小说传播球孢子菌病的治疗与伏立康唑的狗

文摘

一只狗与传播球孢子菌病包括椎、皮肤和肺系统与伏立康唑成功治疗失败后与氟康唑的传统疗法,terbinafine。这份报告是第一个描述的成功管理与伏立康唑耐火球孢子菌病狗。

1。介绍

球孢子菌属种虫害是二态的土著菌流行在美国西南部和墨西哥和中美洲和南美洲部分地区,既能感染人类和动物1]。生物体可以潜伏在宿主好几年之后前往一个流行区,还有罕见的报道球孢子菌病在欧洲人类[2- - - - - -7]。球孢子菌病很难诊断,如果没有彻底的旅行史研究。犬的临床症状包括持久或波动的发热、厌食、体重减轻、跛脚、排水皮肤损伤,感觉过敏,葡萄膜炎,急性失明(1]。狗与传播球孢子菌病有严重的预后虽然通过标准治疗加上氟康唑有或没有terbinafine。这种情况下报告是第一个描述成功的传播管理球孢子菌病狗的小说伏立康唑苯三唑化合物。

2。例描述

9岁,18.1公斤,卵巢切除女性,蓝色Heeler-Cross狗了威斯康辛大学的兽医护理(UWVC)排水皮肤病变在右侧,间歇性发热、脊椎疼痛,下肢麻痹性痴呆,肌肉萎缩,进步超过12个月。表示前一年消耗皮束由主治兽医检查和培养。组织病理学显示pyogranulomatous炎症严重的血管炎,有氧和厌氧细菌培养结果为阴性。胸射线照片显示正常肺实质没有证据表明真菌肉芽肿。尿液是提交芽生菌定量夹心酶免疫测定(EIA);Miravista诊断),是负面的。口头Pentoxifylline[22毫克/公斤每8小时(Mylan制药有限公司,位于西维吉尼亚州,美国)]进行了30天的时间来治疗血管炎,用最小的改善排水。口头抗炎强的松(1毫克/公斤每24小时(罗克珊实验室Inc .,哥伦布,俄亥俄州,美国)]发烧和病变导致实质性的改进排水。强的松的剂量是锥形0.25毫克/公斤每48小时口服,返回的发烧和排水道恶化。旅行史包括西德克萨斯和加利福尼亚北部,但狗住在爱荷华州和威斯康辛州的前4年。

在体检UWVC,狗很安静,警惕,响应,和水化,粉红色粘膜,正常毛细血管再充盈时间,正常的心跳和呼吸频率。直肠温度升高在104.1°F。这只狗是paraparetic痛苦在胸腰椎脊柱触诊。alopecic病变与增厚真皮和排水道生产serosanguinous和黏脓性的液体出现在右翼。起伏的皮下质量之间明显肋骨12和13在左脊柱轴下方的区域。没有任何证据表明视网膜异常,黏膜与皮肤的病变,或长骨头疼痛,狗是神经合适。剩下的体检是在正常范围内。

由于历史和临床表现,主要鉴别诊断胸腰椎疼痛,发烧,排水系统,和起伏的皮下大规模迁徙的异物,可能的继发性细菌感染。细胞学检查的液体从左边脊柱轴下方的起伏的质量显示混合炎症,与非简并中性粒细胞浆味道,没有微生物的观察。有氧细菌培养的液体从排水道了葡萄球菌pseudintermedius和链球菌dysgalactiae。一个完整的血液(细胞)计数(CBC)显示轻度正常红血球的正常色素的贫血(血球容积计:0.35 L / L;参考区间:0.39 - 0.57 L / L),轻度组成成熟的嗜中性白细胞增多(中性粒细胞:12.2×10⁹/ L,参考区间:2.6 - 10.0×10⁹/ L)。血清生化面板是正常的,除了高球蛋白(49 g / L;参考区间:22到35 g / L),与炎症反应一致。

胸部和腹部的CT扫描是在全身麻醉下进行,显示肺结节与轻微胸骨和颅纵隔淋巴结肿大。有轻微permeative虫蛀的裂解的cranioventral方面T13的椎体,符合骨髓炎。多个流体口袋在场的皮下组织,最大的在左边脊柱轴下方的肌肉在T13和皮下组织立即向右横向盆腔入口。

