输尿管结石导致的前列腺导管癌晚期局部复发的初步诊断和检测

摘要

我们一位74岁的病人在其中一个导管前列腺癌是偶然内镜诊断输尿管支架的过程中的情况报告，因为左侧远端输尿管结石。初始PSA为0.8 μg/l和直肠指检均无可疑。行根治性前列腺切除术，随后的随访无明显复发迹象。14年后，病人因左侧输尿管结石需要输尿管支架置入而出现阻塞性肾盂肾炎。肾盂肾炎消退后，在膀胱尿道吻合处发现一个外生肿瘤，手术切除。组织病理学和免疫组织化学分析显示前列腺导管癌晚期局部复发。血清PSA低于检测限。通过骨盆MRI、胸腹CT扫描和镓-68 PSMA-PET重新进行分期，没有发现任何其他疾病的迹象。接下来的随访计划是常规的弹性膀胱镜检查和胸腹直肠管CT扫描。

1.简介

在大多数前列腺癌是腺癌，与组织学在癌[5-10％变体所见1]。导管腺癌是最常见的组织学变异，纯导管腺癌占前列腺癌病例的0.4-0.8%，混合型导管腺癌占多达5%。最初的临床表现通常是血尿和/或梗阻性尿路症状，如中央前列腺管腺癌[2]。与前列腺腺泡腺癌相比，导管腺癌的血清前列腺特异性抗原（PSA）水平被认为是30％，在SEER数据库由Morgan等人进行的多变量线性回归分析降低。在2010年 [3.]。在同一研究中，导管腺癌也更有可能是高级别的，在最初表现时有远处的疾病。此外，即使是那些诊断为局限性疾病的患者，其疾病特异性死亡率也增加了2.4倍，这突出了与腺泡癌相比，导管腺癌的侵袭性自然史[3.]。

对于局限性疾病，建议行根治性前列腺切除术或外照射治疗。最佳的治疗对临床医生来说是一个挑战，因为导管腺癌可能不表达PSA，可能延迟疾病的诊断和复杂的随访。

2.病例报告

在 - 在一次60岁的患者来我院门诊14年前由于持续的左侧腰部疼痛超过六个月。患者描述的间歇辐射痛到左侧腹股沟和否认排尿障碍例如排尿不适或肉眼血尿。Left-sided hydronephrosis was seen on renal ultrasound, and a kidney, ureter, bladder (KUB) plain film radiography was performed demonstrating an 8 mm large opaque structure in projection of the distal ureter, suspicious for a ureteral stone as well as a 10 mm large bladder stone. Stone therapy with transurethral lithotripsy and ureteral stenting on the left was planned. During cystoscopy, an exulcerating lesion with whitish, fibrinous necrotic slough was seen left of verumontanum, with no other lesions apparent. The bladder stone was disintegrated and removed using a grasping forceps, and a biopsy of the tumor was performed. The ureteral stone was pushed back into the left renal pelvis and a double-pigtail stent was inserted. Further stone treatment was performed by extracorporeal shock wave lithotripsy with removal of the ureteral stent after radiological disintegration of the stone was seen.

组织病理学分析显示为前列腺导管腺癌。直肠指诊前列腺未见可疑，血清总PSA为0.8μg / l。肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、碳水化合物抗原19-9 (CA 19-9)、肿瘤抗原125 (CA 125)均正常。分期采用盆腔MRI、胸腹CT扫描和骨显像检查，无转移证据。行根治性前列腺切除术伴盆腔淋巴结清扫术，两前列腺叶均可见导管腺癌，无前列腺外扩张、淋巴结转移、切缘阳性，对应A pT2c、pN0、cM0、Gleason评分7b(4 + 3)、R0期。术后过程顺利，定期进行临床随访，指直肠检查，血清PSA控制。在第一次术后控制中，血清PSA检测不出来，并且在整个随访期间一直低于检测的限度。患者术后持续性压力性尿失禁，需要每天使用1-2个卫生巾，其他方面无显著随访。

在最初诊断14年后，现在74岁的患者因发热和左侧腹痛被送入急诊科。腹部电脑断层发现左侧输尿管远端有一颗8毫米大小的结石，左侧输尿管持续扩张，左侧肾脏肾周搁浅，显示为阻塞性肾盂肾炎。静脉抗生素治疗开始，并立即进行左侧输尿管的输尿管支架植入双猪尾支架。膀胱镜检查时，发现膀胱尿道吻合术左侧有一个15mm大小的肿瘤病灶，因尿毒症未切除。患者很快从感染中恢复过来，接受了经尿道肿瘤切除术和半硬输尿管镜去石术。术中切除膀胱肿瘤，成功切除输尿管结石。

组织学分析显示前列腺导管腺癌与已知的前列腺导管腺癌局部复发相一致(图)1)。免疫组织化学分析显示大约60%的肿瘤细胞呈低灶性PSA阳性和雄激素受体(AR)阳性(图)2)。所述的Ki67增殖指数为3％。

