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血管医学病例报告
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血管医学病例报告/2021/文章

病例报告|开放存取

体积 2021 |物品ID 8812870 | https://doi.org/10.1155/2021/8812870

Shamir O. Cawich, Wendell Dwarika, Fawwaz Mohammed, Michael J. Ramdass, Vindra Ragoonanan, Megan Augustus, Dave Harnanan, Vijay Naraynsingh, Richard Spence, "医源性完全横断右侧颈总动脉并节段性血管缺失后的经验教训",血管医学病例报告, 卷。2021, 物品ID8812870, 6. 页面, 2021. https://doi.org/10.1155/2021/8812870

医源性完全横断右侧颈总动脉并节段性血管缺失后的经验教训

沙米尔·O·卡维奇,1. 温德尔·德瓦里卡,1. 法瓦兹·穆罕默德,1. 迈克尔·J·拉姆达斯,1. 文德拉·拉古纳南,1. 梅根·奥古斯都,1. 戴夫·哈纳南,2. 维杰·纳拉因辛格,1. 和 理查德·斯宾塞1.

1.特立尼达和多巴哥西印度群岛西班牙港总医院外科

2.特立尼达和多巴哥埃里克·威廉姆斯医学院外科

学术编辑器:马蒂亚斯·莱因哈德
收到了 05年9月2020年
修订过的 2021年2月10
认可的 2021年3月19日
出版 2021年3月28日

摘要

颈动脉损伤发生在5-6%的穿透性创伤患者中。完全横断在民用实践中是罕见的，最常见的原因是穿透性损伤。完全横断作为医源性并发症是罕见的。我们提出一个病例，要求我们修复颈动脉完全横断并伴有节段性损伤这是甲状腺切除术期间发生的医源性并发症。我们没有发现以前关于这类医源性并发症的报告。在处理该病例过程中吸取的经验教训如下：（1）外科医生应尽早寻求帮助，（2）多学科方法确保所有选择都得到考虑，（3）坚持近端和远端控制的外科原则，（4）始终使用非创伤性夹控制血管，（5）应尝试恢复血流，将颈动脉结扎作为最后手段。

1.介绍

颈动脉(CA)损伤发生在5-6%的穿透性颈外伤患者中[1.,2.].损伤模式可能不同，从低速创伤的切向撕裂到高速投射物的完全横断。在民用实践中，完全横切是罕见的。

我们最近治疗了一例完全横断和节段性钙丢失的患者。以前没有关于这种医源性并发症的报告。我们讨论吸取的教训。

2.个案报告

由一名顾问外科医生领导的随叫随到的外科团队被召集到手术室，一名79岁的妇女在甲状腺切除术中受到CCA损伤。一名路过的房屋官员试图用止血器控制出血60分钟，然后请求帮助。

在手术现场，我们发现一个部分活动的右甲状腺叶。众议院官员完全切除了一个6 cm段CA，并在横断端应用止血剂。近端有一根CA存根（图1.)，由于止血钳使用失控造成多处撕裂(图2.）.需要正中胸骨切开术来正确控制胸骨锁骨后受伤的CA。在这一点上，暂时的血流恢复是不可能的，因为没有足够的购买近端颈动脉来放置血管分流。此时，CA已经钳住60分钟，已经记录了1升的失血量。


图1
血管损伤和周围解剖的图示。星号显示颈动脉节段性缺失，箭头指向颈总动脉近端的短端，多处水平撕裂延伸至头臂干分叉处。

图2
详细描述手术部位的术中照片。甲状腺（T）被缩回以暴露后方的CA。切断的远端CA被夹钳堵塞（白色箭头）。近端CA被胸锁关节后方的夹钳控制（黄色箭头）。

中位胸骨切开术使用先前描述的技术迅速完成[3.].在右头臂干和锁骨下动脉上应用血管夹时，实现了近端控制。由于节段丢失过大，需要进行中间移植或转位以恢复连续性（图3.）.在没有聚四氟乙烯的情况下，考虑反向插入大隐静脉移植。


图3
在这张术中照片中，黄色箭头指向CA的两端，虚线显示节段性血管丢失。

主治麻醉师和外科医生之间多学科讨论的短暂暂停强调了现在存在的问题：大脑灌注不足150分钟，2 L失血、暂时性低血压和代谢性酸中毒。人们一致认为，对于不稳定和酸中毒的患者，不值得进行间置移植。因此，切除了近端残端（图1）4.)两端结扎（图5.）.


