慢性脑脓肿和种植狗的颅骨骨折的手术治疗

抽象的

摘要1只2岁雌性小型腊肠犬因癫痫发作及右前脑症状而出现。磁共振成像显示右侧大脑多房环形强化肿块，伴有右侧侧脑室扩张和脑疝。在计算机断层上看到不规则的颅骨缺损与平滑的扇形边缘覆盖在肿块上。肿瘤经颅骨切除术切除，诊断为慢性脑脓肿Peptostreptococcus Anaerobius.．病人继续服用抗生素12周。术后14周的MRI随访证实脓肿完全切除，轴外材料增强显示为慢性硬膜下血肿。包括癫痫在内的神经系统异常在手术后44个月有所改善。狗的脑脓肿在引起严重的神经功能恶化之前有一个潜伏的临床病程。颅内肿块压迫脑室可导致急性神经功能减退。如果手术可达，脑脓肿切除后的结果可以很好;在这种情况下应进行好氧和厌氧细菌培养。硬脑膜下血肿可发生在去除颅内大肿块后。生长中的颅骨骨折可能发生在狗，但可能不需要特别的手术考虑。

1.介绍

脑脓肿是狗的相对罕见的神经病症原因。在一只狗和八只猫中报道了手术治疗，每只猫患有脑脓肿，怀疑是由在介绍的14天内接受的咬伤造成的伤口引起[1- - - - - -3.]．相反，本报告描述了慢性成熟脑脓肿的外科治疗。本病例其他有趣的特点包括颅骨骨折，侧脑室室分隔性脑积水，术后影像学怀疑为慢性硬膜下血肿。

2.案例展示

一位2岁的女性飞传微型腊肠犬被提出为左眼右侧和盲目的旋转历史。这是在2周的嗜睡和不情愿的横穿楼梯之前（未知剂量）。狗有一个普遍癫痫发作的历史，这些缉获量早先开始，每月两次发生;她在前6个月内接受苯甲虫（每日每天每天8毫克）。狗在7个月的年龄从育种者获得;她的头上有一个疤痕，当时根据饲养员一直存在。业主报告说，偶尔疤痕的面积会膨胀一段时间，然后回去。

就诊时，患者安静，但生命指标正常。全身检查正常，但右侧额骨有不规则疤痕;瘢痕下可见软组织缺损，软组织可压缩。在神经系统检查中，狗的精神状态是抑郁的，她以正常的步态向右转。颅神经检查显示左侧视野失明，瞳孔反射正常。左侧姿势反应延迟，右侧正常。脊髓反射正常。触诊颅、颈椎和头部时引起疼痛。这些发现与右前脑的结构性损伤一致。原发性鉴别诊断包括脑脓肿、其他炎症性疾病(感染性或无菌性)和肿瘤肿块。

全血计数及血清化学指标均在正常范围内。患者麻醉后进行脑磁共振成像(MRI)检查(1.0 Tesla Magnetom Harmony, Siemens Medical Solutions, Malvern, PA)。右侧大脑肿块位于颅骨背侧缺损下方。肿块内有几个t2高强度物质囊，t2加权液体衰减反转恢复(FLAIR)未完全抑制(图)1(一)和1 (b))．这些囊袋被t2低，t1等高的边缘包围。右侧脑白质T2W高信号，符合血管源性水肿。右侧脑室吻侧角与肿块尾侧范围相邻，尾侧脑室明显扩张并被T2W和FLAIR高信号包围(图)1 (c))．累积占位效应导致脑实质发生显著变化，包括镰下疝(图)1 (d)和2)．颈脊髓呈t2 -高信号，特别是从C2-C3开始的背侧，提示髓鞘水肿形成。在- 重量梯度回波序列，有几个不规则的信号空隙区域与质量相关，可能指示出血或矿物片段（图1（e）)．静脉(IV)顺磁造影剂(Magnevist, Bayer Healthcare Pharmaceuticals Inc.， Wayne, NJ;0.1更易/公斤)。这种增强清晰地描绘出至少三个明显的t1低信号液囊(图)1（f）)．没有看到介绍或弥漫性脑膜刺激性增强。

MRI后行CT扫描(Philips Brilliance 40, Philips Healthcare, Andover, MA)。右脑半球大面积低密度实质导致中线向左侧明显移位(图)3(一个))．右额骨有一个大的，不规则的，chevon形缺损，其上覆盖着一个较小的三角形骨瓣;此骨瓣向颅骨切线延伸至颅骨凸面(图)3 (b))．骨瓣边缘及下方颅骨缺损平滑呈扇形。缺损未延伸至额窦。颅内肿块内可见小的矿物碎片(图)3(一个))．未行CT增强扫描。根据检查和影像学发现，怀疑为脑脓肿，病人立即接受手术治疗。

