总胆管切除术阻塞性黄疸的两条狗

文摘

两个老年(> 9岁)提出了狗呕吐、嗜睡和厌食症。阻塞性黄疸的诊断是基于分析血清生化分析和腹部放射学和超声。在这两种狗,choledocholiths通过总胆管切除术被逐出胆总管没有胆囊切除术,无复发和生存都发生在狗超过1年。

1。介绍

在狗胆总管石病是一种罕见的疾病过程,这可能导致危及生命的肝外胆道梗阻。胆囊切除术曾被认为是治疗的首选阻塞性当胆囊内的胆石主要是胆石病。胆石病存在整个胆道树时,它是不太明显的是理想的外科治疗减轻胆道梗阻(1- - - - - -8]。这里介绍的情况下单独描述总胆管切除术和胆道支架置入治疗肝外胆道梗阻,曾被报道。

2。案例1

一名九岁的7公斤(15.4磅)卵巢切除女性混合品种的狗(狗)检查了4天的历史呕吐、嗜睡和厌食症。在最初的身体检查,发现三级/ VI心脏收缩期杂音二尖瓣地区最大强度。还有全血细胞计数(CBC)显示的结果。血清生化分析显示正常总胆红素(0.5 mg / dL;参考范围0.1 - -0.6 mg / dL)和海拔在碱性磷酸(高山)(435 U / L;参考范围13 - 240 U / L),丙氨酸转移酶(ALT) (1259 U / L;参考范围18 - 100 U / L)和胆固醇(375 mg / dL;参考范围130 - 354 mg / dL)。

病人接受标准三个视图腹部放射学,这显示1.1 cm x 0.6 cm椭圆形的矿物透明度的颅腹部与下行十二指肠近端(图叠加1)。结论:超声也表现,发现包括与声学跟踪多个高回声结构内的胆总管(CBD) distal-most方面主要十二指肠乳头附近最大的一个测量直径约1厘米。生物被发现明显膨胀沿其整个长度,测量直径8毫米。正常犬CBD的平均直径是3毫米9]。胆囊(GB)明显膨胀和壁厚而不规则的出现。犬GB墙一般措施2 - 3毫米的厚度和壁增厚GB诊断比3 - 3.5毫米厚墙时(10]。GB腔中含有大量的不定地回声的碎片。大部分的碎片没有组织和收集相关的部分有些出现粘在墙上和部分组织早期粘液囊肿形成的暗示。

根据临床症状、临床病理的发现和诊断成像的结果,主要的鉴别诊断肝外胆道的部分阻塞是由于黄疸(1,2]。狗的支持性护理的临床症状改善静脉液体疗法,maropitant(1毫克/公斤,第四,问24小时),和丁丙诺啡(0.02毫克/公斤,第四,问8小时),和一个腹部超声进行第二天揭示了胆总管稍微少膨胀测量直径4 - 5毫米与前所述choledocholiths相似的位置。狗出院与医疗管理包括熊去氧胆酸(7.7毫克/公斤,阿宝,问12小时),amoxicillin-clavulanic酸(16毫克/公斤,阿宝,问12小时),曲马多(6.5毫克/公斤,阿宝,问8 - 12小时)和s-adenosylmethionine silybin(30毫克/公斤,阿宝,问24小时)。

狗代表紧急服务3天后为黄疸,厌食、嗜睡。体检,现在狗表现出广义黄疸和标志不适引起的腹部触诊的深度。血清化学分析显示海拔高山(903 U / L;参考范围13 - 240 U / L)、ALT (1250 U / L;参考范围18 - 100 U / L),天冬氨酸转氨酶(AST) (80 U / L;参考范围9 - 63 U / L),胆固醇(557毫克/分升;参考范围130 - 354 mg / dL)、总胆红素(7.6 mg / dL;参考范围0.1 - -0.6 mg / dL)。

结论:超声揭示了GB与CBD和CBD明显膨胀测量直径8毫米。几个choledocholiths指出腔内的胆囊管和CBD(图2)。远端CBD的墙壁是显著增厚和高回声,测量3毫米的厚度。犬CBD的墙壁通常与超声可视化部分,不应超过1毫米厚度(11]。此外,温和的几个肝内胆管扩张管腔内的胆石。不一回波的定价,部分组织,坚持碎片GB内腔相比持平结论:超声前3天完成。决定执行立即开腹探查术由于涉嫌完整的肝外胆道梗阻黄疸。超声心动图显示轻度二尖瓣和三尖瓣返流室大小和正常左心室收缩功能正常。凝固面板组成的凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶原时间(PTT)做手术前和两个值在正常参考范围。

