文摘

一个59岁的人发烧被诊断出患有心内膜炎由于链球菌宝。两周后抗生素治疗开始的时候,他面对红、肿痛的前臂没有任何系统性炎症的迹象。一个巨大血肿与桡动脉与超声波检测。外科手术切除的多个执行无菌血肿的凝块,纠正被检测出多个动脉撕裂伤。这是第一个病例报告径向破裂动脉感染性心内膜炎的并发症。

1。背景

心内膜炎是一种潜在威胁生命的内层的炎症,主要包括二尖瓣的上皮细胞。除了当地的损害和二级血流动力学障碍,心内膜炎可能会导致广泛的系统性和/或瀑特异性并发症与几个机制(1]。在当前,我们描述的突然发展巨大的前臂由于假动脉瘤破裂患者桡动脉的两周前细菌性心内膜炎的诊断和手术修复动脉壁。

2。例描述

59岁的男人,没有历史的重大疾病住院期间出现发烧的前8周,衰弱,myoarthralgia和腹痛。在住院,病人处方的抗生素治疗(阿莫西林2 g /模5天)没有任何改善他的症状。到来,体格检查疾病的表现没有明显迹象表明,除了轻微的收缩期杂音可检测在心尖。体温是37.5和38.7°C之间的白天,心率是90 bpm,呼吸率20 /分钟,血压130/80毫米汞柱。血液检查显示轻度嗜中性白细胞增多,高c反应蛋白和纤维蛋白原。胸部射线照相和验尿是正常的。在接下来的日子里,三个连续静脉血液样本被一天除了彼此的文化。在这些血培养链球菌引起的宝,一直存在。经胸廓的超声心动图显示疣状赘生物前远端三分之一的二尖瓣的传单,与中度返流。根据修改后的杜克标准(2),建立了细菌性心内膜炎的诊断和治疗与头孢曲松(2 g IV,每日),基于实际细菌敏感性,开始并持续了以下4周。从第一个星期的治疗,血培养结果为阴性,发烧消失,临床条件改善。病人出院。两周后诊断,病人回到医院与一个巨大的红、肿痛的前一边左前臂(10×12厘米)。这突然出现肿胀,与体温上升几天。没有左手的缺血迹象。实验室数据显示增加炎症标记物(c反应蛋白和红细胞沉降率),而连续两个血培养结果为阴性细菌。重大创伤的一个可能的解释与小心病人前臂肿胀很容易排除的面试。前臂的回波描记术和一个执行~ 8厘米,low-echogenic,采血与桡动脉清晰可见(图1)。的基础上的抗生素检测的结果链球菌宝孤立在最初的血培养中,药物治疗与庆大霉素升级,每8小时1毫克/公斤。停止加油的假动脉瘤动脉,因为手术支持没有立即可用,连续两个20分钟按压前臂的应用,但结果是令人满意的。因此,病人接受手术的诊断和治疗的目的。在手术期间,臂的切口筋膜后,大血块是显而易见的。一些伤口在不同的桡动脉也可见,为血液外渗提供可能的解释。没有植物或其他主要的动脉壁异常被发现。容器完整性就重建受损部分的切除和主动员四肢与应用程序的端到端吻合术6 - 0缝线缝合(图2)。微生物检验的组织移除显示完整的不育。另外两周的抗生素治疗后,治疗停止,一个严格的后续计划。之后,病人多次检查,直到一年后,没有全身或局部复发迹象或症状已被检测到。径向动脉通畅和手血流动力学评估通过串行尺骨和径向动脉的超声检查。作为美国宝是关联到结肠的赘生物,我们还进行了筛查,四个腺上皮增生群众从肠道中删除。

3所示。讨论

心内膜炎的并发症非常频繁和严重,尽管抗生素治疗的进展和心脏手术3]。血管并发症通常由于瓣膜赘生物感染性栓塞靶器官的后续血栓或出血。最经常观察并发症在左侧瓣膜心内膜炎是由于感染性栓塞脑缺血。出血性中风更频繁和占神经系统并发症(12 - 30%4]。颅内出血的设置感染性心内膜炎承认不同的病理生理机制:转型主要缺血性病变,形成和霉菌的动脉瘤破裂,破裂intraparenchymal船舶由于坏死性动脉炎(5]。虽然血管感染性心内膜炎的并发症可能包括几乎所有地区的身体,更少extracerebral动脉并发症病例的报告。定的多中心前瞻性研究包括384例感染性心内膜炎,7.3%的患者栓塞后并发症的发展开始抗生素治疗,总栓塞事件(抗生素治疗之前和之后)发生在34.1%的人(3]。在治疗中28例并发症,常见的网站栓塞是中枢神经系统(14例)、脾(9例)和外周动脉(5例)。不包括血管疾病表现为亚临床心内膜炎的第一个症状,71.4%的并发症发生前15天适当的抗生素治疗(平均7天时间)。

我们描述的情况下的破裂患者桡动脉次要亚急性细菌性心内膜炎持续美国宝。血管介入是典型的临床表现(没有缺血的临床发现下游血管床),可能的微分病因包括先前存在的血管炎或被认为是自身免疫性疾病,但没有历史或迹象被发现。

当地的诱发因素,如先前的创伤,手术干预之前,或专业、慢性、和机械恳求,也排除了。发病时间与先前的报道是在协议下血管并发症发生的抗生素治疗(14天),但一些小说方面出现在这种情况下。首先,桡动脉尚未破裂的报道作为感染性心内膜炎的并发症。其次,不育的凝块在手术便可以切除动脉损伤的解释进一步挑战。经典机制假设脑出血性病变,主要由动脉瘤形成和破裂,不适用在我们的案例中。虽然病人心血管风险很低,和桡动脉区不受动脉粥样硬化改变,我们不能排除既存,亚临床动脉的斑块束覆盖之前的事件。前病变可能成为诱发条件转移细菌殖民化然后顶叶感染/炎症与随后的脆弱性生理机械应力。当我们发现无菌领域目前的外科动脉修复,炎症甚至可能保持在抗原刺激的缺失。两个条件使这多步假设可靠:(1)美国宝被认为是在细菌栓塞的风险最高的(3,6];(2)心内膜炎诊断和动脉破裂之间的时间是一致的亚临床栓塞在抗生素治疗后的第一天开始(栓塞风险最高的时期7]),可能被认为是足够的后续损伤动脉壁引起的炎症。然而,由于病人是正确的,有效的抗生素治疗和血管组织被外科医生是无菌的,损害血管壁一定是触发治疗生效之前,消除细菌。据我们所知,这份报告描述了第一次的心内膜炎复杂化桡动脉的破裂。血管损伤,尽管可能由微生物感染,甚至会变得不敏感有效抗生素治疗,导致危险的并发症,特别是当涉及到重要器官。

利益冲突

作者没有利益冲突声明。