文摘

一个37岁的人最近的历史急性心肌梗塞(AMI) 3个月前提出的急诊急性缺血下肢。进行电脑断层造影术,左心室血栓和急性血栓栓塞闭塞aortoiliac分岔的描述。他被紧急转移到操作剧院,Fogarty栓子切除术最初是不成功的。他是由气球的主要部署管理扩展(是)在主动脉分叉支架血栓切除术后的左心室(LV)体外循环下心胸外科医生首次手术后2天。他出院后一般情况良好20天在华法林和阿司匹林治疗。

1。介绍

心血管疾病在西方社会死亡率的主要原因。AMI的死亡率有所下降后,采用经皮冠状动脉介入(PCI);然而dt -并发症仍然是一个增加发病率和死亡率的主要原因。

最严重的并发症之一是左心室血栓形成的血栓栓塞事件导致脑血管意外和内脏和肢体缺血。前AMI后左心室血栓形成的发生率在5.4%和7.1%的两项研究[1,2]。我们报告的情况下急性左心室血栓栓子阻塞aortoiliac分岔的血管内治疗的37岁的男子随后手术切除左心室血栓。

2。病例报告

一名37岁男子,他的体重是105公斤(BMI指数:68肥胖类我),提交投诉的急诊急性发作两国肢体疼痛持续3小时。他是一个吸烟者,最近AMI药物治疗3个月前的历史。他的病史包括深静脉血栓形成后,左腿的电动机事故10年前。

临床检查,下肢痛,寒冷,和苍白的肌肉瘫痪和麻醉。Infrainguinal动脉脉冲缺席。心脏检查显示正常心音没有杂音或疾驰。

胸部x光片是正常的。临时诊断急性下肢缺血的成立和5000单位依诺肝素静脉注射。病人进行了胸腹的CT血管造影术,闭塞aortoiliac分岔(图所示1)。


图1
CT血管造影术中阻塞肾下的主动脉和aortoiliac分岔。

术前anesthesiological执行评估,要求突发心脏病学的考试由于他最近的病史。超音波检查发现一个进行显示,两个手机有梗的血栓,约2厘米直径在左心室,不返流或狭窄二尖瓣和主动脉瓣和射血分数60%(图2)。


图2
多角度展示了两个有梗的左心室血栓。

3所示。手术治疗

立即咨询心胸外科血管和单位安排。我们决定急性腹主动脉闭塞将管理优先由于建立缺血下肢。过程进行了全身麻醉下操作设备齐全的套房。外科访问是通过常见的股动脉在标准的手术方式。病人系统肝素化(75单位/千克)和动脉切开术。Fogarty导管5号被先进的成功切除的腹主动脉血栓栓塞材料,这可能是主动脉壁附着。由于他的肥胖和病史,血管内治疗是紧急地决定救助过程中下肢的血管再生。两个0.035′′导(Glidewire,作秀的成分公司,日本)成功先进的检查每一方的升主动脉。7 f, 45厘米长箭鞘(箭头国际有限公司、阅读、PA,美国)介绍了通过网络和先进水平的腹主动脉闭塞和造影术。

两个气球充气(是)覆盖支架(宾利Innomed GmbH德国10×57毫米(右)和9×57毫米(左))最初是先进和部署在主动脉分叉。执行一个造影术显示剩余血栓双侧髂总动脉的远端。两个气球扩展覆盖支架(宾利Innomed GmbH德国10×37毫米(右)和9×37(左))是另外部署尾。最后血管摄影显示专利主动脉和髂分歧不狭窄(数字3(一个)- - - - - -3 (c))。筋膜切开前和横向隔间的双腿随后治疗筋膜室综合征的表现。病人被转移到重症监护室,血液流动稳定。激进的静脉水化是管理从再灌注损伤和肌红蛋白尿保护肾功能。栓塞的潜在风险被认为是高,为了防止进一步的血栓栓塞事件,外科血栓切除术后推荐重症监护室和心胸专家咨询。体外循环下手术的左心室血栓切除术成功执行后两天主要操作。

(一)
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(b)
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(c)
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图3
术中DSA显示阻塞的aortoiliac分叉。最终部署覆盖的气球充气支架后血管造影术的径流没有任何残余狭窄。