全身麻醉诱导与芬太尼管理局(5.0微克/公斤,IV),氯胺酮(2毫克/公斤,IV)和异丙酚(4毫克/公斤,IV)的效果。气管导管放置,与交付七氟醚麻醉维持氧气,芬太尼的恒速输注(CRI)(3 - 5微克/公斤/小时,(四)和利多卡因(25到50微克/公斤/分钟,(四)镇痛。标准的无菌准备手术后,病人定位在背侧躺着,下腹正中切口是为探索性剖腹术。肝脏肿大,适度膨胀GB,明显扩张CBD腹部在探索过程中被发现。

多个石头触诊胆管腔内的普遍。一个antimesenteric十二指肠切开测量2厘米的长度是用# 11叶片远的外部可见结CBD和十二指肠,和主要十二指肠乳头是可视化。最大choledocholith分离腔内的胆总管,和# 11刀被用来做一个1厘米的切口入choledocholith CBD。1厘米长choledocholith摘除,CBD轻轻压缩移动多个石头疏散。法国五个红色的橡胶导管(Covidien多佛Rob-Nel,美敦力公司Covidien,明尼阿波利斯,MN 55432)被通过主要的十二指肠乳头,绕过总胆管切除术,胆囊及肝内胆管冲洗用无菌盐水丰富。这个过程被重复多次与按摩GB,胆囊管、肝内胆管驱逐和删除任何剩余的胆泥和石头。单层的CBD切口关闭关闭使用单丝吸收性缝线(大小4 - 0 polydioxanone (PDS II, Ethicon,约翰逊和约翰逊,萨默维尔市,新泽西州08876))在一个简单的连续模式。红色橡胶导管被缝合的十二指肠腔用一个简单的中断模式的单丝吸收性缝线(大小3 - 0 polydioxanone (PDS II, Ethicon,约翰逊和约翰逊,萨默维尔市,新泽西州08876))作为支架。修改的十二指肠切口关闭使用单丝Gambee模式吸收性缝线(大小4 - 0 polydioxanone (PDS II, Ethicon,约翰逊和约翰逊,萨默维尔市,新泽西州08876))。左内侧肝脏叶的断头台活检是收集和提交组织病理检查。 Choleliths and liver tissue were submitted for aerobic and anaerobic culture. Several of the choledocholiths were submitted for quantitative analysis. The abdomen was then copiously lavaged with sterile saline and then closed routinely. Postoperatively, the dog was treated with ampicillin (30 mg/kg, IV, q 8 hr) for 3 days for suspected cholecystitis. Pain was managed postoperatively with a fentanyl CRI (2-5 mcg/kg/hr, IV) that was tapered over 72 hours of hospitalization.

肝脏组织病理学检查显示中度多病灶的肝脏糖原病与胆管增生。未发现微生物的有氧和无氧文化肝脏和胆囊。综合分析收集到的胆结石揭示了最大的微积分表层由100%碳酸钙与胆红素均匀内部组成的100%。

术后四天,血清生化分析显示改善持续但海拔高山(440 U / L;参考范围13 - 240 U / L)和ALT (330 U / L;参考范围18 - 100 U / L)。狗的血胆固醇、血胆红素过多和AST升高已经解决,但白蛋白下降(1.6 g / dL;参考范围3.2 - -4.3 g / dL)。狗是口服镇痛药包括从静脉注射对乙酰氨基酚(10毫克/公斤,阿宝,问8小时)和可待因(1.5毫克/公斤,阿宝,问8小时)。临床迹象表示已经解决,那只狗在吃,随后于术后第四天日出院。跟进信息从电话交谈获得了狗的主人。业主没有报告任何返回相关的临床体征胆道梗阻后的16个月内手术。

