文摘
我们报告一个晚发性主动脉人工血管移植物感染的案例。我们强调保持高度怀疑的心理指标的重要性对任何病人呈现发烧原位修复的背景材料。我们目前的困难在管理这些极其复杂,经常威胁生命和肢体感染和建议多学科小组的方法,包括专家中心推荐,可能是成功的关键。我们强调困难诊断晚PVGI,表示可以与微妙的迹象和亚急性令人费解的微生物。在这种情况下,表示被来历不明的发热有多种阳性血培养分离各种内脏相关的生物;一个披着羊皮的狼。
1。背景
人工血管移植物感染(PVGI)是一个重要的动脉重建手术并发症(1]。据报道发生率从1%变化到6% (2),这取决于网站的移植(infrainguinal 2 - 5%, aortofemoral 1 - 2%,和主动脉1%)。尽管PVGI的相对风险较低,受感染的血管移植的临床后果可能是灾难性的病人,手术发病率相关的40 - 70%(对下肢截肢率高达70%的移植(3)和一个公认的30 - 50%的死亡率(75%腹内主动脉移植(4])。
我们描述一个不寻常的晚发性主动脉移植物感染,强调保持高度怀疑的心理指标的重要性在任何患者不明原因的发烧和底层原位修复材料。在这种情况下我们证明有效的临床使用管理Daptomycin并强调需要国家共识指南来指导管理这些复杂的感染。
2。病例报告
这位79岁高龄的先生被传染病的诊所,2011年4月。他诊所的盗汗,间歇性发烧,寒颤,嗜睡,体重减轻,食欲不振,全面关节痛。他描述了排便习惯的改变在过去几个月与便秘和轻微的腹部不适。他的c反应蛋白是58岁。这是他第四次后续最近的诊所预约后出院。
他过去的病史包括以下:2010年8月入学的脓毒性关节炎复发对本机的膝盖,关节液吸气孤立铜绿假单胞菌和血培养不断孤立铜绿假单胞菌和肠杆菌属;2010年7月入学可能复发性化脓性关节炎,血培养分离链球菌constellatus和气球菌属;2009年12月入学的主要感染性关节炎、滑液孤立的文化链球菌constellatus。1993年,他经历了一个主动脉瘤修复与插入的aorto-bi-iliac涤纶外科移植。
他承认2009年12月,由于原位主动脉移植,他接受了CT腹部和骨盆显示正常aorto-bi-iliac贪污的表象。扫描是重复在每个后续的承认,在2010年7月和2010年8月,每次显示的正常外观没有贪污和液体或气体的证据收集在腹主动脉、髂动脉。入院时从诊所,他年青一代接受调查中收集的多组血培养和分离乳酸菌(表3套1)。
他接受全身扫描显示右膝盖的活动提示慢性轻度持续感染。经胸廓的超声心动图和结肠镜检查调查进行排便习惯改变,都是负面的。这个时候所请求的是第四个重复CT腹部和骨盆。这显示,市外的小口袋里的气体在贪污的水平分岔和进一步可能的小口袋的气体贪污的颅方面,外表将可疑脓毒症相关的贪污。
在这一点上,从血管外科医生,有多学科小组输入血管放射科医生,传染病和微生物学和适当的管理选项进行了讨论。两个选项(1)移植的移植与extra-anatomical旁路和(2)长期抑制抗生素系列CRP和成像。考虑到他的年龄,“是在正常范围内,CRP下降,等价的CT发现,事实上,手术切除移植会有显著的死亡率和发病率的风险,决定开始静脉抗生素至少6周之久。这种方法的警告是在发生脓毒症恶化,尽管抗生素和/或CT的证据aortoenteric瘘perigraft感染或恶化发展,然后手术进行。
第四Daptomycin(6毫克/公斤)(+庆大霉素最初)开始后确认麦克风测试Daptomycin乳酸菌;这是最近最持续的孤立的病原体。Daptomycin被病人耐受良好。在6周,基于良好的临床反应,这是改为口服阿莫西林+克林霉素,病人出院回家。48小时内排出他代表严酷和发烧。他重新和重复CT显示增加空气包围的最前肢体的主动脉移植物。在这一点上,决定进行手术切除移植。
2011年7月,受感染的移植物移植,空间被冲毁,双边axillofemoral搭桥插入。术中十二指肠穿孔报道,多个菌血症的可能来源隔离的各种肠道生物观察。这是修复涉及retrocolic胃空肠吻合术和喂养空肠造口术,手术持续超过10小时(图1)。
迄今为止,病人仍然在家里,贪污是专利和灌注的腿,和他没有选择继续口服抑制抗生素。
3所示。讨论
PVGI极具挑战性的诊断。它是基于患者病史和检查和参数如c反应蛋白,“,血培养(通常保持在晚发性移植感染阴性),和8放射成像,可很难解释,在这种情况下反复-在早期阶段。与早发性PVGI,通常归因于贪污的污染或插入后不久1),主要介绍了手术后的伤口感染,迟发性的移植物感染的病因是更不确定了。演讲可以更神秘的方式与很少或根本没有明显的症状,许多病人的疾病(1]。可能有局部感染的迹象,如血栓形成或失败的贪污、假动脉瘤或出血(aortoenteric瘘形成)。在这种情况下,病人呈现神秘graft-duodenal侵蚀的迹象,导致的易位各种肠道微生物进入血液,可能播种一个潜在的膝关节骨关节炎的,最初的主诉。
黄金标准的治疗涉及复杂的手术切除感染贪污。然而,对于许多病人,多并发症通常呈现这一个不可行的选择,离开长课程通常经验广谱抗生素静脉作为唯一的选择。缺乏数据的有效性的一些新的抗菌药物在假体移植感染限制可用的治疗方案。在这种情况下Daptomycin用于抑制感染。这是一个卖酒执照使用这个新类抗菌剂,缺乏数据支持它的使用。尽管管理常常会对症下药,有一个真正的和迫切需要制定国家共识治疗指南,提供建议新抗菌药物的使用,如Daptomycin Linezolid, Tigecycline PVGI和治疗的最佳时间。