马的鼻腺癌伴肺、肝、骨转移及9例马鼻窦肿瘤的转移回顾

摘要

鼻窦肿瘤转移到远处器官在马是罕见的。本病例报告描述了一匹马鼻窦肿瘤的临床和影像学表现，它已经转移到肺、肝脏和肱骨。此外，对俄勒冈州立大学兽医教学医院(OSU-VTH)马匹鼻窦瘤变的患病率和远处转移的发生率进行了估计。在过去的9年里，5558名接受OSU-VTH的马患者中，1.4%被诊断为鼻窦疾病，10.3%的患者患有鼻窦瘤变，其中只有一人被证实有远处转移。本病例为一匹11岁的四分之一马，因其右前肢跛行史长达三周。两个半月后，他再次出现，这次是单侧鼻出血和持续性右前肢跛行。右肘的x线摄影显示，右肱骨远端髁的骨膜反应和溶骨性病变越来越不规则。在第二次就诊时，鼻鼻窦内窥镜在筛甲骨区域发现一个分叶状肿块。组织病理学显示为鼻源性腺癌，并转移至肺、肝及右肱骨。

1.介绍

马的腺癌是不常见的，但有报道发生在不同的位置，包括肺、肠、肾、皮肤、泪腺、睾丸、卵巢、乳腺组织、鼻窦和鼻腔通道[1- - - - - -7]．鼻和副鼻窦来源的腺癌是影响马的罕见肿瘤，但可引起显著的发病率。肿瘤多起源于上颌而非鼻腔[1]．它们通常是侵袭性的，局部侵袭性肿瘤，预后不良[8]．据报道，这些肿瘤从鼻腔和副鼻窦通过筛状板扩展到神经组织，并往往倾向于转移到区域淋巴结[1，9]．两匹马的鼻腺癌向肺的远处转移已被描述;然而，这种情况似乎很少发生。这可能部分是由于接受尸检的受感染动物数量较少，部分是由于目前可用的评估马的诊断技术的局限性[1，8]．虽然没有证据表明马鼻腺癌转移到骨，但有肠腺癌和肾腺癌转移到轴和阑尾骨骼的报道[2，7，10]．

累及马阑尾骨骼的肿瘤可导致严重的跛行，通常归因于骨痛、软组织病理或非病理性骨折。转移性病变和原发性骨肿瘤增生可引起显著的骨破坏，这是由继发于正常骨稳态失调的破骨细胞活动增加引起的。骨性破坏结合局部炎症和组织酸性增加导致周围神经末梢致敏和部分破坏，导致高度疼痛[11]．马匹涉及骨骼的骨肉瘤，纤维肉瘤和骨髓瘤。在尸检中存在这些马的转移性病变中没有任何一部分，表明转移的发生率也可能在这些肿瘤类型中低;然而，需要更大的案例系列来确认此发现[12]．本病例报告描述了一个鼻腺癌远端转移到多个器官，包括肝，肺，右肱骨远端。据作者所知，这是唯一的马鼻腺癌骨转移的报告。

2.案例展示

一只11岁的四分之一骟马，用于娱乐骑马，首次因右前肢跛足3周被送到俄勒冈州立大学兽医教学医院(OSU-VTH)。他曾被饲主口服氟尼辛葡胺(Banamine, Merck Animal Health, Whitehouse Station, NJ, USA)，剂量为1.1 mg/kg，每天一次，无任何改善。在展示时，这匹马表现出4/5级右前肢跛行，拖着脚趾，不愿进一步弯曲四肢。体检时，马站着，右前肢轻微弯曲，脚趾尖。他对右前肢的蹄测试有积极的反应。右前肢触诊在肘部外侧副韧带起点引起轻度疼痛反应。

对右侧前肢定位的骶籽神经周围麻醉并没有改善跛行。肘关节关节内麻醉轻度改善，但未解决跛行。右肘x线片(图1(一)和1 (b))显示肱骨干骺端外侧皮质和肱骨上髁位于外侧副韧带起点处的轻度不规则(图)1 (b)）.外侧副韧带起源的超声显示肱骨远端干骺端外侧皮质不规则骨边缘延伸至外侧副韧带附着的近端(图)1 (c))，当时认为这与外侧副韧带损伤继发的创伤一致。