3所示。案例2

一个十三岁的5.0公斤(11磅)卵巢切除女西施犬(狗两个)的评估被称为7天的历史呕吐,嗜睡和厌食症。首次检查,狗的巩膜黄疸,明显不适引起的腹部触诊的深度。CBC显示的结果。碱性磷酸(3788 U / L;参考范围13 - 240 U / L)、ALT (3851 U / L;参考范围18 - 100 U / L), AST (247 U / L;参考范围9 - 63 U / L),总胆红素(4.3 mg / dL;参考范围0.1 - -0.6 mg / dL), gamma-glutamyltransferase (GGT)(81毫克/分升;参考范围0 - 5 mg / dL)和胆固醇(499毫克/分升;参考范围130 - 354 mg / dL)升高。

腹部放射学进行了揭示众多,查明,圆不透明矿物疫源地内合适的肝脏的cranioventral方面,和四个直径大约0.5厘米不透明矿物结构被发现在中期颅腹部叠加与胃和肝脏。结论:超声显示几个肝内管道明显膨胀与多个小到中等大小的高回声结构直径0.5厘米。胆囊与增厚明显膨胀和不规则墙。CBD是明显扩张(直径约1厘米)厚和不规则的墙壁和回波的沉积物和包含多个高回声结构与choledocholiths一致。最大的choledocholith只是近端主要十二指肠乳头。

决定执行既定的探索性剖腹术,因为完整的肝外胆道梗阻由于黄疸。凝固面板组成的PT和PTT之前做了手术暴露值在正常参考范围。全身麻醉诱导与布托啡诺管理局(0.3毫克/公斤,IV), dexmedetomidine(2微克/公斤,IV),氯胺酮(2毫克/公斤,IV)和异丙酚(4毫克/公斤,IV)的效果。与交付七氟醚麻醉维持氧气,CRI的芬太尼(3 - 5微克/公斤/小时,(四)和利多卡因的CRI(25 - 50微克/公斤/ min, IV)。

一个通过下腹正中切口进行探索性剖腹术。发现明显扩张胆总管和# 11刀被用来做一个1厘米总胆管切除术。多个小,绿色针状的choledocholiths被连同choledocholith 1厘米的长度。CBD温柔地压缩开始时远侧地,步骤为删除多个石头脱落。进行十二指肠切开术与# 11叶片antimesenteric边界可视化主要十二指肠乳头。法国五个红色的橡胶导管(Covidien多佛Rob-Nel,美敦力公司Covidien,明尼阿波利斯,MN 55432)被通过乳头越过总胆管切除术,和胆管冲洗胆道系统用无菌盐水丰富而按摩驱逐和删除任何剩余的胆肝内管道内的污泥和石头,胆囊,CBD。红色的橡胶导管(Covidien多佛Rob-Nel,美敦力公司Covidien,明尼阿波利斯,MN 55432)与单丝缝合的流明十二指肠吸收性缝线(4 - 0 polydioxanone (PDS II, Ethicon,约翰逊和约翰逊,萨默维尔市,新泽西州08876))在一个简单的中断模式执行作为支架。总胆管切除术是封闭的用一个简单的连续模式使用单丝吸收性缝线(4 - 0 polydioxanone (PDS II, Ethicon,约翰逊和约翰逊,萨默维尔市,新泽西州08876))。十二指肠切口关闭用一个简单的使用单丝中断模式吸收性缝线(4 - 0 polydioxanone (PDS II, Ethicon,约翰逊和约翰逊,萨默维尔市,新泽西州08876))。左内侧肝脏叶的断头台活检是收集和提交组织病理检查。 Tissue samples of the liver were collected aseptically and submitted for culture. The abdomen was then copiously lavaged with sterile saline and closed routinely. Pain was managed postoperatively with a fentanyl CRI (2-5 mcg/kg/hr, IV) that was tapered over a 24-hour period and transitioned to buprenorphine (0.03 mg/kg, IV, q 4-6 hr) for the remainder of hospitalization.

肝脏组织病理学检查显示发现微血管发育不良的暗示。未发现生物体有氧和厌氧培养。

收集胆结石没有提交综合分析。

术后的一天,一个血清生化分析显示改善持续但海拔高山(1433 U / L;参考范围13 - 240 U / L)、GGT (27 U / L;参考范围0 - 5 U / L)和ALT (897 U / L;参考范围18 - 100 U / L)。狗的血胆固醇、血胆红素过多和AST升高已经解决,尽管白蛋白下降(1.7 g / dL;参考范围3.2 - -4.3 g / dL)。狗是口服镇痛药包括从静脉注射曲马多(5毫克/公斤,阿宝,问8小时)和加巴喷丁(10毫克/公斤,阿宝,问8小时)。临床迹象表示已经解决,那只狗在吃,随后在术后3天出院。跟进信息从电话交谈获得了狗的主人。业主没有报告任何返回相关的临床体征胆道梗阻后的14个月手术。

