Ureteroarterial瘘:诊断并不总是黑白分明的

文摘

Ureteroiliac动脉瘘管是一种罕见的,危及生命的疾病,需要提示诊断高度怀疑的心理指标。那些将要动手术诊断是具有挑战性的,因为这条件可能潜伏尽管先进的成像模式。我们报告两例患者无血尿和放血的设置ureteroiliac动脉瘘。这些情况下突出的困难及时诊断和治疗一个多学科小组。

1。介绍

ureteroiliac动脉瘘(UIAF)是一种罕见的、危及生命的疾病,可以突然出现血尿。诊断常常是延迟由于其阴险的本性。这种疾病的发病率增加,次要危险因素如盆腔放疗,泌尿外科,慢性输尿管支架,外周动脉疾病(1]。尽管罕见,诊断时应高度怀疑患者评估这些风险因素相关的发病率和死亡率。我们在此报告两例病人的血尿总值和放血的设置ureteroiliac动脉瘘。

2。案例展示

2.1。案例1

现年55岁的女性与先前的历史宫颈癌盆腔放疗和清除术出现下腹部疼痛和血尿总值从双边肾造口术管和回肠导管。她的历史与慢性经皮nephroureteral支架的双边hydroureteronephrosis管理。针对性,她有复杂的尿,和她交换右nephroureteral支架前2周表示没有并发症。

在检查,病人的腹痛是本地化的小腹没有辐射。她指出与心率的无热的97年,18岁的呼吸速率,血压129/83毫米汞柱。血尿肾造口术管和回肠导管。

初始检查重要阴离子间隙代谢性酸中毒的pH值7.10,pCO₂19毫米汞柱,碳酸氢盐7.2毫克当量/ L。患者贫血的血红蛋白8.1 g / dL。血尿素氮被发现37 mg / dL的肌酐4.38 mg / dL,从基线肌酐3 mg / dL。病人最初管理经验为尿路感染与静脉哌拉西林/ tazobactam。CT成像从外部设备不可用,但据报道,展示了一个适当的双边nephroureteral支架的位置。超声波显示双边肾盂积水。交换两国nephroureteral支架是安排在第二天。当晚,她血尿逐渐恶化,用串行血红蛋白值下降到4.2 mg / dL,与血流动力学不稳定有关。她成功地复苏和稳定4单位的血液,血小板1单位,1单位的FFP, 1升丸的静脉输液。重复检查后,弗兰克出血被发现在她的左nephroureteral支架和右nephroureteral支架证明血液与尿液混合; despite this, the patient was asymptomatic. The CT abdomen and pelvis without contrast was performed and was negative. She was then taken for bilateral exchange of nephroureteral stents by interventional radiology. The left stent was removed first, and a significant amount of blood was noted along the stent tract, with an unknown source of the bleeding. Antegrade nephrostogram was performed, and a large fistula between the left ureter and the left common iliac artery was noted (Figure1)。为了控制和填塞止血,nephroureteral支架放置。快速决定执行一个盆腔血管造影左髂总动脉的支架。一个 VBX覆盖支架是先进和部署midcommon髂动脉,后续的血管造影显示没有证据表明假动脉瘤,活跃的出血,或瘘(图2)。病人逐步解决她的急性肾损伤和改善存在切口漏postadmission 7天出院。术后6个月从这个过程中,病人已经没有进一步的并发症有关瘘。她继续定期交换nephroureteral支架,并没有进一步的血尿。

2.2。案例2

一个73岁的女性出现气短、头晕,无血尿。她过去病史的宫颈癌需要放疗和化疗,希望具有慢性肾病阶段,和慢性正常红血球的贫血。病人的历史留给输尿管狭窄严重肾盂积水通过长期留置输尿管支架与普通金属交往了四年。她最初是打算有一个左肾切除术1个月前她的演讲,但它被推迟由于4 g / dl的血红蛋白,在外部设施需要住院治疗。交换她报道,支架是最近5个月前,她的演讲。

在检查,病人血液流动稳定。弗兰克的血液被发现在她的福利包没有耻骨弓上的温柔。值得注意的是,她3.8 g / dL血红蛋白和肌酸酐为1.51 mg / dL。CT成像与对比无法展示积极的出血来源但确实显示严重左肾盂和输尿管积水以及节段性肺栓子。随后的下肢多普勒成像显示多个深静脉血栓。她最初是通过输血和持续膀胱冲洗。介入放射学是咨询的印度河流域文明的位置过滤器的设置肺动脉栓子活动性出血禁止抗凝的开始。动脉波在印度河流域文明过滤器的位置做了但没能证明ureterovascular瘘的任何证据。

两天后,继续无血尿和持续的贫血后,病人被送往或cystourethroscopy左逆行肾盂造影照片和左输尿管支架交换。膀胱镜检查并没有透露任何明显的群众或病变,但活跃出血后指出从左侧输尿管口切除输尿管支架。随后离开逆行肾盂造影照片并没有透露任何明显持续血尿来源;特别是,这是不利于任何明显涉及输尿管瘘。左侧输尿管明显扩张,有多个大型填补缺陷,可能凝块从上呼吸道流血。法国左6×24厘米双钩硅胶支架置于直接可视化。决定执行左肾动脉动脉和左腰部和骨盆血管造影术再次显示没有肾血管畸形或arterioureteral瘘。然后做出决定左肾动脉栓塞。尽管栓塞,患者仍有持续需要CBI的血尿。由于持续怀疑ureteroiliac瘘,决定进行明确的管理和执行机器人nephroureterectomy ureteroiliac瘘切除。