图4
近端CA切除段多处撕裂的照片。

图5
术中照片显示远端颈动脉缝合过度，止血良好（黄色箭头）。切除前原位显示甲状腺右叶缺血。

她保持肌力依赖性5天，10天后行气管切开术。停止镇静后，观察到左侧偏瘫，CT证实右侧枕叶梗死。经过长时间住院和门诊康复炯炯有神,有完整的神经恢复的记录补充视频可以使用附加的链接:https://onedrive.live.com/?authkey=%21AIvmiJK7lTTkrBk&cid=963EC1774FD012B0&id=963EC1774FD012B0%21990&parId=963EC1774FD012B0%21186&o=OneUp。

正确的公共CA产生分歧的背后的头臂动脉干胸锁关节和课程向头部地终止在甲状软骨的水平(C4椎体)分成内部和外部CA。它是在甲状腺切除术损伤的风险。当预期损伤风险很高时，血管外科医生作为多学科团队的一部分可能是谨慎的。

由于脑血管缺血和气道压迫，这些损伤尤其具有破坏性。多位作者记录了军事实践中CA损伤后的高死亡率，如表所示1.[4.–7.].据报道，在民用实践中，受伤程度较轻，死亡率较低[2.,8.–24]．
发表的研究/数据集 受伤总人数 死亡
与战斗有关的穿透伤：
Rich等人，1970年[4.] 50 NS
Fox等人，2005年[5.] 2. NS
福克斯等人，2006年[6.] 12 1/12 (8.3%)
Reva等，2011 [7.] 46 13/46 (28.3%)
所有与战斗有关的CA伤害 110 14/58 (24.1%)
平民穿透损伤:
科恩等人，1970年[8.] 85 13
布拉德利等人，1973年[9] 24 8.
Rubio等人，1974年[10] 71 17
Thal等人，1974年[11] 60 5.
Liekweg等人，1978年[12] 18 4.
Fry等人，1980年[13] 54 5.
昂格尔等人，1980年[14] 464 97
莱奇伍德等人，1980年[15] 36 12
布朗等人，1982年[16] 129 27
Meyer等人，1988年[17] 18 3.
Richardson等人，1988年[18] 33 2.
韦弗等人，1988 [19] 72 5.
Demetriades等人，1989年[1.] 124 27
Fabian等人，1990 [20] 35 12
Ramadan等人，1995年[21] 55 12
Ditmars等人，1997年[22] 11 0
Mittal等人，2000年[23] 16 3.
纳瓦萨里亚等人，2002年[2.] 28 2.
杜托伊特等人，2003年[24] 130 24
所有平民穿透伤 1463 278/1463 (19%)
表1
颈部穿透伤所致颈总动脉/颈内动脉损伤处理后的临床结果。

可以合理地预计医源性手术损伤的严重程度甚至更低，因为（1）其性质确保了低能量损伤，（2）患者已经被麻醉，（3）气道已经得到控制，（4）由于出血而立即确定损伤，以及（5）颈部已经暴露以便于修复。我们通过搜索Pubmed、Medline、EMBASE和Google Scholar数据库，对医源性CA损伤进行了文献搜索，评估术语：医源性、外科、颈总动脉、颈内动脉、横断、损伤、穿透、创伤、节段性丢失、修复和结扎。我们只包括ded患者在开颈手术中出现医源性损伤，排除经皮血管插管中出现医源性针或鞘损伤、鼻内镜手术损伤、辐射损伤和化学相关损伤的患者，因为这些损伤的处理方式不同研究了Dorobisz等人发表的一系列22例病例[25]1980年至2003年期间，以及1999年至2004年期间由Zhang等人研究的一系列35名患者[26]。数据如表所示2.总之，医源性CA损伤伴有19.3%的卒中发生率和10.5%的死亡率，低于穿透性创伤。
发表的研究/数据集 受伤人数 死亡 神经功能缺损/中风
Dorobisz等人，2005年[C] 22 2/22 (9%) 3/22 (13.6%)
张等，2006[D] 35 4/35 (11.4%) 8/35 (22.9%)
所有的医源性损伤 57 6/57 (10.5%) 11/57 (19.3%)
表2
医源性外科创伤所致颈总动脉/颈内动脉损伤处理后的临床结果。

虽然很明显，医源性损伤通常伴随着较低的发病率，但结果也确实受到损伤严重程度的影响。显然，切向撕裂伤的患者比节段性损伤的横断伤患者有更好的结果。在详细的文献检索后，我们找不到另一份关于f医源性完全横断伴节段性丢失。

本例起于切向撕裂伤，遵循外科原则本应易于处理。一个常见的错误是缺乏经验的外科医生因动脉出血而变得慌乱，并使用创伤性夹来控制出血。应强烈反对这种做法，因为它会损坏脆弱的动脉壁，并延长t在我们的病例中，创伤性夹钳将损伤延伸至纵隔，并要求开胸手术。附带的教训是，缺乏经验的外科医生应该尽早寻求适当的帮助。