4所示。讨论

胆石病的狗是一个临床严重疾病的常见原因,大多数狗并不影响表现出临床症状(1- - - - - -8]。医疗解散一般包括熊去氧胆酸和广谱抗生素,但在大多数情况下是不成功的。临床症状与阻塞性胆石病通常是不明确的,包括厌食、呕吐、腹泻、嗜睡、黄疸、腹痛和膨胀两狗(6,7]。生物化学和血液异常指示性胆道梗阻,但不是特定于胆石病。完整的肝外胆管梗阻(EHBDO)由于胆石病,紧急手术是必要的。

肝外胆道疾病历史与相对较高的发病率和死亡率与死亡率狗报道22 - 64%之间(12- - - - - -16]。胆囊切除术是治疗的首选阻塞性黄疸,如果choledocholiths可以按摩到GB和CBD是专利。其他手术选项包括胆囊切除术和胆转移过程,如cholecystoenterostomies防止胆汁通过受损的胆总管。人们已经发现,狗在术后早期胆道手术后通常有一个良好的长期的预后,除非他们已经经历了胆道分流过程(12,17]。

在这里报告的案例中,它没有试图按摩远端,最大choledocholiths向近端回GB由于担心损害和/或已经发炎CBD的炸裂。为了防止医源性创伤试图按摩石头远端向近端,总胆管切除术进行直接在远端,最大choledocholiths。最大choledocholiths被移除后,所有其他明显的胆石能够被删除这个网站从GB,胆囊管,CBD与温和的操作和丰富的用盐水洗胃。无法删除所有的肝内胆汁中的胆石管道,它被选为执行一个没有胆囊切除术的总胆管切除术两种狗。这将允许用于未来的程序应该胆囊其余肝内胆石迁移,导致复发性肝外胆道梗阻。胆石可以发起在胆囊或胆管管由于炎症,感染,或胆汁郁积,进一步从部分或完整的胆道阻塞胆汁郁积和加强新胆石形成整个胆道树(1,2,5,6]。因此,很难确定GB是疾病在狗的真正源泉如此广泛的胆石病。狗都没有细菌生长在有氧或无氧的细菌培养GB和肝脏,他们也没有证据表明炎症在肝活组织检查来帮助识别的胆石病的启动因素。怀疑是一个有效的考虑,由于所涉及的慢性胆石形成慢性CBD炎症和通道或间歇运动的小胆石已经发生急性梗阻前一段时间的情况下。

一些报道总胆管切除术后并发症包括术后胆漏、裂开,狭窄,粘连的形成16,18]。总胆管切除术后并发症的风险因素并没有被证实,但在修复理论包括增加张力,组织脆弱和感染的存在(14]。大多数执行总胆管切除术结合胆囊切除术治疗EHBDO和胆石病。

总胆管切除术仅历来被证明与高死亡率(100%)和长期预后差(< 6个月)6]。一项研究表明,总胆管切除术进行胆囊切除术与低围手术期的发病率和死亡率在一个小的情况下(18]。

作者的知识,没有报告病例的狗接受总胆管切除术没有胆囊切除术对阻塞性黄疸,表现出低发病率和大于6个月的长期预后。这个病例报告说明总胆管切除术没有胆囊切除术是一种可行的手术治疗选择整个胆道阻塞性黄疸,胆石存在的树和切除胆囊是不可能的。单独执行总胆管切除术可以最小化的已知风险和执行多个肝外胆道手术与角膜瓣相关的并发症,并允许对胆道重路由过程涉及GB与复发性胆道梗阻由于胆石。

缩写

高山:	碱性磷酸
ALT:	丙氨酸转移酶
AST:	天冬氨酸转氨酶
加拿大广播公司:	完整的血细胞计数
生物多样性公约:	胆总管
中国国际广播电台:	恒速输注
EHBDO:	肝外胆管梗阻
GB:	胆囊
GGT:	Gamma-glutamyltransferase
PT:	凝血酶原时间
PTT:	部分凝血酶原时间。

的利益冲突

作者声明没有冲突的有趣的关于这篇文章的出版。

引用

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