文摘
我们报告一例78岁女性历史的舒张期心衰和阵发性心房纤维性颤动药apixaban呈现恶化气短。她接受了技术超声心动图显示严重主动脉瓣狭窄阀面积0.8平方厘米。冠状动脉造影未显示显著的冠状动脉疾病。CT胸部、腹部和骨盆并没有显示出任何证据的血肿或解剖。患者定于施行TAVR。前病人apixaban停止程序。她收到了肝素在过程。她成功地接受了左施行主动脉瓣置换术。手术后不久,她抱怨腹痛,成为低血压患者。血压76/44毫米汞柱(图58)。 Hemoglobin dropped to 8.1 g/dl (baseline 13). Stat CT abdomen and pelvis showed a large volume of hemorrhage in the peritoneal cavity. CTA of abdomen showed no evidence of aortic aneurysm or dissection but active extravasation below the inferior aspect of the spleen. Catheterization of the superior mesenteric artery (SMA) identified ileal branch of SMA as the source of bleeding. Embolization using gel foam slurry followed by a coil insertion was performed. Repeat angiogram demonstrated continued extravasation through arcade collaterals. A rapid exploration of the abdominal cavity revealed ruptured mesenteric hematoma. Evacuation of hematoma was performed. Portion of small ileum and bleeding mesenteric branch vessel was resected. Her condition stabilized with no postoperative bleeding and she was discharged on warfarin postoperatively. Use of antithrombotic therapy increases risk of bleeding in TAVR patients. Mesenteric hematoma rupture if not identified can be life-threatening. We believe that this is the first reported case of mesenteric hematoma rupture after a TAVR procedure.
1。介绍
TAVR /泰薇正越来越多地介入主动脉瓣狭窄患者使用。TAVR患者的出血是一种常见的并发症。肠系膜血肿破裂是一种罕见的临床发现。我们提出的重大经历TAVR后肠系膜破裂出血血肿。
2。案例展示
一个78岁的女性与过去病史的慢性舒张期心衰,肺动脉高压,阵发性心房纤维性颤动在Eliquis (apixaban)、左束支阻滞,冠状动脉疾病s / p DES弯曲的2010年,心肌梗死,高血压,高脂血症恶化气短。她接受了技术超声心动图显示左心室射血分数的55 - 60%。有严重的主动脉瓣狭窄和轻度主动脉瓣返流。主动脉瓣区由连续性方程是0.8平方厘米。她被安排在心导管显示主动脉压力(Ao) 211/86,左心室(LV) 216/14,右心房(RA) 8,肺动脉(PA) 43/20,和肺楔(PW) 21。菲克心输出量是4.22,菲克心脏指数为2.19。主动脉瓣面积是0.85平方厘米,平均梯度26毫米汞柱。兰斯顿测量显示22毫米峰间梯度平均梯度26毫米。患者高血压,适度降低心输出量。她的主动脉瓣面积指数测量是0.47。 Coronary angiography revealed a right dominant system. There was 55% stenosis of the proximal LAD; however, instant flow reserve (IFR) was 0.90 and Fractional flow reserve (FFR) was 0.90 which did not show any need for PCI. 3-Mensio readings were used to estimate the calcium burden. Readings from both Medtronic and Edwards indicated significant valve calcification.
没有挑衅压力测试完成。CT胸部、腹部和骨盆的TAVR血肿的协议没有任何证据或解剖。病人血液检查显示正常肾和肝脏功能水平(HgbA1C 5.6、0.89 Cr 143 Na, 4.7 K,白蛋白3.8,筛选90年,AST 19日和ALT 28)。CBC显示白细胞6.4,加拿大皇家银行13.1,39.8 HCT,血小板251。凝固概要文件是正常使用PT 11.0, 1.1印度卢比,PTT 28.0。
患者定于施行TAVR。病人apixaban过程按协议前停止。病人的最后一剂apixaban是她手术前3天。演讲是112/61病人的血压,脉搏66,呼吸速率14日和温度为97.5。在TAVR过程早期,麻醉记录表示BP飙升> 200 mm。她之前SBP的读数> 200程序。患者BP控制肼苯哒嗪的第四10毫克。过程仍在继续。两个Perclose设备被部署在左股动脉,血管扩张,主动脉瓣置换术。阀快速心室刺激下部署。 Postdeployment assessment with hemodynamics and transesophageal echo aortography showed no aortic insufficiency. Patient received heparin during the procedure as per protocol. The patient received 14,000 units of heparin at the outset of the procedure. Protamine 140 mg was administered at the end of the procedure. The ACT peaked at 290. It began at 111 and was 119 at the end of the procedure. Patient was extubated and transferred to CVU.
