肾动静脉瘘的血管内阻塞肾静脉预防破裂的动脉瘤形成gydF4y2Ba

文摘gydF4y2Ba

目的gydF4y2Ba。报告的有效性左肾动脉(LRA)使用Amplatzer闭塞血管塞(avon)二世作为高速流治疗肾动静脉瘘(RAVF)与多个肾静脉动脉瘤(RVA)来防止动脉瘤破裂和心脏代谢失调。gydF4y2Ba病例报告gydF4y2Ba。59岁女性患有创伤后RAVF出现心动过速和增加心输出量(CO)。多普勒超声和计算机断层扫描(CT)扫描显示高速流与多个RVAs RAVF和单边严重肾功能下降。欣赏最近的介入治疗进展,病人接受血管内放置avon II进入左肾动脉(LRA)导致完全闭塞RAVF有效减少RVA破裂和心脏代谢失调的风险。没有抗血小板药物管理后,圣主抵抗军的闭塞。病人的身体能力改善由于对心脏体积应变是规范化,公司是减少。gydF4y2Ba结论gydF4y2Ba。Transbrachial avon II闭塞的圣主抵抗军是有效封闭高速流RAVFs防止危及生命的RVA破裂的风险。额外的随访是必要的来验证这种方法的长期效果。gydF4y2Ba

1。介绍gydF4y2Ba

肾动静脉瘘(RAVF)是一种罕见的实体与发生率低于0.04%的速度在事后组织病理学检查(gydF4y2Ba1gydF4y2Ba]。RAVF的最常见的症状包括腹部散播,总值或micro-haematuria舒张动脉高血压和增加心输出量。最终,外周阻力下降可能导致舒张压过载和充血性心脏衰竭gydF4y2Ba2gydF4y2Ba,gydF4y2Ba3gydF4y2Ba]。值得注意的是,收购RAVF可以显示动脉瘤的外观和被认为承担高风险致命破裂危及生命的出血并发症(gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

原发性肾静脉动脉瘤(RVA)患病率较低,只有少数情况下发表(gydF4y2Ba5gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba8gydF4y2Ba]。静脉动脉瘤通常的特点是薄动脉瘤壁由于内侧萎缩和弹性纤维损失(gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]。有趣的是,同时发生的收购RAVF和RVA被描述在极少数情况下(gydF4y2Ba10gydF4y2Ba,gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

在这里,我们报告的情况下一个59岁的女人用高速流RAVF结合多个RVAs。这是成功治疗Amplatzer血管塞(avon)第二设备(美国雅培血管,艾伯特公园,IL)完成RAVF阻塞和预防的RVA破裂。gydF4y2Ba

2。案例展示gydF4y2Ba

59岁的女性被我们系的血管和血管内手术从她的全科医生怀疑RAVF多普勒超声。gydF4y2Ba

病人患有轻度气短报道在正常的日常活动(NYHA II)。病人没有遭受任何相关伴随疾病或过敏和以前没有怀孕前或手术。值得注意的是,胸部钝伤患者报告从身体接触在30多年前空手道课。当时,x射线检查发现多个rib-fractures左胸腔上部保守治疗。gydF4y2Ba

在体检病人血压正常的人,而心电图(ECG)显示窦性心动过速(图gydF4y2Ba1(一)gydF4y2Ba)。而明显的心脏杂音等应变强调第二心音,发汗,下肢水肿或黄萎病缺席,我们观察到颈静脉脉冲(JVP)表明显著升高静脉高血压(补充视频gydF4y2Ba1gydF4y2Ba)。腹部是软在深触诊无腹部质量检测。肠道蠕动是正常的。有趣的是,我们发现一个明显的刺激和一个auscultable散播在病人的左腰。胸片显示正常强度的评估率没有明显的温柔在任何位置。gydF4y2Ba