这匹马在每天两次寄出了22毫克/千克口服苯基丁酮（Butapaste，Butler Schein Animal Health，Dublin，Ohio，USA）的表明，每天两次，以及局部局部1％的施用双氯芬酸钠（超越，Boehringer Ingelheim Vetmedica，St.Joseph，Mo，USA）每天两次右侧肘关节。根据所有者，苯基丁酮未提供足够的镇痛并停止。因此，每天2.5毫克/千克的剂量为每天4.5毫克/千克的剂量，每天两次，每次0.1毫克/千克的剂量为4.5毫克/千克，每天2.5毫克/千克（Neurontin一天是规定的。虽然接受加巴巴坦和萤火虫，那匹马在散步时发出声音。建议在两周内重新评估马，如果马没有治疗。业主没有安排访问，并在初次检查后两周由电话联系，并报告了马仍然在散步。那时候没有其他关于马的担忧。

在他第一次访问两个半月后，马再次出现了一个轻微的间歇性左侧鼻出血的投诉在过去两个月。最近发作的鼻出血比以前更严重，持续时间更长。就诊时，马正在按先前规定的剂量接受加巴喷丁和菲罗考昔。体检时，马的左鼻孔不断地滴血。直肠温度、心率和呼吸频率均在正常范围内。血液检查显示细胞体积为35%(参考范围为32-53%)，总蛋白为8 g/dL(参考范围为5.7-7.9 g/dL)。

导纳后的第二天，内窥镜显示一个分叶状肿块在左侧筛甲骨区域。对肿块进行活检并提交组织病理学检查。

颅骨x线片(图2(一个)，2 (b),2（c）)和右肘(数字3（a）和3（b）)。头颅x线片显示在左侧筛甲骨区域有一界限不清、轮廓不规则的软组织阴影(图)2（c））.将右肘的x线片与既往x线片进行比较，发现在肘关节外侧副韧带起始位置肱骨远外侧有中度不规则骨膜增生(图)3（a）和3（b））.骨膜增生比以前的x线片更明显(图)1(一)和1 (b)）.此外，肱骨髁的远端透光不均匀，这在以前的x线片上没有被发现。根据最近的x光片，撕脱骨折不太可能愈合。此时，潜在的侵袭性病变被怀疑最可能的鉴别诊断是肿瘤，而骨髓炎的可能性较小。

组织学上，筛样肿块由肿瘤上皮细胞组成，呈管状、管状和实状排列，均被纤维血管组织条带横切，其中含有大量混合单核炎症细胞(图)4）.肿瘤细胞呈中度不等核和不等核分裂，有丝分裂频繁。充满粘液的间隙和坏死灶伴中性粒细胞性炎症阻断了肿瘤细胞的生长。结果与鼻腺癌的诊断一致。

由于多发性病变，预后较差，业主选择了人道安乐死。那匹马进行了全面的尸检。左侧筛甲骨区肿块长9 × 5 × 3cm。它附着在鼻甲尾部附近，但没有穿透筛板(图)2（d））.右侧肱骨髁解剖显示可变软化区域(图3 (c)）.肺部的毛病病包括斑块，肺水肿和胸膜增稠的焦点。任何其他器官中没有出现的病变。所有主要器官的样品以及具有可见病变的样品在中性缓冲福尔马林中固定用于组织学检查。

左侧筛甲骨肿块的组织学特征与之前活检发现的相似，并与鼻腺癌保持一致(图)4(一)）.肝和肺血管内有类似的肿瘤上皮细胞聚集;在肺中，这些细胞形成管状腺泡。右侧肱骨远端也有类似的上皮细胞聚集(图)4 (b)）.基于这些发现和没有其他潜在的原发性肿瘤，对肝脏，肺和远端肱骨转移的鼻腺癌的最终诊断。