MRI后约20分钟，患者静脉注射1 g/kg甘露醇;围手术期停用抗生素。在骨缺损中心行改良右侧喙部小脑切除术。三角形骨瓣用咬骨钳取出，发现比正常骨海绵化。颅骨缺损下的大脑被坚韧的纤维组织覆盖;硬脑膜很难识别。对颅骨缺损边缘进行更新，并切除覆盖在突出脑组织上的硬脑膜和纤维组织。

超声吸引器(Sonastar, Mixonix, Inc.， Farmingdale, NY)插入到预先测量的深度，以到达MRI上看到的对比度增强肿块;然而，肿块的牢固一致性妨碍了吸引器的使用。用无绒眼矛(Eagle Labs, Rancho Cucamonga, CA)轻轻探查轴内肿块(绿色/棕色，坚硬，与周围脑实质不同)。用眼科刮刀轻轻将肿块与周围组织分离并切除。块内嵌小骨屑，中心空化，切面有臭味。取去的一半组织进行有氧、厌氧和真菌组织培养。其余组织用10%福尔马林固定进行组织病理学分析。在切除肿块时，无意中进入了右侧脑室，推测是在两者相邻的位置;室管膜内衬和脉络膜丛可见，脑脊液流入手术野。在尽可能正常的解剖方向，将心室组织轻轻置换到移除肿块所造成的实质缺损中。

去除肿块后，静脉滴注20 mg/kg恩诺沙星1小时以上。止血后，用无菌盐水大量灌洗手术部位，并用猪肠粘膜下层覆盖手术部位(SurgiVet, Dublin, OH)。聚丙烯网片(C.R. Bard, Inc.， Warwick, RI)比颅骨切除术略大，并缝合到周围的骨膜。皮下组织和皮肤按常规封闭。

病人从麻醉中平安无事地康复了。术后护理包括芬太尼和利多卡因输注(用于镇痛)、恩诺沙星(20 mg/kg静脉滴注，每日1次)、克林霉素(12 mg/kg静脉滴注，每日2次)、法莫替丁(0.5 mg/kg静脉滴注，每日2次)、苯巴比妥(2.5 mg/kg静脉滴注，每日2次)、维持静脉输液，以及标准的监测和护理。手术后的早晨，患者被麻醉，但反应良好，无疼痛。术后24小时患者可走动，伴有轻度左侧偏瘫(可能是由于手术时右侧额顶叶经急性破裂)。术后并发症包括手术部位出现血肿和2例口服喂养第一天(术后48小时)的反流;这些患者分别接受间歇性热敷和甲氧氯普胺(0.25 mg/kg口服，每6小时)治疗。术后4天开始为期5天的抗炎强的松疗程(0.25 mg/kg口服，每日2次)。患者住院5天内未见癫痫发作。出院时的神经系统检查与就诊时相似。在家继续口服克林霉素(12 mg/kg, 2次/ d)和恩诺沙星(20 mg/kg, 1次/ d)，同时给予苯巴比妥维持剂量。

对手术获得的组织进行厌氧培养，可使其生长Peptostreptococcus Anaerobius.．有氧细菌和真菌培养为阴性。微观地，质量的中心腔包含坏死骨的线性片段（图4（a）)和无数革兰氏阳性球菌(图4（b）)．腔体周围的组织含有大量的中性粒细胞和少量的巨噬细胞;炎症变得更多的是淋巴浆细胞和成纤维细胞，并在周围有大的纤维化带(图)4 (c))．提交样品中最周边的神经尿嘧啶具有衍射淋巴细胞和血浆细胞的弥漫神经症和血管外袖口（图4 (d))．

病人在手术两周后回来复查，主人说她在家的态度有了明显的改善。她继续向右转，左视野失明。手术后她没有任何癫痫发作。左侧的姿势反应得到改善，但仍不正常，颈部疼痛不再存在。此时恩诺沙星因发现厌氧菌而停用，甲硝唑治疗(10 mg/kg口服，每日2次)。

peptostrophococccus.分离株向伊利诺伊州兽医大学兽医诊断实验室（Urbana，IL）提交，发现易感性测试，并被发现抵抗甲硝唑，但易于克林霉素。一旦得到这些结果，甲硝唑治疗被停止，除了苯巴比妥外，患者在克林霉素上继续进行。

患者术后约14周返回。手术后患者未出现已知的癫痫发作，精神状态和活动水平正常。她仍在接受苯巴比妥治疗，但克林霉素在两周前未经指导已停用(预定疗程至少16周)。她继续偶尔向右转，尽管主人们觉得情况有所改善。左侧威胁和姿势反应缺陷持续存在。

