文摘
我们报告一个最近的案例和回顾一些文献的急性主动脉夹层(AAD)斯坦福B型复杂与晚期发病的急性肾功能衰竭。病人接受了前运算胸腹膜透析其次是血管内修复主动脉(TEVAR)和完全恢复,手术后很快就出院。我们得出这样的结论:一个油气地质情况难以实现及时诊断,但注意系统性症状和奉献精神彻底的治疗计划,预计全面复苏和积极的预后。
1。病例报告
一位51岁男性病人被转移到我们单位的诊断急性胸主动脉夹层。他经历过突然发作折磨chest-back“撕裂”疼痛与特异性的圣变化3小时后心肌梗死心脏病房被排除。入学后,体检显示,英国石油公司与HR 92 200/110毫米汞柱;股动脉是双边的。病人没有高血压或糖尿病的病史和实验室测试显示没有什么了不起的。根据计算机断层扫描血管造影(CTA)、胸主动脉的初始破裂是位于2毫米从左锁骨下动脉远端(LSA)(图1)与解剖延伸腹主动脉的分支和部分参与左髂动脉;双肾动脉都打开真腔;腹腔干部分打开,真腔;肠系膜下动脉打开假腔;主动脉弓的内径是31.9毫米。因此,斯坦福大学的B型主动脉夹层是证实。
最初的医疗管理是有症状的,专注于控制血压和心率,镇静,缓解疼痛和频繁的监测计划评估病人的血流动力学变化,外周血管变化和精神状态。病人很快稳定血压120/75毫米汞柱。然而,四天后,病人开始经历增加chest-back疼痛,伴有持续少尿(从900毫升/ 24 hr 350毫升/ 24小时),无尿,面部水肿,搅拌;实验室测试发现,包子去了30.1更易/ L和肌酐710 nmol / L。急性缺血性肾衰有紧迫感的本质,腹膜透析是立即执行。24小时内,病人的症状和hemochemistry稳定,TEVAR硬膜外麻醉下进行。猪尾导管插入升主动脉的开头通过对股动脉沿引导线成像腔。数字减影血管造影(DSA)显示完整的双边椎动脉没有左椎动脉优势和障碍在主动脉弓以上;破裂接近外侧远端开口的LSA(图2);主动脉腔内血流非常非常低的缩小;双边肾动脉几乎没有出现由于广泛扩展假腔。我们决定进行一个38×150毫米人才胸支架系统(美敦力公司,明尼阿波利斯,美国)和覆盖LSA口为了获得足够的着陆区。血管造影证实支架的一个精确的位置;胸主动脉破裂关闭完全没有任何泄漏;真腔扩大和假腔被关闭(图3)。双肾动脉、腹腔干和肠系膜上动脉也显示完全。
尿液体积是800毫升手术后5小时,24小时后达到2800毫升。血液钾4.2 nmol / L。包子和肌酐水平都回到正常的限制。病人经历了手术后7天痊愈出院。六个月的随访表明,假腔完全消失和支架放置完好无损(数字4和5)。
2。讨论和文献综述
主动脉剥离的内膜撕裂时主动脉导致高血压到媒体的泄漏,造成下游两层的进一步分离。结果,真腔压或甚至被周围的假腔,这可能会导致严重的后果,比如内出血、肾衰竭、肠缺血坏死,肢体缺血,甚至死亡。危险因素包括年龄、高血压、糖尿病和动脉粥样硬化(1- - - - - -3]。虽然这种疾病是罕见的,它具有较高的住院死亡率,由于快速进步性质和制定及时准确诊断的困难。
国际注册的急性主动脉夹层(IRAAD)回顾了464名患者,发现AAD的速度发生5例每年每百万的人,主要与年龄> 60岁男性,其中2/3是斯坦福大学类型(3]。虽然急性症状多样化,突然出现胸痛占多数;它是唯一一个多次3]。因此,广告通常被认为是急性冠脉综合征(ACS)开始阶段的疾病。在我们的案例中,患者表现出极度chest-back疼痛最初几个小时与心电图变化和首次被排除心肌梗死的心脏病房。这通常是当一个准确的诊断和适当的医疗管理延误。虽然胸部疼痛完全是一个主观的表达,Ramanath等人建议的细节描述疼痛有时提供临床医师进一步调查的线索。他们发现AAD病人胸痛描述为“大幅”“撕裂”或“撕裂”,和ACS的疼痛通常开始逐渐不太严重。此外,前胸部疼痛通常与类型有关广告虽然B型有时显示回或腹部疼痛4]。我们发现,在这种情况下这是正确的。
自1999年以来,当德克et al。5)首先应用血管内支架修复急性胸主动脉夹层(TEVAR)成功,它已迅速取代了开放手术由于其低风险和相对简单。这个日期,两个文献表明,手术后3 - 5年的生存率是相当高的6,7]。然而,人们普遍认为最初的医疗管理应该考虑如果没有并发症存在的证据。因此,密切监测计划和准确评估可能的并发症的能力是至关重要的。
我们贡献的成功治疗这种情况下以下。首先,病人及时诊断和治疗。这个病人没有显示添加的典型剖面与相当老年(> 60岁)和高血压和/或糖尿病史。他最初承认的心脏单位排除由于胸痛和心肌梗死心电图异常。然而,CTA测试很快就被命令和一个精确的诊断成立的几小时内发病。最初的医疗制度能够有效地控制血压的同时把病人密切监测时间表下潜在的并发症。因此,手术修复能够进行及时的事当患者开始显示肾功能衰竭症状在可逆的早期阶段。
其次,我们不急于手术后急性肾功能衰竭的迹象出现。相反,病人接受了紧急透析来控制流体过载和高血压钾。选择透析腹膜透析是由于简单、紧迫性的本质,和即将到来的手术。我们发现这彻底后快速恢复手术的术前准备是至关重要的。
最后,LSA孔之间的距离和泪水在这种情况下被特别关注。一个理想的着陆区是手术成功的关键,防止支架移动和endoleak [8]。建议一个15毫米着陆区是最优的固定支架没有覆盖的口LSA为了保持LSA的广泛性、流9,10]。然而,只有2毫米的距离和急性自然在这个病人疾病的进展,我们决定执行一个椎动脉造影手术期间,没有发现主要存在左椎动脉,它允许我们执行修复覆盖LSA没有伴随的LSA血管再生。考试时间均没有迹象表明缺血或梗塞引起的神经功能障碍或手和上肢缺血。
3所示。结论
急性主动脉夹层发生率很低,然而高的死亡率。“典型”患者与年龄在60岁至72岁之间的男性高血压或糖尿病的历史。高死亡率是由于延迟诊断和紧急自然疾病的进展。除了及时诊断,一个成功的治疗方案包括多个组件包括综合医疗管理计划与密切监测计划,准确评估潜在的并发症,(如果显示)全面的术前准备,并仔细的手术计划。