腹部多普勒超声显示多个RVAs和典型的光谱波形提出了拓宽RAVF动脉流(图gydF4y2Ba1 (b)gydF4y2Ba)。肾显像显示分割残余肾功能的33%比67%(左与右肾)(图gydF4y2Ba1 (c)gydF4y2Ba)。对比度增强型计算机断层扫描(CT)结果表明RAVF连同LRA的直径的增大,左肾静脉(制动)和多个RVAs最大直径5.5×7.2厘米。值得注意的是,高速流RAVF也引起的最大直径的增大下腔静脉(IVC)(41毫米)。此外,压缩左输尿管和随后被诊断为尿潴留。diameter-enlarged LRA模仿主动脉分叉与类似的起飞角度和直线近段(图gydF4y2Ba1 (d)gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

pre-interventional超声心动图所表露出的大量正确的心脏应变与功能性三尖瓣返流和右心房扩大由于体积的增加负载(图gydF4y2Ba2(一个)gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

考虑到以上,跨学科与放射科磋商。遵循一个严格的风险-效益评估不同的治疗方法,圣主抵抗军的血管内栓塞治疗RAVF是首选。gydF4y2Ba

获得知情同意后,我们进行完整的血管内闭塞的圣主抵抗军通过transbrachial访问路线因为脑血管事件的风险被认为是可接受的在没有动脉粥样硬化病变。测量目标船,作者利用开源软件OsiriX成像,avon部署7.5版本。gydF4y2Ba

手术是混合手术室进行,考虑到温和的意外动脉瘤破裂的风险在引导线推进和AVP II放置。gydF4y2Ba

简而言之,在推进猪尾导管主动脉圣主抵抗军是使用造影术。圣主抵抗军与被导管插管后小心翼翼地推进罗森线。正确定位后,第一个avon第二设备(20 mm)被释放,然而,控制血管造影显示二级处理设备随血流进入远端圣主抵抗军的一部分。因为作者认为maldeployment次要不合的最有可能的原因,第二个avon II设备相同的维度被正确放置到圣主抵抗军的近端部分从主动脉接近它的起源。随后控制的完全闭塞血管摄影证实上帝抵抗军没有残余灌注,展示成功阻断动脉灌注RVA(图gydF4y2Ba3(一个)gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

没有血液流动在圣主抵抗军和左肾与多普勒超声证实干预后两天。最大仰角的血清LDH水平(峰值:900 U / l)证实了超声发现。gydF4y2Ba

为期三天的干预后超声心动图发现减少心脏容量负荷和规范化的心输出量和心率(补充图gydF4y2Ba1gydF4y2Ba)。干预前相比发现,没有剩余三尖瓣返流和右心房维度降低(表gydF4y2Ba1gydF4y2Ba,数据gydF4y2Ba2 (b)gydF4y2Ba和gydF4y2Ba2 (c)gydF4y2Ba)。没有程序或介入术后并发症发生。干预在病人出院7天,病情稳定。gydF4y2Ba

一个月后随访CT扫描显示适当的定位端avon二世不残留灌注。值得注意的是,一个小近端侧支持续一个微不足道的残留皮质肾灌注(图gydF4y2Ba3 (b)gydF4y2Ba)。此外,CT扫描证实小计左肾梗塞和下腔静脉直径明显降低(图gydF4y2Ba3 (b)gydF4y2Ba)。在临床检查,病人报告显著提高身体能力(NYHA),血清肌酐水平是正常显示右肾足够补偿的持续正常利尿体积。gydF4y2Ba

在三个月的随访检查病人在一般情况良好,报道动脉高血压,她与氨氯地平治疗。多普勒超声检测没有残余灌注左肾和披露的适度规模减少。此外,第二次随访超声心动图显示正常右心房维度以及心脏正常化应变参数(补充图gydF4y2Ba1gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