在使用非创伤性血管夹进行控制后，切向撕裂应主要使用小口径单丝缝线和圆体针进行修复，注意缝线的放置，以避免提起内膜瓣。虽然完全切断后通常会出现血管收缩，但无张力的一期吻合术仍有可能发生对于节段丢失，外科医生现在需要处理（1）动脉收缩，（2）不可控出血，（3）连续性丧失，（4）脑缺血延长，（5）可能的间置移植物血运重建。

有两种选择：血管结扎或血流恢复。血流恢复带来的脑血管缺血率最低[2.,15,17,19,20]，可通过初级端到端吻合、静脉置位、聚四氟乙烯移植或动脉转位实现[2.,24–26]．修复的选择取决于损伤的类型。当节段缺失时，端到端修补通常是不可能的，因为吻合线将处于张力下，导致吻合口爆裂和/或假性动脉瘤形成。间置移植通常是必需的，在准备间置移植时应考虑血管分流。分流术提供了脑血管灌注，降低了卒中的发生率，但对其使用尚无明确的共识[1,21,24，]。大多数建议是从颈动脉内膜切除术中推断出来的，许多权威机构根据脑电图变化和闭塞试验的要求使用选择性分流[27–29].在我们的病例中，分流是不可能的，因为无法建立近端控制。

对于节段性缺损的修复，首选静脉间置术[25]．但聚四氟乙烯的介入避免了解剖、摘取和准备静脉移植物的需要，从而减少了缺血时间。Ugurlucan等人[30]描述了在左锁骨下动脉和普通动脉闭塞的患者中，成功地在左和右外动脉之间使用人工旁路。在我们的病例中，这可能是一种选择，但仍然优先考虑近端控制和止血。

其他选择可能是颈动脉转位。Bounds等[31将1个CA植入对侧普通CA。转位至同侧锁骨下[32,33或椎动脉[34]也被描述为闭塞性疾病和偷窃综合征。然而，大段缺失不允许无张力吻合，因此在本例中不能采用这种方法。

结扎术应作为损伤控制手术的最后手段，因为它与死亡率和中风的高发病率相关[2.,7.,24,25].大多数权威人士同意，只有在持续低血容量性休克、严重相关损伤独立预测预后不良（如脑枪伤）、多发性相关损伤优先保护生命或已确定缺血性梗死的情况下，才应结扎II区损伤[2.,7.,21]．其他结扎的指征(与外科医源性损伤无关)包括术前CT显示的严重脑水肿、持续6小时的昏迷、神经系统正常的血管造影证实闭塞的患者[1.,2.,7.]我们的病例由于长期缺血、持续低血压、严重代谢性酸中毒以及需要开胸进行近端控制而进行结扎。

我们回顾了上述研究的原始数据，具体列出了CA结扎患者的结果(表)3.）.急诊结扎同侧CA伴随21%的死亡率和39%的术后卒中率。在本例中，由于ICA的背部出血很少，我们预计术后神经功能障碍。
学习 结扎术 死亡 (打、击等的)一下
Liekweg等人，1978年[12] 4. 2. 2.
莱奇伍德等人，1980年[15] 5. 0 3.
Meyer等人，1988年[17] 2. 0 0
韦弗等人，1988 [19] 18 2. 8.
Fabian等人，1990 [20] 6. 2. 4.
Ramadan等人，1995年[21] 17 0 8.
纳瓦萨里亚等人，2002年[2.] 3. 1. 2.
杜托伊特等人，2003年[24] 20 9 2.
张等，2006[D] 17 3. 5.
92 19 (20.7%) 34 (37.0%)
表3
CA结扎患者的临床结果。

在过去20年中，通过血管内途径处理的CA损伤数量显著增加[35–38]．然而，在这种情况下，由于节段损失较大，大多数血管内入路都不合适。一种由Starnes和arthur描述的血管内操作[37值得考虑。他们建议使用血管内球囊来形成腔内阻塞以控制出血，从而实现可控的探查[37]在我们的案例中，没有考虑到这一选择，可以说这可能避免了开胸手术来实现控制的需要。可以进一步论证的是，不开胸手术的控制可能促使我们重新考虑动脉转位。这突出了另一个重要的教训：即使在有经验的手上，治疗也可以c选项可能会被忽略，这加强了沟通和多学科团队方法的需要。