后不久抵达CVU病人抱怨腹痛。她在触诊有腹部不适。病人后来成为低血压患者。她的血压下降到76/44毫米汞柱。她的地图是58 mm Hg。病人的呼吸速率增加到22次/分钟。超声心动图显示高动力性的壁运动和体积损耗。白蛋白是管理。她需要增加剂量的neosynephrine。病人的血红蛋白和红细胞容积13.1 g / dl基线39.8%下降为8.1 g / dl比容的23.7%。输血被启动。病人接受统计CT腹部和骨盆显示大量的出血在腹膜腔(图1)。有一个焦点过度密集区域内脾脏。计算机断层扫描血管造影(CTA)进行显示,没有证据的动脉瘤或夹层。肠系膜上动脉和肠系膜下动脉是专利。下面有积极溢出脾脏的劣质方面似乎是大量腹腔积血的病因(数字2和3)。病人被转移到介入放射学套件。SMA进行导管插入术和肠系膜动脉造影术。这表现出明显微小的血管活性外渗的腹部左下象限回肠分支。回肠肠系膜上动脉的分支被确认为出血(图的来源4)。选择性导管插入多个使用microcatheter回肠分支执行。这再一次证明了积极溢出直管部门在左下象限。microcatheter是先进的。栓塞进行使用凝胶泡沫泥浆,后跟一个2毫米x 1厘米线圈。但持续重复血管造影显示血栓栓塞的分支通过街机抵押品(图外渗5)。
病人被转移到或。快速勘探的腹腔动脉分支显示远端回肠肠系膜血肿。疏散的血肿。肠系膜本身很从破裂的肠系膜血肿创伤。小肠虽然可行也是影响显著的血肿。部分小回肠切除和reanastomosed。肠系膜分支血管出血是切除的一部分。病人被转换到重症监护。她的病情开始好转。她没有任何进一步的出血并发症。 Patient was extubated successfully. Patient remained hemodynamically stable. She was slowly started on diet. Patient did continue to have loose watery stools postoperatively. Her C. difficile was negative. She was started on cholestyramine. She did not have any significant hemodynamic instability. Her hemoglobin remained stable. She was subsequently started on coumadin postoperatively. Patient was discharged to rehabilitation at postoperative day 9.