病人在术后恢复风平浪静。thrombophilic筛查包括抗凝血酶III,蛋白C蛋白S, anticardiolipin抗体因子V莱顿,凝血酶原基因202210凝血病的突变是负数。病人开始LMWH (Tinzaparin 18000单位)在他住院治疗。他出院好临床条件下20天后,华法林和抗血小板治疗(阿司匹林)。

4所示。后续

病人随访根据我们部门的协议,其中包括临床检查在腹主动脉血管病房和CT血管造影在6 - 12个月,然后每年至少3年。CT造影术描述专利覆盖支架具有优良的径流和没有任何残余狭窄(图4)。


图4
CT造影术中优秀的开放的覆盖支架后1年。

5。讨论

急性主动脉阻塞是一种罕见的致命条件与死亡率增加20 - 50%不等。通常发生继发性血栓栓塞、急性解剖、创伤和原位血栓形成,凝血障碍,血管炎(3]。心脏是栓子的主要来源在最近的患者心肌梗死,瓣膜病和心房纤维性颤动。心肌梗死最常见的并发症之一是左心室血栓的发展由于心脏的前壁运动功能减退(4]。

当临时怀疑诊断急性主动脉闭塞,成像的胸和腹主动脉有必要评估栓子的来源以及疾病的程度。如今,CT血管造影已成为成像模式的选择,因为它是一种非侵入性,耗时较少技术具有高敏感性和特异性90%以上(5,6]。

急性主动脉阻塞的治疗方法包括手术和Fogarty导管血管再生,直接aortoiliac血栓切除术,catheter-directed溶栓、经皮技术(愿望血栓切除术和机械血栓切除术)和血管内支架7]。Thromboembolectomy使用Fogarty导管是典型的外科治疗急性动脉闭塞。然而,重复操作会导致内皮损伤,局部解剖,远端栓塞和高(> 20%)的患者数量要求二级程序(8]。Catheter-directed动脉内溶栓是一种被广泛接受的技术与血栓溶解率约70%7,8]。尽管如此,这不是关键缺血患者中使用,因为它是一个费时的过程,严重的出血性和远端栓塞并发症(9]。经皮技术已经广泛使用,但它们与大量失血有关,血管损伤的访问网站,以及远端栓塞(9,10]。血管内支架覆盖支架不是视为一线治疗急性动脉闭塞和远端栓塞率很高。然而,相对其他技术有一些优势。它不是一个耗时的技术。这是很重要的在缺血再灌注损伤的治疗,这是这些患者的发病率和死亡率的主要原因。快速恢复与部署支架移植主动脉开放而不使用主动脉夹是一个额外的因素,提供血流动力学稳定,避免主动脉cross-clamping的压力。此外,部署的覆盖支架阻塞不是技术要求和交付系统的概要文件很小(7 Fr),减少血管受伤访问网站(11]。它可能被用作救助程序在打开的情况下手术或溶栓失败了并不表示在高危病人。

Berczi等人成功地管理七个急性血栓性遮挡在主髂动脉支架植入没有远端栓塞(12),而Yilmaz等人治疗6个插子的遮挡在主髂动脉支架部署没有并发症(13]。

我们的病人最近的历史与左心室心肌梗死血栓栓塞aortoiliac分岔。高度怀疑的心理指标和直接的再灌注治疗是至关重要的下肢。直接aortoiliac血栓切除术并不是由于他执行肥胖和他最近的病史。主要血管内支架植入主动脉分叉,微创技术,是治疗的选择没有任何并发症和优秀的开放后12个月。

有梗的移动的左心室血栓高系统性栓塞。明确的治疗尚未建立。如今,第一行抗凝治疗LV血栓。口服抗凝血剂成功有变量,解析率从13到59% (14]。与尿激酶溶栓和组织纤溶酶原激活物已经被报道,但出血或栓塞性并发症的风险可能很高(15]。然而,大型自由浮动的血栓是在这种情况下,通常需要紧急外科血栓切除术

总之,急性主动脉阻塞是一种严重的危及生命的事件与破坏性的并发症,如果不及时治疗或者治疗被推迟。可以使用血管内支架作为救助过程在这种情况下,外科手术取栓、溶栓成功。尽管令人鼓舞的结果,进一步的研究是必要的,以建立其功效。

书面知情同意由病人已经出版的报告。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关这篇文章的出版。