静态照片（图1)。食道的内窥镜评价表明在食管粘膜温和，周向浅的凹凸（图图1（a）)。胃黏膜弥漫性斑片状红斑，胃底及幽门窦见白色黏膜(图)图1（b）)。幽门是hypermotile很轻易地用胃镜穿过。紧接着通过幽门通道，幽门开口和十二指肠狭窄远离幽门开口之间的周向扩张被记录在案。The stricture was estimated to be approximately 6 cm past the pylorus as measured by the endoscope. The 5 mm diameter opening of the stricture prevented further passage of the scope (Figure图1（c）)。可见十二指肠粘膜有轻微粒状结构贯穿始终。活检在狭窄部位和近端十二指肠和胃服用。组织病理学结果与纤维化和轻度炎症淋巴一致。

EGD后，利用静态x线片和透视进行了钡餐造影(钡餐钡)上消化道研究。萤光检查显示钡剂经由幽门管进入十二指肠近端，然后在颅曲近端十二指肠近端发现一狭窄段。钡在十二指肠狭窄区附近聚集，表现为“喙状征”。在所提供的x线片上，狭窄区和“喙状征”清晰可见(图)图2（a）和图2（b）)。

近端胃肠超声以下允许近端十二指肠aborad的管腔的焦距缩小到幽门的可视化和傲威颅十二指肠挠曲钡的施用。傲威的狭窄，近端十二指肠的焦点加宽可以可视化。影像学检查结果的总结是与近端十二指肠狭窄一致。

基于良性十二指肠狭窄的初步诊断，狗接受了腹部探查手术，狭窄校正和全厚胃肠活检。近端十二指肠狭窄是在手术中有大量大网膜和肠系膜粘连现在的时间确认。在狭窄部位取活检和肠切开一个横向的方式（4-0，PDS），以缓解狭窄，并试图确认狭窄形成一个良性的原因被关闭。从空肠和回肠活检还收集。活检分析，在狭窄的局灶性黏膜溃疡和增生网站透露透肉芽肿性和淋巴浆细胞性肠炎。附加腹膜炎注意到并归因于在狭窄部位可能部分断裂。这些发现与良性，十二指肠近端狭窄一致。空肠回肠活检结果未见异常。

术后两周复查，无明显临床症状。最初的计划是，在获得全层组织切片后，如有需要，犬将返回进行更积极的手术矫正(例如，如果肿瘤，用Billroth 1进行手术切缘)。然而，根据观察到的临床反应，这被认为是不必要的。术后18个月，通过饮食疗法(采用高消化率饮食(Hill’s Prescription diet i/d Digestive Care))获得临床症状的解决;在那时，狗被安乐死后急性崩溃，血液腹部，并怀疑血管肉瘤基于腹部超声(肝脏和脾脏)和细胞学(肝脏)鉴定肿块。

3.讨论

该报告介绍了一只狗良性十二指肠狭窄的情况。在人类和其他物种的兽医，十二指肠狭窄似乎是一种不常见的现象，往往是一个后遗症等疾病的进程。医疗文献搜索发现十二指肠狭窄已报告炎症性肠病，黏膜溃疡，NSAID使用，肿瘤性恶性肿瘤，和胰腺炎的关联大多数情况下，1-8]。这些报告是由人类和兽医受试者的;然而，因为有证据表明任何特定物种贫乏，在因果关系沿着趋势线品种难以确定。

在人类中，虽然少见，十二指肠狭窄是一种并发症报道继发于克罗恩病[9]。在这些患者中，一个潜在的和刺激的炎症过程先于并直接介导导致最终狭窄形成的纤维化反应[10]。在本例中，可能存在慢性肠病，如炎症性肠病(IBD)，最终导致十二指肠狭窄的发展。活检发现的胃肠道征象和淋巴浆细胞性炎症的慢性病史与慢性肠病的诊断一致。临床症状在手术矫正狭窄区后得到解决，事实上，主要的慢性管理工具，长期的饮食疗法和易于消化的饮食，预防了间歇性临床症状的复发，这可能支持了这里描述的患者的轻度慢性肠病。

另外，慢性肠病在犬人群患病率是显著而且有狭窄展示在人们看到发生继发炎症的现象没有可用的报告。在人，它通常是开发相关的IBD胃肠道非常狭窄慢性和重症病例。狗这里报告了温和的，间歇性的迹象，不符合预期的严重程度，这将导致其他物种的一个狭窄。此外，活组织检查，这是与慢性肠病一致，大多表示轻微炎症反应并且仅在那些在狭窄的部位采取指出。沿肠道的剩余长度所有额外活检并不代表显著广泛浸润淋巴炎。根据该组织的病理学家参加的解释所有的活检报告进行了表征，但使用WSAVA组织病理学准则未评估。这种标准化的缺乏使得炎症的这些样品在挑战度的评估。因此，活检更可能只是在狭窄的部位指示焦点淋巴肠道炎症，并不太可能涉及到慢性肠病的焦点形式，如炎症性肠病。基于这些信息，手术后观察到的临床反应是最有可能消除狭窄，它的作用导致产生临床症状的部分阻塞的指示。

Another potential explanation for the duodenal stricture in the dog reported here is the prolonged history of an upper-end maintenance dose (2.44 mg/kg) of the NSAID deracoxib. When deracoxib was given in a randomized, placebo-controlled trial to healthy dogs at a 1.5 mg/kg dose, the gastric mucosa was not significantly different than dogs receiving a placebo; however, medications were only administered for 28 days and the impact of chronic therapy is unknown [11]。Additionally, a case series of three dogs receiving postoperative deracoxib (2.5-3 mg/kg) all developed duodenal perforation and subsequent peritonitis at the same location just orad to the major duodenal papilla seen in the dog described here [12]。与许多其他非甾体抗炎药一样，德拉考昔主要通过肝脏排出，并经历肠肝循环，导致胆汁释放时药物剂量不断增加[13，14]。