狗被用阿莫西林/克拉维酸(25毫克/公斤阿宝想人力资源(安灭菌;葛兰素史克、费城,宾夕法尼亚州,美国)]治疗细菌感染怀疑是二次移植皮肤的异物,再也不能被检测出来。业主的狗总指示治疗2个月和监控残废,体温和排水大片。

狗继续有发热,颤抖,皮肤的排水尽管用阿莫西林/克拉维酸治疗。狗还开发了右后肢残废和一个新的软组织肿胀的右踝骨。狗代表为重新评价UWVC 6个月后首次展示。体检结果类似于最初的陈述的权利跗骨肿胀。一次胸部和腹部的CT扫描显示静态肺结节和胸腔积液的发展。T13和L1椎体的渐进裂解符合进步的骨髓炎。前所述流体口袋内左边脊柱轴下方的肌肉在T13的规模扩大,但尾液口袋大小降低了。

一个未被发现的持久的异物被怀疑,左尾胸腔和腹部手术进行了探讨。一个椭圆形切口是在起伏的皮下肿胀在13日附近的颅左腰肋,和周围皮下组织解剖分离异常组织,这是切除并提交组织病理学。以下肿胀的组织,多个排水大片被识别和跟踪与胸腔通信记录,但没有异物可以被识别。腹膜、腹部肌肉和皮下组织被关闭和Jackson-Pratt流失在颅左翼。皮肤使用斯台普斯被关闭。

异常组织的组织病理学显示明显的局部广泛pyogranulomatous lymphoplasmacytic皮炎和蜂窝组织炎和排水大片intralesional真菌分生孢子。真菌分生孢子是圆形结构大约30 - 40微米直径的2微米厚淡嗜碱细胞墙和异构无定形苍白amphophilic中央材料,符合不成熟球孢子菌属巨细胞小球(图1)。这些结果与诊断的传播与皮肤球孢子菌病,脊椎和肺参与。使未来的临床监测,检测血清提交球孢子菌属抗体通过琼脂凝胶免疫扩散(IDEXX实验室)和血清抗体效价是1:32。

用氟康唑治疗(哈里斯,佛罗里达州的迈尔斯堡,美国),7.7毫克/公斤阿宝,和12 h开始terbinafine(美国新泽西州翘起,皮斯卡塔韦),27毫克/公斤,阿宝,抓起h。据坊间传言,terbinafine提出了有协同效应,当添加到氟康唑治疗球孢子菌属(8]。在接下来的4周,前一剂量的强的松是锥形和停止。

抗真菌治疗病人的反应是评估和治疗的起始使用修改后的霉菌病研究小组(MSG)评分在人类使用的患者(表1)。最初的味精评分考虑临床症状,影像学成像,抗体效价和生成一个总分(9- - - - - -11]。修改味精得分,省略了射线组件是用于这只狗一直在前面描述的(9,10),因为狗的病变是最好的记录重复使用CT扫描和CT扫描在麻醉监测治疗反应也没有包含在狗的最佳利益。胸射线照片被认为是一个不准确的替换CT扫描在这种情况下,由于肺结节CT上低于基线上的检测极限射线照片由初级保健兽医。

治疗期间与氟康唑和terbinafine狗发达食欲不振,解决terbinafine时停止治疗后4周。氟康唑治疗3个月后,这只狗的能量水平有所改善,皮肤病变不再消耗,尽管有一个起伏的皮下肿胀的网站之前。狗继续发热颤抖着,但他们不太频繁。的球孢子菌属抗体测试显示一个崛起的效价(1:64)尽管氟康唑治疗。复核化学小组是正常的,除了持续升高球蛋白(50 g / L;参考区间:22到35 g / L)和轻度升高血清碱性磷酸酶(270 U / L;参考区间:20到157 U / L)。由于持续发烧,抗体效价上升,和味精分数分为无响应,救援与脂质体两性霉素B治疗输液,伏立康唑是提供给业主。两性霉素B的所有者拒绝住院但当选开始伏立康唑(Glenmark Mahwah,新泽西,美国),在2.7毫克/公斤,阿宝,12 h,空腹。一周后开始伏立康唑,血清谷浓度测量为1.7微克/毫升,这是人类在治疗范围内的目标和系统性真菌病(参考区间:1.0 - -6.0微克/毫升;威斯康辛大学健康和诊所临床实验室在麦迪逊,威斯康辛州)[12,13]。