病人被送往手术室和定位修改正确的横向卧位的位置。相应的程序进行,肾切除术是太平无事地完成。在输尿管解剖的阶段,就开始有规律地跳动,说明可能ureteroiliac瘘。小血管直接与输尿管和左髂外动脉被确认和剪Hem-o-lok和划分具有良好的止血(图3)。更大的船当时确认下级。额外的端口被助理,腹腔镜Satinsky夹是用来夹髂外动脉。是尝试与输尿管解剖和把血管连接,但快出血。这被证明是非常困难的来控制机械手,并决定将打开修复使用修改后的吉布森切口。遇到的大量出血,左髂总动脉随后夹暂时控制活跃出血。输尿管是分离髂外动脉瘘留下一个大级别的缺陷的髂外动脉瘘在墙上。妥协后的出血,血管手术咨询,他们能够缝合动脉切开术。与止血,留下的远端输尿管的解剖是继续,在晚期限改变为输尿管膀胱连接处剪。总共8单位的红细胞和2单位的FFP给出了估计有2500毫升的失血。

当天晚些时候,病人被发现有微弱的左腘动脉脉冲多普勒没有脉冲远侧地。病人被带回或血管手术的血管造影左下肢急性肢体缺血所致。确定急性血栓形成,血栓切除术的左髂总动脉和髂外动脉进行,随着球囊成形术的左髂总动脉和髂外动脉。一个四室筋膜切开术随后被执行。她住院期间,共有19个单位的红细胞,4单位的FFP, 2单位的沉淀物。病人逐步改善与解决她的血尿和出院住院康复机构。术后4个月,病人已经没有任何不良事件。她的印度河流域文明过滤器移除并开始抗凝治疗血尿没有发展。

3所示。讨论

ureteroiliac动脉瘘在回肠导管是一种极其罕见的设置条件。他们经常发生在泌尿生殖手术之前的设置前慢性输尿管支架,放射治疗,血管病理(2]。此外,提出了盆腔淋巴切除术呈现血管更容易形成瘘(3]。尽管这种情况可能致命的本质,表现症状通常是无害的。尽管血尿最常见的症状,腰痛,尿潴留,和感染也被描述4]。最终,在一个复杂的泌尿生殖系统手术患者/历史出现血尿和其他模棱两可的症状,医生指数UIAF应该高度怀疑。早期介入血管外科手术/介入放射学的管理是至关重要的。

治疗的主要困难UIAF及时诊断条件,作为不足够敏感的影像学特征。CT,通常做紧急地无血尿,灵敏度很低,很少诊断(5]。输尿管镜可以执行和展示跳动的血液流动;然而,在轻快的出血的设置,可视化可能是困难的5]。血管造影更不敏感,低至23% -41%6]。然而,血管造影与并发操作的一种慢性nephroureteral支架显示提高灵敏度100%,报一个机构(6]。挑衅的敏感性逆行肾盂造影照片显示低至63%,这证明了我们的第二个案例(7]。最终,没有一个考验将是完美的诊断和可能需要reperformed。

在血管内技术进步之前,开放手术修复的主要方式UIAF治疗和被认为是黄金标准8,9]。然而,这往往是具有挑战性的,因为这些病人有一个复杂的历史泌尿外科手术,放射治疗,血管病理(10]。此外,这些患者往往不是大手术候选人由于多个并存病(10]。尽管如此,开放手术治疗UIAFs优越的能力与高度怀疑的心理指标,尽管多个场景nondiagnostic成像测试,证明在我们的第二个案例(11]。在当前时代,血管内治疗的首选干预由于其微创性,以及它能够维持骨盆和下肢远端灌注,并已证明是成功的在管理出血[2,11]。与栓塞血管内支架治疗通常包括嫁接。早期并发症率从血管内治疗单一机构被报道为27%,包括移植感染、下肢缺血,支架血栓形成,non-ST海拔心肌梗死(4]。最严重的移植物感染,有些人甚至认为感染或作为实验环境是一个禁忌血管内治疗(5]。不幸的是,由于罕见,发病率与这个条件,总体疗效和并发症率研究甚少。长期并发症的治疗方法包括下肢缺血、肾损失,和复发性出血12]。最常见的是下肢缺血张开修复的患病率为67%比50%从血管内支架12]。几项研究试图比较结果和并发症之间UIAF治疗没有明显的优势(9,12]。我们相信,这些情况下不仅强调管理这个条件的困难,也支持血管内管理优化管理时可行的。案例1强调成功的血管内管理以最小的发病率有关。案例2突显出一些相关的发病率与开放手术修复包括下肢缺血和增加失血。也就是说,这两种方法最终证明是成功的管理一个危及生命的条件。最终,很明显,治疗泌尿科医师UIAF需要一个多学科小组,放射科医生,血管外科医生。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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