3.结论

完全横断不像医源性CA损伤那样常见。重要的是要坚持手术原则，近端和远端控制，使用非创伤性夹和正确选择的缝线，早期呼救，多学科团队方法。血流恢复建议采用一期吻合、介入静脉移植、聚四氟乙烯移植或动脉转位。现代血管内技术也可能在某些病例中发挥作用。

数据可用性

所有数据均由通讯作者储存在电子数据库中，可根据要求提供。

的利益冲突

提交人没有可作为利益冲突声明的竞争利益。

致谢

作者希望感谢Anamika Naraynsingh女士对本手稿中的艺术品/插图的帮助。

参考文献

  1. D.Demetriades、J.Skalkedes、C.Sofianos、J.Melissas和J.Franklin，“颈动脉损伤：124例的经验，”创伤杂志，第29卷，第2期1，第91-94页，1989。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  2. P. Navsaria, J. Omoshoro-Jones和A. Nicol，“32例颈动脉穿透性损伤的外科处理分析”，欧洲血管和血管内外科杂志，第24卷，第4期，第349-355页，2002年。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  3. m·j·拉姆达斯，《急诊胸骨正中切开术中如何处理胸部》英国皇家外科医学院年鉴，第97卷，第5期，第398页，2015年。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  4. N. M. Rich, J. H. Baugh和C. W. Hughes，“越南急性动脉损伤:1000例”，创伤杂志，第10卷，第5期。5，页359-369,1970。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  5. C. J. Fox, D. L. Gillespie, S. D. O’donnell et al，“战时血管创伤的当代管理”，血管外科杂志，第41卷，第4期，第638-6442005页。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  6. C.J.Fox，D.L.Gillespie，M.A.Weber等人，“战斗相关穿透性颈部创伤的延迟评估，”血管外科杂志，第44卷，第1期，第86-93页，2006年。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  7. V.A.Reva、A.A.Pronchenko和I.M.Samokhvalov，“穿透性颈动脉损伤的手术治疗，”欧洲血管和血管内外科杂志，第42卷，第2期1，第16-20页，2011。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  8. C. A. Cohen, D. Brief, and C. Mathewson Jr.， "颈动脉损伤:85例分析"美国外科杂志号，第120卷。2，页210-214,1970。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  9. E. L. Bradley III，“颈动脉穿透性损伤的处理:另一种方法”，创伤杂志，第13卷，第3期，第248-255页，1973年。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  10. P. A. Rubio, G. J. Reul, A. C. Beall, G. L. Jordan, M. E. DeBakey，“急性颈动脉损伤:25年的经验，”创伤与急性护理外科杂志，第14卷，第11期，第967-973页，1974年。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  11. E. R. Thal, W. H. Snyder III, R. J. Hays, M. O. Perry，《颈动脉损伤的处理》，手术，第76卷，第6期，第955-962页，1974年。浏览：谷歌学术搜索
  12. W. G. LIEKWEG JR.和L. J. GREENFIELD，“穿透性颈动脉损伤的处理”，年报的手术，第188卷，第5期，第587-592页，1978年。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  13. R.E.Fry和W.J.Fry，“颅外颈动脉损伤，”手术第88期4，页581-587,1980。浏览：谷歌学术搜索
  14. S. W. Unger, W. S. Tucker Jr.， M. A. Mrdeza, H. A. Wellons Jr.和J. G. Chandler，《颈动脉创伤》，手术，第87卷，第5期，第477-487页，1980年。浏览：谷歌学术搜索
  15. A. M. Ledgerwood, R. J. Mullins, C. E. Lucas，《颈动脉损伤的初级修复vs结扎》，外科档案第115卷第1期4，页488-493,1980。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  16. M. F. Brown, J. M. Graham, D. V. Feliciano, K. L. Mattox, A. C. Beall Jr.和M. E. DeBakey，《颈动脉损伤》，美国外科杂志第144卷第1期6，页748-753,1982。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  17. J.P.Meyer，J.Walsh，J.Barrett等人，“最近18例颈总动脉和颈内动脉穿透性损伤的分析，”美国外科杂志第一百五十六卷第一百五十六期2，页96-99,1988。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  18. J. D. Richardson, C. Simpson，和F. B. Miller，《颈动脉创伤的处理》，手术，第104卷，第4期，第673-680页，1988年。浏览：谷歌学术搜索