伏立康唑治疗3个月后,小狗一直无热的没有排水大片,解决了下肢轻瘫,正常的能级和食欲。剩下的临床症状是疼痛在胸腰椎脊柱触诊和起伏的肿胀在右侧颅骨的位置排水。重复球孢子菌属抗体效价在诊断后6个月和3个月后开始伏立康唑在1:32。胸片显示正常肺实质没有结节和胸腔积液的缺失。复核伏立康唑浓度血清槽是提交给测试实验室真菌德克萨斯大学健康科学中心在圣安东尼奥,德克萨斯州,被认为是治疗在2.01微克/毫升(参考区间:1.0 - 6.0微克/毫升)。血清生化面板显示新的低白蛋白血症(16 g / L;参考区间:27 39 g / L)和持续稳定的hyperglobulinemia (46 g / L;参考区间:24 - 40 g / L)。碱性磷酸酶有所改善(191 U / L;参考区间:5 - 160 U / L)从以前的生化面板。因为低白蛋白血症的严重程度,额外的测试执行;血清胆汁酸是正常范围内,(1.6μmol / L餐前的;参考区间:0到6.9μmol / L;6.2μmol / L餐后;参考区间:0到14.9μmol / L),对蛋白尿尿液是负数,基线皮质醇只是小幅下降为38.6 nmol / L(参考区间:55.1 - 165.54 nmol / L)。ACTH刺激测试没有执行,因为hypoadrenocorticism居高不下的阴性预测价值的切割点基线皮质醇≥40 nmol / L, (14已知)和唑类抑制内源性皮质醇浓度(15]。狗没有临床治疗胸腔和腹部的低白蛋白血症和快速扫描-免费的液体。总的来说,病人的修改味精分数提高基于临床症状的改善和降低了球孢子菌属抗体效价。

伏立康唑治疗6个月后,起伏的右翼膨胀扩大,浮夸的触诊。伏立康唑血清浓度低于治疗范围(0.60微克/毫升;参考区间:1.0 - 6.0微克/毫升)。伏立康唑用量从2.7毫克/公斤增加到4.1毫克/公斤每天两次。一个星期后再检查血清伏立康唑浓度的高剂量治疗范围内(1.25微克/毫升;参考区间:1.0 - 6.0微克/毫升)。重复球孢子菌属抗体效价稳定在1:32。血清生化面板显示静态温和改善白蛋白(19 g / L;参考区间:27 39 g / L)和稳定hyperglobulinemia (46 g / L;参考区间:24 - 40 g / L)。高山是轻度增加到正常范围上限的两倍(336 U / L;参考区间:5 - 160 U / L),提示胆汁郁积二级唑治疗。胆红素和ALT仍在正常范围内。病人的修改味精得分后增加了伏立康唑剂量稳定基础上继续解决发热、解决皮肤排水,提高肌肉质量,稳定球孢子菌属抗体效价。在撰写本文时,传播球孢子菌病的诊断后13个月和7个月伏立康唑治疗,狗继续舒服,依然免费发烧或排水大片,与正常能量和下肢力量,除了残留在右翼胸腰椎疼痛和皮下肿胀。

3所示。讨论

传播球孢子菌病是一个意想不到的诊断在最近的这只狗因为缺乏旅游在过去四年流行地区。球孢子菌属流行在美国西南部的部分地区,墨西哥和南美,最近发现在中南部华盛顿(16]。疾病控制和预防中心(CDC)在威斯康辛州是联系报告疾病和评估最近接触的可能性球孢子菌属在中西部地区。疾控中心确认球孢子菌属不是流行在威斯康辛州,这是最有可能的狗住在西德克萨斯的时候吸入感染arthroconidia。在人类中,球孢子菌属可以潜伏多年,可以成为一个活跃的感染患者年龄或成为免疫功能不全的。这个病例报告进一步强调了一个详细的旅行史的重要性超出了过去四年的传染病和考虑nonendemic目前的住所。

治疗的首选球孢子菌属在人类依赖严重、长期性和解剖参与。轻微的呼吸系统综合症可能自行解决,而慢性肺或传播疾病权证抗真菌治疗(17]。在人类中,氟康唑是选择和两性霉素B的代理通常用于快速进行性coccidiodal感染(17,18]。可用的新抗真菌药物在难治性病例包括伏立康唑可能是有益的,caspofungin,泊沙康唑(10,17]。