为了估计鼻窦瘤变的患病率，我们回顾了俄勒冈州立大学兽医教学医院2004年7月至2013年4月间诊断为鼻窦疾病的马的医疗记录。在这些被诊断为鼻窦疾病的马中，我们评估所有确诊为鼻窦瘤变的马的临床体征、诊断试验、影像学和组织病理学表现。在俄勒冈州立大学兽医教学医院(Oregon State University Veterinary Teaching Hospital)过去9年收治的5558名马病人中，有78匹马和一匹骡子被诊断患有鼻窦炎(占见过马总数的1.4%)。其中，7匹马和1匹骡子被诊断为鼻窦或副鼻窦肿瘤(占所见马总数的0.14%)。所有的鼻窦瘤变病例均伴有鼻分泌物。75%有单侧鼻分泌物。一匹马开始时是单侧流鼻涕，后来变成双侧流鼻涕。只有2例鼻窦瘤变患者出现鼻出血。在这8例患者中，注意到以下其他变化:面部畸形(， 25%)，外淋巴结病(， 25%)、呼吸困难(， 25%)，发烧(， 13%)，眼流量(， 13%)，眼球突出症(， 13%)，以及跛足(, 13%)。对8例鼻窦肿瘤患者进行以下诊断试验:， 75%)、内窥镜检查(， 88%)，鼻窦镜检查(， 25%)，活组织检查(， 75%)，尸体解剖(，50％）。这些肿瘤的组织学诊断是淋巴瘤（)、腺癌()、鳞状细胞癌、骨瘤、呼吸道移行癌和未分化癌各1例。在7匹马中，包括本病例报告中描述的马，2匹有局部淋巴结肿大，其中一匹是由于淋巴瘤，另一匹没有肿瘤细胞的迹象。本病例报告中所描述的马是唯一一个被证实有鼻窦肿瘤远处转移的马。

3.讨论

在我们的设施中，马患者中鼻窦肿瘤的发病率很低，与以前报道的相似[1，13，14]．马被诊断为鼻腺癌并转移到肺、肝和肱骨远端是独特的，因为第一个主诉与转移性病变有关，而不是原发疾病。鼻腺癌引起的鼻出血发生在疾病过程的后期，直到尸检才证实与持续的跛行有关。

副鼻窦和鼻腔的瘤变是马鼻出血的一个相对罕见的原因。更常见的病因包括运动引起的肺出血、喉袋真菌病、筛窦血肿和外伤[15]．通常，马疑似鼻窦疾病的第一步诊断是内镜检查。如果需要进一步了解病变情况，传统上采用x线摄影。x线照片已被证明对马鼻窦瘤变的初步评估有用;然而，他们将病灶定位到正确位置的能力有限。在这个病例中，由于没有进行治疗，所以x线摄影是唯一的成像方式。然而，在鼻窦肿瘤需要手术或需要进一步预后信息的病例中，CT和MRI显示是有益的[16，17]．CT的优点包括能够更好地评估疾病的扩展，评估周围骨结构的累及程度，更精确地定位疾病[16]．MRI被认为比CT更准确地确定大脑受累程度以及眼眶周围软组织的损伤。MRI的一个潜在缺点是对炎症变化的高度敏感性，这可能导致良性病变的过度诊断[17]．

基于在这个病人鼻腺癌的存在,没有其他主要网站这匹马的腺癌,转移性上皮细胞入侵的肱骨,我们现在这是第一次报告的腺癌起源于鼻腔、副鼻窦转移骨在一匹马。有报道称，马的腺癌起源于其他部位，转移到骨骼，导致显著的跛行。这包括2例肠腺癌和1例肾腺癌合并骨转移[2，10，18]．在所有骨转移性腺癌的病例中，马在疾病过程中的某个时刻都出现了明显的跛行。这强调了彻底评估患者的重要性，因为一些与原发病过程相关的临床体征可能容易被忽略。

本病例报告显示，马鼻窦瘤变可导致远处的转移性疾病。临床症状可能与转移性病变有关，而不一定是原发肿瘤的结果。这个病例也提醒我们，骨性肿瘤在马中不常见，但可能是跛足的一个重要来源。虽然马鼻腺癌相关的转移性疾病是罕见的，但在开始治疗前应进一步评估转移性疾病的存在。

利益冲突

作者宣布没有关于本文的出版物的利益冲突。

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