盆腔MRI、胸腹CT扫描和镓-68 PSMA-PET扫描显示无转移迹象。我们在我们的多学科肿瘤委员会讨论了这个病例，并推荐前列腺床的外射束治疗以降低复发的风险。患者希望放弃进一步治疗，以免加重先前存在的压力性尿失禁。术后3个月行膀胱镜检查，发现膀胱尿道吻合不明显。进一步的随访计划是每年进行一次膀胱镜检查和胸部腹部CT扫描。

3.讨论

在报告的病例，初步诊断十四年，被偶然发现一个非常晚的局部复发。在此之前，定期随访已经具有数字直肠检查和血清PSA检测进行，无局部复发的迹象，血清PSA，低于检测水平。此外，切除局部复发的Ki67增殖指数非常低于3％，显示了非常缓慢生长的疾病，这可能部分解释主要诊断和复发之间的长的潜伏期。

与最初的诊断一样，复发仅是由于左侧输尿管结石。Chung等人进行了一项以人群为基础的回顾性病例对照研究，以评估前列腺癌与尿路结石的相关性。虽然他们能够证明在新诊断的前列腺癌患者中，先前尿路结石的发生率高于对照组(21%比14.1%)，但在输尿管结石方面没有发现明显的相关性[4]。

前列腺导管腺癌的局限性疾病的治疗包括根治性前列腺切除术或外照射治疗。与前列腺腺泡癌相比，导管癌更有可能出现晚期疾病，PSA值较低，这表明诊断具有挑战性[3.]。接受根治性前列腺切除术的患者有较高的前列腺外扩张、阳性切缘的风险[5,6，及较高的局部复发率[7]当与前列腺腺泡腺癌比较。不过，目前还没有推荐后续的特异性改变与欧洲泌尿学协会的[最新前列腺癌指南前列腺腺泡腺癌相比8]。最近Bergamin等人对27例接受放疗和雄激素剥夺治疗的患者进行回顾性分析，建议在随访中定期进行CT扫描，因为局部复发和转移发生在PSA水平无法检测的情况下[9]，但对于优化后续缺乏前瞻性数据。

4.结论

前列腺的导管腺癌是罕见的组织学变体和应被视为具有个性化的管理单独的肿瘤实体。当局部疾病存在时，可以进行前列腺癌根治术或外部束放射治疗。进一步跟进，必须针对个别病人，如PSA不是评估病存在的可靠工具。此外，定期thoracoabdominopelvic成像，例如，具有规则CT或MRI扫描以及柔性膀胱镜检查应予以考虑。

同意

作者保留书面可以要求提供患者知情同意和同意的副本。

利益冲突

作者都没有与其他人或机构可能会影响他们的工作，财务或个人关系。

参考文献

1. 《前列腺肿瘤，精囊，阴茎和阴囊》，J. I. Epstein, A. L. Cubilla，和P. A. Humphrey, inAFIP肿瘤病理图谱系列， p. 4，美国病理学登记处，银泉医学博士，美国，2011。视图:谷歌学术搜索
2. j·d·赫特尔和p·a·汉弗莱，《前列腺导管腺癌》泌尿学杂志，第186卷，不。1，页277-278,2011。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. 《前列腺导管腺癌:增加死亡风险和降低血清前列腺特异性抗原》，t.m. Morgan, c.j. Welty, f.v akar- lopez, d.w. Lin, and j.l. Wright，泌尿学杂志，第184卷，不2010年第2303-2307页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. “前列腺癌与尿路结石之关系:以人口为基础之研究”，《公共科学图书馆•综合》，第8卷第1期。2、2013年e57743条款。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. H. Samaratunga, D. Duffy, J. Yaxley和B. Delahunt，“根治性前列腺切除术标本中导管腺癌的任何比例都预示着前列腺外扩张，”人类病理学卷。41，没有。2，第281-285，2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. D. A. Brinker, S. R. Potter，和J. I. Epstein，“经穿刺活检诊断的前列腺导管腺癌:与临床和根治性前列腺切除术的发现和进展的相关性，”美国外科病理学杂志，第23卷，no。12页，1471-1479,1999。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. S. M.涂，A.洛佩兹，D. Leibovici等人，“前列腺导管腺癌：临床特征和后局部治疗的影响，”。癌症卷。115，没有。13，第2872至2880年，2009年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. N. Mottet，R. C. N.范登伯，E.布赖尔斯等人，“EAU - ESTRO - ESUR - 对前列腺癌的SiOG指南”。2019年，https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-ESUR-ESTRO-SIOG-Guidelines-on-Prostate-Cancer-large-text-V2.pdf。视图:谷歌学术搜索
9. S. Bergamin，T.伊德，A. Kneebone等人，“前列腺导管癌：非典型行为一种罕见的实体，”。临床肿瘤学卷。31，没有。2，第108-114，2019。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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