文摘

中央静脉狭窄/闭塞是一种常见的很好的描述续集血液透析导管的放置在中央静脉系统。中央静脉狭窄发生的确切机制并不是众所周知的。目前在中央静脉狭窄病理生理学概念集中在反应容器损伤模型,强调创伤的过程。的左头臂动脉静脉狭窄的插入和功能暂时右锁骨下血液透析导管。手稿的目的是强调,通过引入一个临时锁骨下通过右锁骨下静脉血液透析导管除了导致并发狭窄/右锁骨下和右头臂动脉静脉梗塞,也有可能导致左头臂动脉静脉的狭窄(接近其贡献上腔静脉)尽管导管尖端放置在正确的上腔静脉的解剖位置。

1。介绍

中央静脉狭窄/闭塞是一种常见的很好的描述续集血液透析导管的放置在中央静脉系统1,2]。透析患者,这种情况下,是一个严重的问题,它有一个更大的影响周围静脉的血液流入而狭窄,因为中央静脉代表最后共同通路从外围到心脏血流量。中央静脉狭窄排除的可能性,创建一个新的动静脉血液透析血管通路的影响方面,随着血液透析血管通路经常丢失的狭窄进展(3]。中央静脉狭窄的结果是减少长期开放侧动静脉血管的访问。的左头臂动脉静脉狭窄的插入和功能暂时右锁骨下血液透析导管。

2。案例展示

53岁男子与肾脏疾病结束阶段,由于肾血管性高血压,开始透析四年前右锁骨下颞透析导管。临时右锁骨下血液透析导管的引入,在第一医院,病人管理,发生在胸部x光片确认正确的上腔静脉导管尖端位置。自然radial-cephalic动静脉血管访问创建3个月。血管进行访问的成熟需要6周,所以时间血液透析导管被插入后4.5个月。动静脉血管访问函数为7个月。血管通路血栓形成是由另一个侧向近端头臂动脉动静脉吻合直接使用,由于已经成熟的头静脉。在实验室调查,病人被发现在促凝血的状态与V(莱顿)杂合的因素。逐渐加重左上臂肿胀紧随其后的是左胸壁肿胀和抵押品静脉扩张(图已经显露出来1)。


图1
肿胀的上臂和左胸壁。右锁骨下疤痕。

血管造影显示访问大量狭窄左侧接近其贡献的头臂静脉上腔静脉(图2),显然在接触点的最初引入临时右锁骨下导管。由于病人的thrombophilic状态,经皮血管成形术(PTA)和静脉狭窄的支架没有尝试。


图2
血管造影访问:狭窄的左侧靠近上腔静脉的头臂静脉。

之后,对自然radial-cephalic动静脉吻合了,成熟后左手臂血管访问结扎。新血管访问是在使用了16个月,静脉血栓事件事件,进步的右上臂水肿,静脉高血压(右锁骨下静脉狭窄)。病人没有任何迹象或症状与脑水肿和/或脑部疾病。

我们在腹膜透析来管理我们的病人(图3)。


图3
过度的右上臂的水肿。插入的腹膜透析导管。

3所示。讨论

中央静脉狭窄发生的确切机制并不是众所周知的。目前在中央静脉狭窄病理生理学概念集中在反应容器损伤模型,强调创伤的过程(4],导管的材料和导管的接触静脉内膜,尿毒症的环境中,炎症,内膜的增生和纤维化反应。不管占主导地位的根本原因,最终结果是相同的。有一个upregulation促炎的转录因子和profibrotic基因,进而引起平滑肌增殖和静脉内膜的增厚2,5]。结果静脉狭窄或阻塞引起静脉高血压。这种情况与水肿的手臂,使用血管访问困难或损失,手臂功能障碍(2]。

使用硅胶导管为锁骨下中空安全有效提供临时的急性血液透析血管通路。锁骨下静脉狭窄的发病率由于使用硅胶导管与聚四氟乙烯和聚亚安酯相比导管低。在比较研究中,聚氨酯导管也发现创伤性低于静脉内膜的聚四氟乙烯导管(6]。

最初的狭窄位于静脉壁的静脉导管插入造成的创伤。此外,导管与静脉内皮细胞的直接接触到静脉腔静脉内膜创伤造成的常数静脉运动与呼吸和心脏功能的程序是静脉狭窄的原因。上述原因可能导致一代的凝血酶,血小板激活,表达P-selectin,炎症反应与炎症标记物(7]。在尸检的研究,发现即使是临时导管与焦和当地有关内皮损伤,内皮剥蚀,并组织血栓,内皮细胞和胶原蛋白5]。组织学检查锁骨下静脉狭窄的样本证实内皮增生,表明纤维组织的存在。

在中央静脉狭窄炎症有着重要的作用。与这相关的病理损伤血管内膜增生,这是一种常见的反应密切相关的血管损伤和炎症(5,8]。在我们的例子中,右锁骨下导管尖端,在通过正确的头臂动脉静脉直的路线,可以接触,导致左头臂动脉静脉内皮损伤在其附近的点连接到上腔静脉。

血管壁损伤的另一个机制是血液流动湍流导管插入的网站由于收缩静脉腔以及动荡的血液流入静脉血液系统在血液透析导管的尖端(9]。在我们的例子中,内膜损伤的机制从血液流湍流显然导致了狭窄,由于靠近或接触的正确的左锁骨下导管头臂动脉静脉内皮在其附近的点连接到上腔静脉。

此外,尿毒症环境效应的假说已经被最近的发现支持肾功能衰竭患者的头静脉内膜的变化,甚至前动静脉瘘(AVF)创建10]。血管内血栓可能由于profibrotic细胞因子的释放,与血小板聚集有关。

在1980年代锁骨下静脉访问已经在广泛使用,和锁骨下静脉导管插入术和中央静脉狭窄之间的联系被确定。在1990年代早期,去除锁骨下观察颈静脉导管插入术和这个选项了。不幸的是,即使是现在,30多年后,锁骨下导管插入术继续被使用,即使对于颞血液透析导管插入。关于右锁骨下静脉插管、静脉解剖应该考虑,在导管的路线有两个角度:锁骨下颈内结和两头臂动脉静脉的贡献形成了上腔静脉。这个解剖的特殊性,在我们的案例中,在左侧头臂动脉由颞右锁骨下静脉狭窄血液透析导管。我们必须注意,最初的右锁骨下静脉导管插入术的所有问题发生的原因,这么短的时间内(不到3年)的血液透析病人的治疗的可能性。

4所示。结论

颞右锁骨下动脉的血液透析导管可导致狭窄、侧,还heterolateral头臂动脉静脉,灾难性的后果的创建和血液透析动静脉血管访问的函数在两个手臂,以及手臂的功能。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关这篇文章的出版。