患者对脑MRI麻醉的麻醉，并且在敌管右脑半球中标记为T2W超高度，损失正常组织结构。右侧脑室不再扩张，但其形状异常，并且在前一个脓肿的面积中呈关节点（大概在手术期间渗透）（图5(一个))．存在中线转变，但由于在该方面的实质丢失（图5 (b))．在右脑皮质和白质中，T2W的T2W超高度抑制了T2W的穴位，但没有对应于侧脑室，暗示脑积水（图）5 (b))．颈脊髓正常。

在右侧大脑半球表面可见一不均匀的t2 -高、t1 -低信号物质的周围边缘，从梨状叶腹侧延伸至枕叶表面尾部(图)5 (c)）;在t2加权图像上，这个边缘区域有多层混合信号(图5 (d))．边缘区域显示磁化伪影- 与出血一致的序列（图5 (e))．大多数斑块样边缘，特别是其外边缘，在对比后得到强烈而均匀的增强。增强沿整个半球的凸度扩展(图5 (f)和5 (g)）沿着Falx Cerebri和Tantorium Cerebelli的平面锋利的边缘;它没有延伸到薄壁症中。

从小脑髓池获得的脑脊液样本含有每微升2个有核细胞(单核单核细胞样细胞和小淋巴细胞)和2个红细胞;蛋白质含量轻微升高至42.2 mg/dL。需氧和厌氧细菌培养均为阴性。

在撰写本文时(手术后44个月)，据报道患者在家情况良好。左侧视野失明，偶尔出现右圈，但活动水平正常，人格正常，比呈现前稍有所保留。她继续服用8.2毫克的苯巴比妥，每天两次，大约每四个月发作一次。

3.讨论

脑脓肿的CT和MRI特征已在人类和家畜中得到描述[1- - - - - -8]．本例脓肿的MR表现为典型的成熟脑脓肿，包括t2高信号包被t2低信号包周围，大量血管源性水肿，周围增强[7- - - - - -9]．在本病例中，脑脓肿的一个明显而尚未解释的MRI特征是t2加权序列上出现多个边缘(图)1(一)和插图)。当出现这种特征时，脓肿中央高信号腔周围围绕着低信号、高信号、低信号的同心圆环;高强度水肿围绕病灶，使其具有目标外观。虽然这些环可能代表不同层次的坏死碎片和炎症，或可能由未知的伪影引起，但目前尚不清楚这些环与组织病理学的相关性[7，10]．

本例脓肿的影像学表现与多发性脓肿一致。在人类病例系列中，高达20%的脑脓肿是多房性的[11- - - - - -15]．这被认为是由于脓肿封装不良。通常，脓肿倾向于生长为白物质，远离血管化的灰质，胶囊的内侧壁往往会更薄，这使得“子脓肿”吹掉。虽然未知在人们对人们预言中显着意义，但多职能脓肿更常常需要手术切除而不是CT引导的愿望来实现分辨率[13，16]．

脑脓肿患者的死亡率自CT出现以来已显著下降，目前在8%至25%之间[15，17]．尽可能在外科手术（通过切除或排水）治疗脓肿;延迟或避免手术切除的适应症包括多个远距离脓肿，深或重要的脑结构脓肿，并同时脑膜炎或蛋白质炎16，18，19]．另一个需要立即手术的适应症是右侧脑室存在梗阻性脑积水，MRI显示严重的心室扩张伴室周T2高信号(与间质水肿一致)。这是一种罕见的局灶性脑积水表现，称为“陷脑室”[20.，21]．在这只狗的病例中，侧脑室的颞角被“困住”;据作者所知，这可能发生在一侧室间隔孔闭塞时，以前没有在狗身上报道过。当室间孔闭塞时，由侧脑室脉络丛持续产生的脑脊液就会积聚。高血压性脑积水发生时，脑室本身可表现为占位性肿块。据报道，人类颞角被困是由多种原因继发的，包括肿瘤引起的脑室外压迫、脑室肿块、脑室创伤和脑室内出血[22- - - - - -24]．被困的脑室需要适当的手术干预，以去除阻塞的原因或将脑脊液分流离开脑室[21，25，26]．本文呈现的障碍的表观原因是脓肿和周围水肿在正确的间隔型孢子面积中产生的外形肿块效果（图1 (d)和2)．我们没有测量脑室压来证实高血压，但缓慢增长的脓肿最终阻塞了室间隔孔，这可能解释了该患者在其生命的前18至24个月的潜伏临床过程中神经功能相对迅速恶化的原因。