在狗、球孢子菌病的管理涉及长期抗真菌药物治疗,通常用唑类,如酮康唑、伊曲康唑、氟康唑(1]。氟康唑是最广泛的规定唑治疗球孢子菌病,因为它是在胃肠道吸收甚至厌食的动物,可能不如其他肝毒素的唑类,(19,20.),提供在一个负担得起的通用公式21]。Terbinafine轶事推荐可能的协同活动时结合氟康唑,但这尚未评估临床在狗1,8]。两性霉素B建议在严重的情况下,弥漫性肺感染实现更快的行动相比,唑类,或在个别病人如果不容忍唑类(1]。有一些案例报告和一个案例研究记录球孢子菌病在人类传播的成功治疗患者(10,22- - - - - -24]。作者的知识,这是第一次报告的成功管理耐火球孢子菌病传播与伏立康唑的狗。

伏立康唑是一种相对较新的抗真菌剂氟康唑的衍生物,有一个三唑啉取代fluoropyrimidine环和一个甲基添加到丙醇骨干(25]。其主要的作用机制是抑制真菌细胞色素P450-dependent 14α甾醇demethylase,麦角固醇的生物合成的关键酶(26]。伏立康唑的研究性格健康狗显示良好的口腔生物利用度(> 75%),但长期口服给药可以导致狗(浓度降低系统性27),可能由于细胞色素P450 autoinduction新陈代谢。峰值发生大约3小时后口服剂量,和分布的体积大约是1.3 L /公斤(27]。

伏立康唑目前标签由美国食品和药物管理局(FDA)侵袭性曲霉病和抢救治疗Scedosporium和镰刀菌素感染人类。伏立康唑曾被狗高昂成本,很少有报道的成功使用狗来治疗Byssochlamyssp,颅内Cladophialophorasp,眼和中枢神经系统曲霉病,局部细胞死亡pachydermatis,Scedosporiumsp。曲霉属真菌sp。假丝酵母sp。28- - - - - -33]。与球孢子菌病传播这条狗,伏立康唑使用剂量为2.7毫克/公斤每天两次口服,并成功的在改善临床症状,稳定抗体效价,并保持治疗血清浓度前六个月的治疗。6个月后,剂量是每天两次增加到4.1毫克/公斤维持治疗浓度。推荐起始剂量低于先前基于坊间临床经验与神经系统副作用(减轻心理状态和嗜睡)在其他患者伏立康唑4毫克/公斤的初始剂量口服每天两次(34]。

狗在这个报告中容忍伏立康唑与正常食欲,没有呕吐或腹泻,改善体重,和没有神经系统的不良反应。在人类常见的副作用包括视觉障碍,如光敏性皮肤反应(35]。的发病率升高肝值(ALT、AST和高山)被发现14.6%的回顾性研究46人接受静脉注射或口服伏立康唑治疗侵袭性真菌感染(36]。虽然肝酶升高的发生率相对较高,伏立康唑停止在只有3的46名患者由于肝脏毒性36]。狗在这种情况下高山活动报告显示轻度亚临床增加六个月后伏立康唑治疗。低白蛋白血症的原因发展伏立康唑治疗期间这条狗还不清楚。伏立康唑在人类尚未导致低白蛋白血症,狗和啮齿动物管理和临床前毒性研究伏立康唑口服长达两年,静脉注射长达6个月没有证明低白蛋白血症(35,37]。低白蛋白血症的严重程度在这狗比人们所预料的更戏剧性的慢性炎性疾病,但同时提高球蛋白可以支持这种机制。监测肝酶和血清白蛋白在狗用伏立康唑治疗似乎是合理的。

总之,这个病例报告展示了成功使用伏立康唑与耐火球孢子菌病传播一条狗,改善临床症状,提高修改味精得分。由于病人的初始传播疾病的严重程度,目前尚不清楚多久狗需要抗真菌治疗。在人,传播球孢子菌病涉及骨与唑治疗至少从3年到终身38]。血清学是一个有用的工具来监测治疗和有效的治疗应该下降(39]。低(≤1:4)或检测不到抗体效价表明真菌生长的控制权,但多达30%的人类患者停药后复发的治疗(39,40]。因为伏立康唑可以autoinduce自身新陈代谢狗,建议槽血清浓度监测开始或者有毒的水平,从开始后一个星期,之后每三个月。伏立康唑显示了一些承诺的救助治疗球孢子菌病狗,但进一步的临床经验和研究是必要的。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

作者感谢艾琳·波顿和莉斯莱恩的帮助在这种情况下的诊断报告。为她特别感谢将劳伦Trepanier本文的指导和审查之前提交。

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