文摘
我们描述的情况下一个83岁的病人需要修复的症状性腹主动脉瘤(AAA)。已知病人冠状动脉疾病(CAD)显著的心肌功能障碍的症状和体征,左心衰竭、严重主动脉瓣闭锁不全。接受了手术治疗的帮助下机械和药理循环支持。远端灌注axillofemoral绕过提供的是离心泵,多巴酚丁胺和左西孟旦药理收缩药物支持管理。病人的血流动力学状态和连续心输出量监测监控和多角度。没有严重的循环记录在围手术期并发症和术后时期。提出一个潜在的新方法在心力衰竭患者联合循环支持,安排在打开腹主动脉瘤修复。
1。介绍
紧急大血管手术有相对较高的死亡率次要因素,如患者的年龄和相关病症,例如动脉粥样硬化,高血压、冠状动脉疾病(CAD),肾功能不全,阻塞性肺疾病(COPD)和糖尿病(1- - - - - -3]。与紧急腹主动脉瘤(AAA)维修,其他因素影响围术期死亡率和严重的发病率——(失血,血流动力学变化与血容量减少,主动脉cross-clamping松开,和心脏代谢失调)(3,4]。多种药理和机械支持循环策略一直在为程序开发的胸和腹主动脉包括儿茶酚胺、临时axillofemoral旁路和经皮左心支持(5- - - - - -7]。本文描述了使用药理收缩药物支持利用Ca2 +敏化剂受体左西孟旦机械支持使用一个axillofemoral旁路和离心泵,广泛的血流动力学监测下,在耄耋之年失败的心和AAA症状。
2。病例报告
一位83岁的老妇人被我们部门(III型大学医院)出现腹痛位于脐和下腹的地区。她有意识的(格拉斯哥昏迷评分15)和面向时间,地方,人。的腹部体格检查显示跳动的大规模扩张延长从脐的水平下降。计算机断层扫描(CT)扫描显示一个大AAA 10厘米宽,位于subrenally。
病人有CAD,多个心肌梗死、左心衰竭、肺水肿、反复发作和肾功能不全。外科评估显示动脉瘤血管内修复由于不适合一个打扰主动脉解剖学。一个硬膜外导管插入在T10-11持续镇痛。病人了解所有与开放手术相关风险,并书面同意。
超声心动图记录左心室扩张的射血分数约20 - 25%。
此外,病人有严重的主动脉瓣返流,三尖瓣返流,中度二尖瓣返流和肺动脉高压(PAP 51/26;意味着39和PCWP 30毫米汞柱)。
我们决定支持远端灌注并试图减弱主动脉cross-clamping的不良血液动力学的影响及其与控制释放使用axillofemoral绕过使用离心泵流量。
管子的正确的径向和股动脉在剧院表演,和全身麻醉诱导使用依托咪酯,舒芬太尼和阿曲库。气管插管后,中央静脉导管和肺动脉导管连续oxohemodynamic测量(警惕,巴克斯特爱德华兹实验室。欧文分校美国CA)经右颈内静脉插入。
基线参数记录一个极度降低心脏指数(CI = 1.0 L·分钟−1·米−2),多巴酚丁胺的剂量管理7μg·公斤−1·敏−1·30分钟后病人的状况继续恶化;她成为oliguric,收缩压低于80 mmHg, PCWP升至30毫米汞柱。主动脉内气囊泵无法使用,与左西孟旦收缩药物支持(丸12μg·公斤−1)发起,随后注入速率为0.1μg·公斤−1·敏−1。右心室射血分数(警惕)15分钟内从18%上升到25%,而左心室动力学也改善了(三通)从20%到25 - 30%。CI升至1.8 L·分钟−1·米−2。轻微的减少SVR对去甲肾上腺素是由连续控制的管理0.02 - -0.1μg·公斤−1·敏−1。病人开始通过少量的尿液(30毫升/小时)。
左腋窝动脉通过subclavicular切口被曝光。肝素剂量的2 mg·公斤−1是管理。由于套管/动脉直径不匹配,适当的8毫米聚四氟乙烯套管是end-to-side网状的腋窝动脉主机28 f流入套管。流出相同大小的套管被驱动到左股动脉,和axillofemoral旁路控制速率使用离心泵(德国Jostra介绍(图)1)。cross-clamping之前,泵流量设定在1.5 L·分钟−1。
