标示外使用双层细致的颈动脉支架的混合治疗腘动脉动脉瘤并发慢性远端栓塞

文摘

我们报告我们最初的标示外使用双层细致的经验(DLM) Roadsaver®支架的混合治疗梭状回腘动脉动脉瘤复杂威胁远端栓塞和慢性肢体缺血COVID-19-positive年轻男性。一位36岁男性病人因慢性肢体威胁左下肢缺血。双超音波和电脑断层血管造影(CTA)演示了一个梭状回腘动脉动脉瘤最大直径14毫米和腓骨和胫骨远端闭塞的动脉。紧急混合进行干预,从开放从远端胫后动脉血栓切除术通过retromalleolar访问之后,经皮部署DLM Roadsaver®支架(作秀的成分、东京、日本)的排斥腘动脉动脉瘤。立即流分流的效果观察与对比停滞在不对称的部分动脉瘤囊(C2级的O 'Kelly-Marotta流引水规模)。恢复的过程是很平淡的,一个适当的脚胫后动脉灌注和明显的脉冲。在2^nd术后,病人被诊断出患有一种症状COVID-19感染和转移到一个专用的设施。在一个月的随访,病人没有任何症状的肢体缺血和CTA显示完整的血栓形成的动脉瘤囊,没有endoleaks,明显的动脉段处理。这个案例展示了标示外使用的可能性DLM Roadsaver®支架混合治疗腘动脉动脉瘤的复杂远端栓塞和危重肢体缺血。

1。介绍

腘动脉动脉瘤,定义为一个焦点膨胀直径超过参考血管直径的50%,占所有外围动脉瘤的85%。并发症发生在未经处理的腘动脉瘤病例和30%与肢体的高风险损失相关联。这些包括动脉瘤栓塞和远端栓塞,表现为急性或慢性肢体缺血,压缩综合症和破裂。截肢由于径流血管闭塞率高达15% (1,2]。

腘动脉动脉瘤症状需要治疗因为肢体高发病率的损失。无症状的动脉瘤直径大于2厘米都被认为是选择性显示动脉瘤修复。开放通过内侧或修复后的方法是大型或症状的标准治疗腘动脉动脉瘤,包括动脉瘤排斥与自体或假旁路移植术。最近,经皮植入相关的PTFE-covered支架被认为是另一种方法围手术期的发病率和死亡率较低(3]。

我们描述一个临床病例混合复杂小腘动脉动脉瘤的治疗胫骨血栓切除术和标示外使用双层细致的(DLM)支架。

2。病例报告

一位36岁男性被血管手术的部门与临床症状的慢性肢体缺血威胁卢瑟福4级,出现症状超过3个月。在体检,左脚是低温和无脉性,延迟毛细血管再充盈。踝肱指数(ABI)压力为0.5。紧急双超声和CT血管造影显示左边一个古怪的梭形动脉瘤P2腘动脉最大直径14毫米,复杂的远端栓子阻塞所有三个径流血管(图1)。ipsi和侧隐静脉被认为不适合旁路(< 3毫米直径),基于术前双超声的结果。决定是执行一个混合下肢血管再生:开放胫骨血栓切除术和动脉瘤的血管内修复。的Roadsaver®DLM颈动脉支架被选为经皮植入依靠其优越的灵活性,从容的部署和resheathing的可能性。获取知情同意从病人药品核准标示外使用腘颈动脉支架的位置。

在手术过程中,胫后动脉解剖通过retromalleolar访问和执行直接和间接血栓切除术,恢复足够的动脉回流。使用自体静脉修补动脉切开术是封闭的。完成胫后动脉的血管造影表现出残余狭窄,导致一个令人满意的执行和球囊成形术径流(图2)。干预持续了经皮植入的8-40 mm Roadsaver®通过广泛性、股腘动脉的颈动脉支架的方法。部署得平淡无奇,立即遇到流分流效果,与流的存在停滞动脉瘤壁和支架之间,对应年级的C2 O 'Kelly-Marotta流转移规模(图3)。因此,重建一个适当的脚胫后动脉灌注和明显的脉冲。在2^nd术后,病人有发热和聚合酶链反应测试确诊的鼻咽拭子SARS-CoV-2感染。病人被诊断出患有一种症状COVID-19和转移到一个专用的设施隔离和治疗。考虑患者血栓性并发症的风险增加新冠状病毒感染,三重抗血栓形成的治疗住院期间发起(氯吡格雷75毫克,双嘧达莫300毫克,enoxaparine 60毫克)。病人于14日出院^th术后一天,建议继续双重抗血小板治疗结合10毫克rivaroxaban每天一个月。

(一)

(b)

在一个月的随访,患者完全无症状,明显的脉冲在胫后动脉,毛细血管再充盈轻微的延迟(3秒),和0.9的ABI。CT血管造影显示动脉瘤和保存的完整排除明显的胫后动脉(图4)。

3所示。讨论

复杂的干预的主要目的腘动脉动脉瘤是完整的动脉瘤排斥和下肢的血管再生。外科搭桥的远端腘动脉或infrapopliteal使用优质隐静脉被认为是一种优惠方式。如果自体通道不可用,假肢可以使用管道,产生类似中小学开放(4]。在过去的几十年,在腘动脉动脉瘤血管内技术得到普及修复替代开放手术方法。在当前情况下,我们首选的“血管内优先”的方法考虑病人的年轻和缺乏足够的隐通道。在我们看来,开放修复会排除血管内的可能性reintervention最终如果合成移植物闭塞。