3所示。讨论
肠系膜血肿是一种罕见的疾病。自发性腹腔积血这个词在1909年首次被理发师作为与劳动相关症状(1]。因其多样的和非特异性临床表现难以诊断肠系膜血肿。没有具体的信息关于流行病学的存在。大多数情况下与腹部创伤有关。信息nontraumatic肠系膜血肿仅限于主要病例报告和文献回顾的评论。
的潜在原因nontraumatic肠系膜血肿包括抗凝治疗、结缔组织疾病(2),急性胰腺炎(3克罗恩氏病(4],血友病[5)、十二指肠狭窄和监禁腹股沟疝(6]。没有报告病例的自发肠系膜血肿与HTN失控。自发肠系膜血肿分为血肿不与任何原因(7,8]。Hirano等人认为nontraumatic血肿与抗凝是自发的(9]。回顾日本的情况下得出结论,在超过半数的病例原因是特发性的。
根据Skudder等人肠系膜血肿显示内脏动脉动脉瘤的破裂(10),这些发现血管造影术。然而,肠系膜动脉的动脉瘤是罕见11]。在回顾55血管动脉瘤患者,发现肠系膜上动脉的动脉瘤发病率为4% (12]。
根据临床症状变量条件和可能包括腹痛、呕吐、出血引起的低血压。可触及腹部肿块,明显出血病例的腹部。魏因斯托克等人提出的小肠阻塞造成外在压缩造成肠系膜血肿从自发的空肠的分支动脉破裂13]。这些症状并不具体,需要区别相关疾病可引起腹腔出血。孤立的动脉瘤通常无症状,通常未被发现,直到破裂引起严重出血[14]。尸检例肠系膜血肿诊断的病人死于出血性休克(15]。
最常用的诊断方法是腹部超声和CT扫描。腹部超音波除了可以使用彩色多普勒诊断肠系膜血肿(16]。CT扫描是通常利用成像方法。CT报告必须小心解释。血肿的CT表现也取决于出血事件后不久病人成像。新的血肿被视为一个密集的病变,而老凝结的血肿将显示为一个软组织肿块。(17]。回顾17例肠系膜血肿在日本的青木等人相关肠系膜血肿的CT诊断的时机。前2周后出血大部分血肿显示密度增加因为蛋白质含量高的血红蛋白。与进步的蛋白质分解和去除血肿的衰减值降低。血肿的衰减值可能达到的血清在2到4周18]。肠系膜血肿有时会与肿瘤混淆和腹腔镜诊断评估(19]。戈麦斯等人报告两例自发性肠系膜血肿诊断的磁共振成像(20.]。血管造影用于本地化出血的来源。
管理患者肠系膜血肿临床稳定性取决于他们。管理可以改变保守的监控之间间隔成像(20.)、栓塞或手术干预。休克病人没有反应液体复苏需要紧急手术。复苏后患者稳定需要紧急成像。科尔索等人回顾了33例肠系膜血肿鉴别临床和放射学特征进行有效管理。这项研究建议非手术管理病人无腹痛,温柔或自由流体21]。经导管动脉栓塞用作另一个手术来控制出血(22,23]。经导管动脉栓塞治疗胫骨等人发表的一项研究推荐手术是一种安全有效的微创的选择(24]
严重的主动脉瓣狭窄()是一个老年人发病率和死亡率的主要原因。瓣膜性心脏病的患病率随着年龄的增加。再分化的Osnabrugge et al。25显示12.4%的患病率在老年人(年龄≥75岁)。严重的患病率为3.4%。在严重的老年患者,这些患者症状,75.6%和40.5%的没有进行手术治疗。胃肠道出血严重患者通常伴有血管畸形。主动脉瓣狭窄()之间的联系和胃肠道(GI)归因于肠道血管畸形出血被称为Heyde综合征(26]。没有数据存在关于肠系膜血肿在主动脉瓣狭窄的存在。
TAVR(经导管主动脉瓣置换术)已成为一个替代选择手术治疗严重主动脉瓣置换术(SAVR),主动脉瓣狭窄患者症状。施行和进行经心尖的方法都与类似的治疗病人的死亡率非常高或禁止手术风险(27]。2年随访的患者伴侣审判Kodali等人支持TAVR替代手术高危患者。TAVR相似对死亡率、减少症状,改善阀血液动力学外科瓣膜置换(28]。
回顾663年的泰薇后严重主动脉瓣狭窄患者(transaortic阀植入术)Tamburino et al。29日]显示累积发病率死亡率是5.4%在30天内,12.2%在6个月时,15.0%在1年。泰薇后临床和血流动力学观察敏锐地维持在1年。心脏填塞,转换开放手术,并发症主要访问网站,EF < 40%,之前的球囊瓣膜成形术,糖尿病在30天死亡率的独立预测因子。