Cross-clamping与最小血流动力学响应。cross-clamping 60分钟时,泵流量控制根据血流动力学测量肺动脉导管和三通。远端压力低于夹保持在45 - 60毫米汞柱范围内。已完成中央和远端主动脉吻合使用18毫米涤纶假肢(Vascutec、Gelseal有限公司、英国),主动脉夹逐渐释放旁路流量减少时,终于停了下来。血流动力学变化在declamping是微不足道的一个关联的乳酸水平为2.6更易·L−1(基线1.6)和酸中毒。标准硫酸鱼精蛋白和伤口缝合后,病人被转移到血管ICU。在术后早期,病人的置信区间是2.4 - -2.7 L·分钟−1·米−2PCWP < 20毫米汞柱,至关重要的是稳定包括利尿功能。变力的支持逐渐减少(左西孟旦左48小时然后被多巴酚丁胺取代)。术后第三天,病人气管切开。接下来的时期是复杂的搅拌和胸部感染。在术后6天,她出院ICU, 30天了养老院。
3所示。讨论
围手术期心脏事件的独立预测因子在AAA修复CAD、心肌梗死、充血性心力衰竭、左心室功能障碍。选择支持心脏在主动脉过程是有限的。影响肌肉收缩的药物作用通过β肾上腺素能受体和PDE-III抑制剂增加心肌细胞钙的水平有助于增强arrhythmogenicity和心肌耗氧量增加。左西孟旦行为通过Ca2 +受体敏感化,增加心肌收缩性通过提高细胞内钙的利用率。其proarrhythmogenic潜力很小,证据表明有限增加心肌耗氧量(8,9]。左西孟旦心脏衰竭患者一直得到广泛的研究在医学和医疗或外科心脏手术的病人主要分布在右侧心脏衰竭。然而,它的使用在高危患者血管尚未报道。
机械支持是另一个选项可以减少主动脉cross-clamping的副作用和declamping。夹紧导致CI下降,心肌收缩性,SVR的增加。夹紧的变化是影响网站,抵押品灌注程度,和术前心肌功能4,10]。
病人没有CAD通常容忍主动脉夹紧没有主要的并发症。相比之下,SVR的突然增加患者的心肌功能障碍可能与心肌缺血有关(4,11]。CAD患者,冠状动脉血流受损的自动调整和脑室压力增加不是subendocardial流量的增加。后负荷增加导致急性左心衰竭和PCWP和LVEDP上升。
主动脉declamping导致“declamping冲击”,这是由代谢和血流动力学因素。代谢物从夹下的缺血性组织释放进入体循环。合成酸中毒进一步恶化缺血性心脏的收缩性12,13]。
远端灌注技术,通常用于降主动脉手术,首先把充氧的血液输送到组织下面夹从而减少血流动力学和代谢改变与夹紧和declamping [6,14]。有只有一个病例报告发表描述这些技术的使用在高危患者AAA修复(5]。亏损等人进行的支持远端使用先前构造的axillofemoral绕过灌注。
这种支持不允许复杂的调节旁路流。在SVR骤降或血容量减少,有必要增加旁路的流量。这些情况大多发生在突然declamping失血和之后。
放置一个离心泵电路允许控制支持组织下夹,不需要全部肝素化(150 - 500秒)。建设一个axillofemoral绕过不显著延长过程(约的长度。45分钟)。适当调节泵的流量取决于连续CI测量,SVR, PCWP, enddiastolic面积测量(t)和远端压力值。
本报告第一例成功的AAA修复心脏衰竭患者,使用联合循环与Ca的支持2 +敏化剂左西孟旦和控制远端与离心泵灌注。它仍让人怀疑是否左西孟旦单独会提供充分的血流动力学支持这个病人,但我们觉得远端灌注帮助减少显著declamping冲击的后遗症。我们知道任何高风险患者的首选技术出现动脉瘤是一种血管内修复(腔内修复术)。然而,许多主动脉瘤不适合这种血管内的方法,因为打扰主动脉解剖学。我们建议我们的技术可能是有益的在高的病人心脏风险腔内修复术的禁忌。