最近的研究表明,经皮植入覆盖支架是一种安全有效的技术治疗腘动脉的动脉瘤,特别是高危患者。血管内治疗的优点包括更短的住院时间和手术时间与开放手术相比。缺点包括一个30天的移植物血栓形成率较高(9%的血管内治疗组与开放手术的2%组)和一个30天的reintervention率较高(9%的血管内治疗组与开放手术治疗组4%)(1,5]。14项研究的元分析、报告4880腘动脉瘤修复,展示更好的主要开放开放手术相比,血管内治疗没有区别在二级开放在一到三年6]。

系统回顾了帕特尔et al .,关于Hemobahn / Viabahn现状的内支架治疗腘动脉瘤,从514年PAAs报道的结果。研究中有相当大的heterogenicity报告标准。汇集中小学开放率分别为69.4% (95% CI 63.3%到76.2%)和77.4%(95%可信区间70.1%到85.3%),分别在5年。五个研究(包括只有一个随机对照试验)相比外科血管内修复没有证据合成主要差异明显(危害比为1.30,95%可信区间0.79到12.14, )(7]。

另一个前景看好的血管内腘动脉动脉瘤修复方法是使用发现支架与流动转移的效果。

有少量的已发表的研究关于使用外周动脉循环流转移效应,特别是在腘动脉段。审查,通过总结12的数据发表文章,流分流器被用于治疗颅外动脉动脉瘤在35个病人。动脉瘤是位于肝( ),脾( ),肾( ),乳糜泻( ),肠系膜上( ),锁骨下( ),胃与十二指肠的( ),和腘( )动脉和胸降( ),肾上腺( ),和主动脉肾下的( )。30天死亡率是5.7%。三个支架遮挡发生,没有一个有临床后果。三十随访平均间隔为9.2个月。完全栓塞动脉瘤囊发生在90.6%,和减少直径在动脉瘤的81%。没有观察到分支血管闭塞(8]。最近,一些病例报告发表分享使用经验DLM支架(Roadsaver®,鬼马小精灵)治疗肾,内脏,supra-aortic颅外动脉瘤和假性动脉瘤。所有作者报告的技术可行性和有效性干预完全动脉瘤栓塞在短期后续9- - - - - -12]。

的经验的流分流支架植入治疗腘动脉瘤也有限,和结果并不统一。Thakar 6治疗腘动脉动脉瘤使用Cardiatis多层动脉瘤修复系统(火星)。成像研究执行过程后显示动脉瘤排斥、移植物通畅,保护动脉分支和径流流。有一个支架阻塞症状,一个泄漏通过支架struts进入囊流出确认没有分支。另外两个支架遮挡症状确诊六周随访期间内,导致3遮挡在6设备部署(13]。Serracino-Inglott执行的一项类似研究显示,50%的主要开放和二级开放只有三分之二的病人。然而,作者指出,“…你必须注意病人我管理了两个屏蔽腘火星被诊断出患有转移性肺癌,因此它是可能的,这可能是导致pro-thrombotic状态,尽管他是双重抗血小板治疗”(14]。

Ucci等人报道,23日连续25腘动脉动脉瘤患者接受多层流调节器(Cardiatis)。完整的动脉瘤囊血栓形成发生在92.9%的情况下在18个月。自由从囊扩大了100%(17例动脉瘤囊收缩)。1、6、12和24个月,估计主要开放是95.7%,87.3%,77%,和70.1%,分别。在相同的时间间隔,primary-assisted明显是95.7%,91.3%,86%,和86%,分别和二级明显是100%,95.7%,90.3%,和90.3%,分别。抵押品船明显是保存在72.4%。作者报告一例支架断裂在一个无症状的病人15]。有前途的结果经皮腘动脉瘤的治疗也报道使用镍钛诺interwoven-wire Supera支架(雅培血管,伊利诺斯州)。作者实现了100%的技术成功,免于囊扩大和预防远端栓塞。然而,完整的囊血栓形成在一年的随访观察只在34%的情况下(16]。

当发现支架看起来有效预防动脉瘤扩张和远端栓塞,支架阻塞的风险,尤其是在患者的凝血状态。新冠状病毒感染与动脉和静脉血栓形成率,和所有住院病人抗凝建议17]。然而,现有的证据关于COVID-19患者接受血管内的最优抗血栓形成的治疗干预措施仍然缺乏。考虑低出血风险和高累积血栓形成的风险(由于支架植入术,艘船只的径流和SARS-CoV-2感染)在我们的病人,我们决定使用三联疗法:两个抗血小板药物结合直接抗凝。类似的方法是目前推荐的指南急性冠脉综合症患者和SARS-CoV-2感染(18]。在住院治疗期间,enoxaparine被用作抗凝剂的选择,以防止可能的与抗病毒药物的相互作用。放电后,取而代之的是预防剂量的rivaroxaban由于口服的可能性。双嘧达莫被用作双抗凝治疗的一个组成部分,考虑其潜在益处SARS-CoV-2病毒感染的治疗。一些出版物提到这种药物抑制SARS-CoV-2复制的能力在体外和提高疾病的临床过程19,20.]。

4所示。结论

现有的证据的使用流分流支架治疗腘动脉动脉瘤是稀缺的,和没有任何先前的报道的Roadsaver®颈动脉支架植入术。作者相信他们的初始经验标示外使用Roadsaver®支架为复杂的混合治疗腘动脉动脉瘤是有前途的,可以作为进一步研究的背景。

数据可用性

诊断和介入的数据用于支持本研究的结果包括在本文中。

没有书面同意从病人由于没有获得病人可识别的数据包括在这种情况下报告。

的利益冲突

本文的作者没有任何利益冲突声明关于其准备。

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