  19. F.A.Weaver、A.E.Yellin、W.H.Wagner、S.H.Brooks、A.A.Weaver和M.A.Milford，“动脉重建在穿透性颈动脉损伤中的作用，”外科档案号，第123卷9，页1106-1111,1988。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  20. T. C. FABIAN, S. M. GEORGE Jr, M. A. CROCE, E. C. MANGIANTE, G. R. VOELLER, K. A. KUDSK，《颈动脉创伤:基于损伤机制的治疗》，创伤杂志：损伤、感染和重症护理，第30卷，第2期8，第953-963页，1990。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  21. F.Ramadan、R.Rutledge、D.Oller、P.Howell、C.Baker和B.Keagy，“颈动脉创伤：当代创伤中心经验回顾，”血管外科杂志，第21卷，第1期，第46-56页，1995年。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  22. M.L.Ditmars、S.R.Klein和F.S.Bongard，“III区颈动脉损伤的诊断和管理，”损伤，第28卷，第8期，第515-520页，1997年。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  23. V.K.Mittal，T.J.Paulson，E.Colauita等人，“颈动脉损伤及其处理，”心血管外科杂志号，第41卷。3，页423-431,2000。浏览：谷歌学术搜索
  24. D.F.du Toit、G.D.van Schalkwyk、S.A.Wadee和B.L.Warren，“穿透颅外动脉创伤后的神经结果，”血管外科杂志第38卷第2期2，页257-262,2003。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  25. A.T.Dorobisz，Z.Rybak，Skóra等人，“医源性颈动脉损伤，”瓦萨，第34卷，第3期，第192-194页，2005年。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  26. 张志勇、朱海光、孙建平、张春平、郑建华、范志德，“颈动脉手术：35例连续病例的回顾性研究，”中华口强一学杂志，第41卷，第1期，第25-28页，2006年。浏览：谷歌学术搜索
  27. J. R. Schneider, J. S. Droste, N. Schindler, J. F. Golan, L. P. Bernstein，和R. S. Rosenberg，“常规脑电图和选择性分流颈动脉内膜切除术:对侧颈内动脉闭塞的影响和预防围手术期中风的作用，”血管外科杂志第35期6，页1114-1122,2002。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  28. G.F.Woodworth，M.J.McGirt，K.D.Than，J.Huang，B.A.Perler和R.J.Tamargo，“颈动脉内膜切除术中选择性与常规术中分流：多变量结果分析，”神经外科第61卷第1期6，页1170-1177,2007。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  29. T. W. Tan, M. Garcia-Toca, E. J. Marcaccio, W. I. Carney, J. T. Machan, J. M. Slaiby，“常规脑电图监测颈动脉内膜切除术中分流的预测因子”，血管外科杂志，第49卷，第49期。6, pp. 1374-1378, 2009。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  30. M. Ugurlucan, O. a . Sayin, M. a . Onalan等，“跨界颈外动脉旁路术在弓脱支时的脑保护，”胸外科年鉴，第99卷，第5期。2, pp. 725-727, 2015。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  31. M.Bounds、S.Tyagi和S.J.Minion，“VS06.颈动脉转位，”血管外科杂志，第67卷，第6期，第E1712018页。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  32. M. Duran, D. Grotemeyer, M. A. Danch, K. Grabitz, H. Schelzig，和T. A. Sagban，“锁骨下颈动脉转位:126例手术重建的即时和长期结果，”血管外科年鉴，第29卷，第2期3, pp. 397-403, 2015。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  33. C.S.Cina、H.A.Safar、A.Lagana、G.Arena和C.M.Clase，“锁骨下颈动脉转位和旁路移植：连续队列研究和系统评价，”血管手术，第35卷，第3期，第422-4292002页。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  34. L.Rangel Castilla、M.Y.S.Kalani、K.Cronk、J.M.Zabramski、J.J.Russin和R.F.Spetzler，“用于后循环血运重建的椎动脉转位：对暂时性和永久性并发症和结果的关键评估，”神经外科，第122卷，第3期，第671-677页，2015年。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  35. F.F.Mussa、S.Towfigh、V.L.Rowe、K.Major、B.D.B.Hood和F.A.Weaver，“医源性颈动脉损伤管理的当前趋势，”血管和血管内手术，第40卷，第5期，第354-361页，2006年。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  36. L.E.Avery，K.R.Stahlfeld，A.C.Corcos等人，“血管内技术在创伤性血管损伤中的作用演变，”创伤与急性护理外科杂志第72卷第2期1，第41-147页，2012。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  37. B. W. Starnes和Z. M. arthur，《血管内治疗血管创伤》血管外科和血管内治疗的展望，第18卷，第2期，第114-129页，2006年。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
  38. D. F. Du Toit, D. Coolen, A. Lambrechts, J. D. V. Odendaal, B. L. Warren，“穿透性颈动脉损伤的血管内处理:长期随访，”欧洲血管和血管内外科杂志，第38卷，第3期，第267-272页，2009年。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索

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