3所示。讨论gydF4y2Ba

我们提出了罕见的59年旧女性遭受高速流RAVF不确定的病因学导致多个高危RVAs破裂,成功治疗血管内闭塞的圣主抵抗军利用AVP II。gydF4y2Ba

根据他们的病因学,RAVF分为先天性(14 - 27%),获得(70 - 80%)和特发性(3%)亚型(gydF4y2Ba12gydF4y2Ba]。这些子类型有不同的血管造影表现。详细,先天性RAVFs曲张的,系结构与多个之间的互连瘘喂养动脉和引流静脉。不同先天性RAVFs、特发性和收购类型只由单一动静脉互连。动脉壁的侵蚀邻近静脉导致血管壁的融合被认为是潜在的病理生理机制(gydF4y2Ba13gydF4y2Ba,gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]。获得RAVF是最常见的子类型和医源性被认为是一个续集,直言不讳,甚至穿透肾外伤(gydF4y2Ba15gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba]。少病态造成RAVF发展包括恶性肿瘤neovascularity [gydF4y2Ba14gydF4y2Ba)和/或局部血管壁的炎症(gydF4y2Ba2gydF4y2Ba]。启动创伤和诊断之间的间隔RAVF变化从几个星期到几年(gydF4y2Ba16gydF4y2Ba,gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba]。自发的回归已经报道了少量的创伤后动静脉(gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]。鉴于当前文学报告病例胸部钝伤后延迟RAVF发展,它使得我们的因果关联情况下可能gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]。然而,随着RAVF发展的确切时间点在我们的病人仍不确定,不能最终确定确切的病因学。gydF4y2Ba

今天,对RVA由于低流行率的发病机理。一般来说,从胚胎发育过程中可能出现先天性RVA mis-development由于静脉形成的复杂的过程gydF4y2Ba22gydF4y2Ba]。除了这一理论,可能会有其他潜在的障碍导致RVA发展,印度河流域文明血栓形成等RAVFs高血压和慢性肾静脉左肾静脉由于肠系膜上动脉之间的压缩永久变形和aorta-also称为胡桃夹现象(gydF4y2Ba6gydF4y2Ba,gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

特别是,马丁内斯等人报道了RAVF和RVA之间的联系,表明长期高速流和肾静脉的压力应变导致二次扩张与终极RVA开发(gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]。在这种情况下,内侧静脉壁萎缩是组织学等效导致病态墙削弱,最终转化为RVA发展(gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

对于上述情况,几个方面必须考虑一个适当的风险-效益评估建议病人最有益的治疗选择。要仔细考虑,有一个普遍认为RVAs的直径与破裂风险(gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]。接下来,动脉瘤壁的厚度,这是减少静脉与动脉动脉瘤相比,也非常有利于RVA破裂(gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]。最后,受损导致生活质量降低物理能力由于大量绕过卷通过RAVF必须考虑。基于这些考虑,我们建议紧急治疗病人。gydF4y2Ba

直到最后的最后一年,开放手术切除全部或部分被认为是标准疗法治疗症状RAVF [gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]。虽然局部手术切除可能保护肾脏功能,这种方法有高术中风险的RVA破裂手术侧访问期间和随后的出血并发症,可能危及生命。考虑RVAs的尺寸和靠近腹壁和一个无法夹紧带,以防意外RVA破裂手术期间,我们决定,严格的风险评估后,血管内的方法优先考虑病人的安全。然而,作者都知道,所以选择血管内治疗接受一个故意总肾梗塞反过来,可能会增加后续感染的风险。gydF4y2Ba

维护病人的双边肾功能、肾移植汽车被考虑。事实上,有几个适应症汽车移植肾中描述当前的文学,包括输尿管狭窄和复杂的血管异常影响肾动脉(gydF4y2Ba25gydF4y2Ba]。这个过程被詹姆斯•哈迪在1963年第一次描述了他在主动脉手术治疗复杂输尿管损伤。考虑血管内技术的最新进展,汽车移植肾血管畸形的治疗变得不那么常见的在过去的几十年(gydF4y2Ba26gydF4y2Ba]。对以上提供的情况,我们决定对这种侵入性的方法,因为我们认为即将开放手术期间RVA破裂的风险。gydF4y2Ba

以上提供的情况,我们考虑一些潜在的血管内治疗的选择。然而,覆盖的植入支架挡住RAVF似乎不希望以来情况提出任何术前影像学检查不能RAVF的精确定位。gydF4y2Ba