与使用NSAID相关溃疡的机制是多方面的。这些机制的共同结果是损害和伤害到胃肠粘膜[15]。从狭窄的部位收集的活检，这表明粘膜溃疡与病变的性质焦点的同时，建议有溃疡在该患者的十二指肠粘膜创造潜力。此外，局部破裂，如通过在活检部位的腹膜炎建议的，可能是在纤维化和细胞应答[逻辑驱动器10]。因此，本例十二指肠狭窄的可能原因是长期高剂量非甾体抗炎药引起的十二指肠粘膜溃疡。

在其他兽医种，十二指肠狭窄据报道，最高频率出现在马驹。在这些兽医报告，临床表现和疑似机制胃肠粘膜溃疡之前狭窄形成围绕。在马驹，具体而言，涉及NSAID的参与的担忧已经促使建议，即治疗和预防为中心围绕减轻过度使用的NSAIDs和抗溃疡药物合用[2]。在人类医学人群中，非甾体抗炎药的使用可导致内镜下明显的小肠黏膜损伤，并可导致狭窄形成[16，17]。在21长期NSAID使用者和20名对照患者的研究中，NSAID 71％的用户相比，对照患者的10％[有粘膜损伤的内窥镜证据在肠16]。的四种人类患者小肠狭窄形成的思想的单独报告存在于继发慢性NSAID的使用[17]。因此，在人类医学文献中已经证实，孤立的慢性非甾体抗炎药使用可导致肠粘膜溃疡、狭窄形成甚至穿孔的类似发病机制[18]。

在人类中，胃肠道溃疡（消化性溃疡病），感染等诸多原因（幽门螺杆菌十二指肠狭窄的原因包括:结核、腐蚀性损伤、创伤性损伤和其他疾病(肿瘤恶性肿瘤、胰腺炎)。3，4]。十二指肠狭窄的单犬病例报告显示出发展术后狭窄十二指肠以下已知腹膜炎腹膜排水过程[五]。在这种情况下，有一个假定的伤害，从烧碱，炎症和外伤十二指肠了会导致对狭窄形成。这些机制使十二指肠狭窄的报告发表在人民以及[19，20]。另一个创伤性损伤的考虑因素是以前肠异物引起的局灶性创伤，类似于在犬的食道损伤中更常见的情况[21]。没有记载的历史暴露的异物或者其他侮辱，但是这些可能的解释不能排除。

根据狗的描述在这里有很长的生存诊断后，感染或肿瘤的活检没有证据，缺乏一个创伤性事件或腐蚀性的摄入，这些鉴别诊断似乎不太可能。良性十二指肠狭窄已报告的人，但还没有在狗[被报道19，22]。这仍然是这狗狭窄形成一个潜在的原因。

最终，这名患者与饮食疗法和手术切除管理;然而，在人们十二指肠狭窄也与球囊扩张和支架植入管理这可能是可行的选择在这种情况下，方法[22]。在这种情况下，一个高消化的饮食是理想的，以维持决议的胃肠症状手术后。高度可消化的饮食是理想的选择为这只狗鉴于任何可能减少运动或功能的十二指肠近端手术矫正。确保饮食中的颗粒物质最小化对该患者至关重要，因此选择低残留的高消化饮食作为主要的术后治疗。此外，由于在组织病理学上已经发现了支持一定程度的IBD的温和证据，因此再次表明了高消化率的饮食[23]。在一项随机饮食研究中，高消化率饮食能够减轻所有犬的IBD临床症状( ）三个月，虽然大部分在六至12个月的随访[有临床症状再度出现24]。同样，因为狗在这种特殊情况下提出没有的胃肠道症状再度出现，而在高度易消化的饮食维持，这是不太可能，这狗有深刻IBD能够在第一时间启动狭窄形成的。这也可能是值得一提的是，在人类克罗恩病患者，饮食疗法是联合治疗的依靠是部分肠内营养或消除特定的饮食，两者都提供其他饮食属性之间的高度可消化营养新兴的基石[25]。

本病例的另一个有趣的方面是，在初级保健诊断检查中使用的许多初始成像模式无法诊断十二指肠狭窄作为胃肠道症状恶化的原因。最初使用的先进成像技术无法精确地检测到病变。最终，只有在EGD的附加步骤下，才有可能诊断这个病人的狭窄，并在后来改进为先进的影像学(钡餐检查)。虽然作者认识到EGD并不是所有胃肠道检查的可行或有保证的诊断模式，但这个病例强调了在先进的影像学研究仍不能确定病人对药物治疗和饮食治疗没有反应的情况下，内镜可以发挥的重要作用。

综上所述，本报告详细描述了一种良性十二指肠狭窄的狗出现胃肠道临床症状。手术矫正狭窄和维持治疗使用高消化率的饮食完全解决了这只狗的胃肠症状。虽然在人类和兽医医学文献中已经确定了许多狭窄形成的驱动因素，但在此病例中确定的具体机制尚不清楚。最有可能的因素可能是慢性去甲氧基苯非甾体抗炎药;然而，肠道炎症过程，特发性局部粘膜溃疡，或过去的胰腺炎事件也需要考虑。

的利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

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