TAVR出血是一种已知的和频繁的并发症。加权分析3519例来自16个Genereux等人的研究显示,危及生命的出血的发生率为15.6% (30.]。红细胞输血在1年与死亡率增加有关,主要的风险增加中风和急性肾损伤(31日]。伙伴试验相比,手术后出血并发症主动脉瓣置换术(SAVR)经导管主动脉瓣置换术(TAVR)。主要出血并发症被确认为最强的1年死亡率的独立预测指标。后出血并发症更常见SAVR比TAVR后也与长期预后差相关30.]。斯坦格等人在单中心回顾性评价表明,TAVR与中等严重UGIB的风险有关。患者三抗凝治疗对严重风险最高UGIB [32]
佐剂是用来进行抗凝治疗瓣膜血栓形成和血栓栓塞的风险减少脑血管TAVR期间及之后的程序。在围手术期阶段使用的抗凝剂类型是可变的。BRAVO-3试验与肝素抗凝bivalirudin经导管主动脉瓣置换术相比。Bivalirudin不会降低利率的主要出血48 h或净不良心血管事件与肝素(30天内33]。Bernelli等人进行基线激活凝血时间的影响——肝素(行为)引导政府施行后主要出血经导管主动脉瓣植入术(34]。结果表明,ACT-guided组显著降低的主要事件,危及生命,任何出血。基于这些发现2012联合一致的文件支持的活化凝血时间(ACT) > 300秒(35]。
Aryal等人进行的一项荟萃分析显示没有区别在30天内的中风或心肌梗死的风险与使用单一TAVR后抗血小板治疗和双重抗血小板治疗(榫眼)。榫眼使用可能会导致更高的出血风险(36]。《(阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷后经导管主动脉瓣植入术)随机临床试验也显示出类似的结果(37]。在心房颤动患者使用香豆素伴随抗血小板治疗似乎没有减少中风的发病率,主要不良心血管事件或死亡,而增加主要或危及生命的出血的风险(38]。
使用口服抗凝TAVR心房纤颤患者仍然是变量。不存在任何共识指南。基于重新校准试验数据(39)新的口服抗凝血剂不推荐患者心脏瓣膜病;然而定义在瓣膜房颤仍不清楚。口服维生素K抑制剂与华法林仍然是最常用的方案(40]。多个试验目前正在进行的评估TAVR患者口服抗凝治疗的安全性。结果到目前为止变量。达瓦试点研究评估患者使用dabigatran很定高于生物瓣膜,替代和AF。使用dabigatran出现类似于华法林预防心脏内的血栓的形成;然而审判是过早终止,因为低入学率(41]。在伽利略试验病人被随机分为rivaroxaban-based策略或者antiplatelet-based策略42]。试验的数据安全监测委员会建议中止后的试验研究表明,rivaroxaban患者有较高的死亡或血栓栓塞事件的结果(11.4%和8.8%),以及主要的主要安全结果出血(4.2%比2.4%)。全因死亡率也更高,rivaroxaban(6.8%和3.3%)。FRANCE-TAVI注册中心评估口服抗凝的作用在长期生存和bioprosthetic瓣膜功能障碍早期(BVD)病人成功的泰薇。使用口服抗凝与减少BVD但独立于心房纤颤与死亡率(43]。在缺乏明确的数据需要进一步研究明确的建议关于TAVR患者房颤抗凝。
4所示。结论
出血是一种已知的并发症TAVR过程与高死亡率相关。使用辅助抗凝治疗增加出血的风险。肠系膜血肿破裂是一个非常罕见的和潜在的威胁生命的并发症。我们现在我们所知的第一个报道的肠系膜血肿TAVR后破裂过程。
数据可用性
所有程序(TAVR、血管造影和开腹探查术)病例报告中提到的批准的情况下按指南。本文提供了相关的引用。可以提供任何具体细节要求从AtlantiCare地区医疗中心和通讯作者。
同意
在报告中提到的所有程序通知书面同意后进行。病人提供口头同意按医院病例报告政策。不需要书面同意报告,病人的个人信息不披露。
信息披露
手稿被选为口头报告在C3:先进的血管内和冠状动脉介入全球峰会奥兰多佛罗里达2018年6月。没有IRB审查所需的这种情况下报告的发布按制度政策。
的利益冲突
没有报告的作者潜在的利益冲突。