据我们所知，这个病例的另一个有趣的特征是，以前没有被报道为狗的自然发现，是所谓的“生长中的颅骨骨折”。这是一种描述良好但不完全了解的损伤，见于颅骨和大脑快速生长(通常在1岁以下，很少超过3岁)时遭受头部创伤的儿童[27]．生长颅骨骨折的四个必要特征已被描述:(1)年轻时颅骨骨折，(2)硬脑膜撕裂，(3)骨折下的脑损伤，(4)随后骨折扩大形成颅骨缺损[27]．初始伤害后，这种情况的儿童通常在几周到几年;尽管也存在神经系统缺陷，但最常见的抱怨是脉动头皮质量。骨头边缘通常扇形和增厚，偶尔远离脑表面升高，因为它们在这里呈现的情况下[28]．

生长性颅骨骨折的发病机制尚不清楚，但目前的理论是基于由脑室和脑脊液的生理脉动引起的硬脑膜和骨缺损区域的异常力线。由此形成的压力锥可通过缺损促进脑疝;再加上大脑和颅骨的正常生长，导致骨折持续扩大[29]．在大多数病例中，骨折的解决依赖于暴露硬脑膜边缘，并创建一个水密硬脑膜闭合，使颅内压力线正常化[29]．在此处呈现的情况下，我们没有尝试创造水密的多云密封或修复颅骨缺陷，而是依赖于SIS作为多云替代品和聚丙烯网以及颞型肌肉组织在缺陷上提供保护脚手架。我们选择不进行颅骨成形术（例如，用聚甲基丙烯酸甲酯或钛网）以使细菌定植的可能底物最小化。使用聚丙烯网也会增加细菌定植的风险;使用临时迷恋移植物可能会降低这种风险。然而，具有本患者中使用的技术的功能和化妆品结果优异;在没有直接焦点创伤的情况下，我们不会预计这种方法的任何缺点。

术后MRI未见脓肿残留。右半脑实质缺失，脑外空泡积水，皮质灰质T2高，提示胶质增生。轴外不均一对比度增强材料最符合慢性硬膜下血肿(CSDH)，这是指液体聚集在硬膜层内，并保留下蛛网膜腔[30.]．硬膜下血肿往往呈新月形，与硬膜附件(如大脑镰)一致(与硬膜外血肿相反，后者是双凸形，可以穿过硬膜附件，但不能穿过颅骨缝合线)[31]．已经描述了SDH的不同阶段的MR成像特性[32]．CSDH通常在T2W图像上过敏，并且通常具有分层外观，如在这种情况下都赞赏（图5 (d)）由于开发内部膜和连接血肿的内膜和外膜的膜[33]．血肿内再出血在人类中经常发生，也有助于其在MRI上的异质性外观以及其持续扩张的潜力[31]．在使用造影剂后，膜和硬膜下集合被增强是常见的，因为血肿周围的囊膜富含毛细血管，允许造影剂的活性交换[31，34]．因此，重要的是考虑这些脑膜炎，硬膜体脓肿或在这些情况下的脑膜炎，硬膜体脓肿或牙菌斑脑膜瘤的其他原因。

CSDH是治疗过程中的一个潜在并发症，它会显著减少颅内内容物的体积，从而导致颅内低血压;例如，CSF分流是人们公认的CSDH的危险因素[30.，35]．由于在手术时发生的组织和CSF颅内含量的快速降低，该患者可能开发出术后硬膜体血肿。如果没有除去，血管血肿通常持续数月持续数月，随着它们的压实和纤维化，最终形成致密的纤维结缔组织层，如Dura [31]．如果血肿在连续影像学上持续增大或患者临床恶化，建议手术切除[30.]．然而，血液，CSF和空气的不抑制混合物是人类患者的MRI发现;硬膜外收集比硬膜体更常见，但两者都是可能的，通常不需要干预[36]．基于此，术后MRI未见明显占位效应，且患者临床持续改善，我们未进一步影像学监测可疑SDH。

本案例提出了几个有趣和新颖的发现:脑脓肿在引起神经系统迅速恶化之前有慢性和潜伏病程的可能性，进行厌氧细菌培养的重要性和对怀疑脑脓肿病例的敏感性，以及颅内肿块压迫脑室导致部分脑积水和颅内高压的可能性。这个病例也首次证明了狗自然发生的生长颅骨骨折。最后，这个病例的影像学表现与硬脑膜下血肿一致，可以看到去除一个巨大的颅内肿块。

披露

初步结果已于2011年10月在佐治亚州雅典举行的第二届年度东南兽医神经病学小组会议上发表。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

承认

作者要感谢Andy Shores博士分享了他关于不断增长的颅骨骨折的知识。

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