的植入有窗的主动脉stentgraft覆盖圣主抵抗军和阻止RAVF灌注似乎可行的减少多个RVAs破裂的风险。gydF4y2Ba

相同的概念后,肾动脉栓塞是内腔治疗基于部分或超选择性阻塞通过微创的访问路径(gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]。有几种阻塞设备和材料,如线圈有或没有墙支架,cyanoacrylate胶水,覆盖支架,可拆卸的气球,明胶海绵海绵和液体(gydF4y2Ba28gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba31日gydF4y2Ba]。虽然这种方法可能保护肾脏功能,它是有很高的技术。gydF4y2Ba

1973年,Bookstein和戈尔茨坦首次引入选择性肾动脉栓塞有刺伤的伤口之后控制出血(gydF4y2Ba32gydF4y2Ba,gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]。自从,血管内的方法导致了大幅减少死亡率、发病率和住院时间与传统手术相比,从而取代了开放手术作为黄金标准治疗各种迹象(gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

AVP II是最近开发的设备和承诺完整截船报道接受完整的器官衰竭。第一个位置的AVP II在肺动静脉Tabori报道和爱,虽然Perkov等人报道2012年成功的高速流RAVF栓塞(gydF4y2Ba34gydF4y2Ba,gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]。该设备以其灵活性和精确的(重新)部署能力(gydF4y2Ba36gydF4y2Ba,gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]。多个线圈栓塞RAVF所需时,只有一个avon II是必要的实现完全闭塞血管连接(gydF4y2Ba38gydF4y2Ba,gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]。值得注意的是,报道自发闭塞后血管再通率很低(gydF4y2Ba36gydF4y2Ba]。AVP II是self-expanding血管壁,并提供足够的径向力,尽量减少动和塞在长期迁移。根据制造商的建议,扩界最大目标容器直径30 - 50%的建议增加稳定性(gydF4y2Ba36gydF4y2Ba]。除了这些优越特性,线圈的风险迁移到心脏和肺动脉的高速流由于RAVF可以减少利用AVP二世(gydF4y2Ba40gydF4y2Ba,gydF4y2Ba41gydF4y2Ba]。所有上面提到的方面以及pre-interventional单方面降低肾功能提倡使用AVP第二设备的阻塞喂养上帝抵抗军和RAVF。gydF4y2Ba

因为后续多普勒超声和图中确认成功的闭塞圣主抵抗军没有残余RVA灌注,减少了印度河流域文明直径,这是决定不封闭液压制动,假设一个微不足道的破裂残余风险。gydF4y2Ba

肾血管性高血压是一个建立基于Goldblatt-mechanism肾动脉闭塞的续集。因为我们的病人报告期间高血压的发病3个月跟进检查,严格控制血压的全科医生势在必行。gydF4y2Ba

我们没有管理任何抗血小板药物或抗凝avon II放置后圣主抵抗军RAVF阻塞。这个决定被大多数备份当前文献中报道暗示只有低风险的次级肺栓塞前导血管血栓形成(gydF4y2Ba31日gydF4y2Ba,gydF4y2Ba38gydF4y2Ba,gydF4y2Ba42gydF4y2Ba]。当我们没有观察到轻轨车血栓形成在3个月的干预后,抗凝管理甚至似乎可有可无的RVA形成的。gydF4y2Ba

4所示。结论gydF4y2Ba

我们在此提出一个罕见的和复杂的血管疾病的情况下轴承断裂的风险很高。RAVF被transbrachial成功治疗闭塞的圣主抵抗军利用AVP II阻止灌注的RVA破裂的风险降到最低。我们没有管理抗凝或抗血小板药物和没有观察前导血管血栓形成。需要进一步的临床随访检测泄漏的AVP II和/或二次迁移可能需要re-intervention和充分监控继发性高血压及其后遗症。gydF4y2Ba

同意gydF4y2Ba

书面知情同意之前就从患者获得出版。gydF4y2Ba

的利益冲突gydF4y2Ba

作者宣称没有利益冲突。gydF4y2Ba

补充材料gydF4y2Ba

补充1gydF4y2Ba。gydF4y2Ba补充视频1:高颈静脉脉冲(JVP)表明重大静脉高血压。gydF4y2Ba

补充2gydF4y2Ba。gydF4y2Ba补充图1:心率(bpm)、心输出量(CO) / 3时间3个月。gydF4y2Ba

引用gydF4y2Ba

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