由巨大粪瘤引起的肺气肿性肾盂肾炎

摘要

肺气肿性肾盂肾炎(EPN)是一种产生气体的坏死性细菌感染，累及肾实质和肾周组织。这是一种危及生命的疾病，需要高度怀疑、早期诊断和积极治疗。可迅速进展为感染性休克。我们报告，就我们所知，第一例梗阻性EPN由巨大的粪瘤引起。患者经皮引流和广谱抗生素治疗成功，并使用快速灌肠和口服泻药清除粪便瘤。这显示了粪便嵌塞，一种在常规临床实践中常见的病理，如果不加以治疗，会导致一些严重的并发症，包括外源性输尿管压迫。

1.介绍

摘要肺气肿性肾盂肾炎(EPN)是一种罕见的急性产气坏死性细菌感染，累及肾实质及其周围区域。肾盂肾炎是一种危及生命的疾病，需要高度怀疑，特别是在对肾盂肾炎常规治疗无效的患者。虽然在糖尿病患者中最常见，但也有报道称在非糖尿病(DM)的尿路阻塞患者中发生。EPN的死亡率很高，值得特别关注[1，2]．

据我们所知，我们报告了第一例由巨大粪瘤引起的梗阻性EPN患者，该患者患有糖尿病未受控制且有复发性尿路感染史。

2.案例展示

70岁男性，不吸烟，高血压，糖尿病，阿尔茨海默病，良性前列腺增生，有复发性尿路感染史，高热2天，意识减退，就诊于急诊科。据他的家人报告，他自一星期以来一直抱怨腹胀和便秘，没有任何呕吐的发作。该患者最近因尿路感染接受了一种未知抗生素的治疗，该抗生素在他来我科就诊前两天被有意停用。

抵达时，生命体征显示体温39°C，心率98次/分钟，血压100/60 mmHg，呼吸频率20次/分钟。患者的格拉斯哥昏迷评分(GCS)为12。体格检查与左侧肋脊角压痛、腹胀和直肠指诊粪便嵌塞有关。

最初的实验室检测与可能继发于尿路感染的败血症一致，血液检测显示白细胞计数(WBC)为8,100/mm^3.粒细胞76%，血红蛋白10.4 g/dl，血小板计数248000 /mm^3.，肌酐为1.23 mg/dl，尿素为71 mg/dl, CRP为175。尿液分析显示6 - 8个白细胞，2 - 3个红细胞，亚硝酸盐阳性，大量细菌。

腹部和骨盆紧急CT扫描显示严重的左侧肾积水和输尿管积水，左侧收集系统和左侧输尿管有气体存在(图)1和2）.上述输尿管积水是由于左盆腔输尿管在动脉粥样硬化的髂外动脉和巨大的粪瘤之间受到外部压迫所致(图)3.）.值得注意的是，梗阻水平的远端输尿管未扩张(图)4）.

取尿液和血液进行培养。最初的医疗管理包括静脉输液、广谱抗生素(美罗培南和阿米卡星单针)和严格的血糖控制。经直肠指检和快速灌肠的粪瘤清除的初步保守措施失败后，超声和透视引导下的左经皮肾造口术(10 Fr)插入肾盂引流。抽走了弗兰克的脓液，证实是左侧肾盂积水。为了避免败血症患者出现逆行性菌血症，我们故意省略了输尿管顺行造影。

植入肾造口术后数小时，患者的意识模糊明显改善。随着败血症消退，他的临床和血流动力学在接下来的几天变得稳定。口服泻药和快速灌肠排出粪便瘤。尿培养培养出了一种耐多药变形杆菌。入院一周后，随访进行非注射CT扫描，证实感染消退，肾脓肿消失，粪瘤消退(图)5）.输尿管顺行造影显示输尿管未闭，无内在病变(图)6）;因此，PCN被移除(在患者入院后共9天)。

3.讨论

摘要肺气肿性肾盂肾炎(EPN)是一种罕见的急性产气坏死性细菌感染，累及肾实质及肾周组织。肾盂肾炎是一种危及生命的疾病，需要高度怀疑，特别是在对肾盂肾炎常规治疗无效的糖尿病患者。高达90%的EPN患者糖尿病未得到控制。其他报道的危险因素包括药物滥用、终末期肾病、免疫抑制、神经源性膀胱、酒精中毒和解剖异常。EPN多见于女性，25-40%的病例存在尿路梗阻[1- - - - - -3.]．

诱发生物包括大肠杆菌(最常见)，奇异变形杆菌，肺炎克雷伯菌，肠球菌物种,铜绿假单胞菌［1]．这些微生物负责通过发酵葡萄糖和乳酸产生气体(氢气和二氧化碳)，特别是在组织葡萄糖水平高、组织灌注受损和免疫缺陷的患者中[3.，4]．

最常见的临床特征包括发热/寒战、腹痛、恶心、呕吐和排尿困难。这些症状和体征是非特异性的，不能将EPN与其他上尿路感染区分开来[1]．如果存在腰椎区捻动，可为EPN的诊断提供重要的临床线索[4]．左肾比右肾更容易受累[5]．

根据放射学检查结果，发表了EPN的多重分类，最近的一篇发表于2000年，由Huang和Tseng发表(见表)1）.它显示了EPN的类别与其临床结果之间的相关性[3.]．

EPN需要紧急关注。可迅速发展为感染性休克[3.]．血小板减少、急性肾衰竭、低血压(收缩压< 90mmhg)以及意识障碍被发现与预后较差和较高的死亡率相关[1，2]．

一旦通过CT扫描确认存在肾内气体诊断为EPN，应给予积极的复苏，包括氧气、静脉输液、酸碱校正、两种广谱抗生素联合使用，并严格控制血糖。肌力支持应考虑维持收缩压>100 mmHg [3.]．

EPN的治疗存在争议。直到20世纪80年代末，EPN的公认治疗方法是急诊肾切除术和抗生素治疗。然而，由于EPN血流动力学状态较差，手术通常难以耐受，导致据报道的死亡率为40-50% [3.]．影像学检查方式、抗生素和图像引导引流技术的显著进展已经将EPN的处理从侵入性手术转移到更为保守的保留肾素的方法:医疗管理(MM)，有需要时可经皮引流(PCD) [3.，4]．自20世纪70年代以来，死亡率有所改善，MM加PCD被发现与最低的13.5%的死亡率相关[6]．

对于局限性EPN(1类和2类)，MM单独或联合PCD通常提供积极的结果。对于广泛的EPN(3级和4级)和良性病程(0或1个危险因素)，PCD联合MM可以首先尝试，因为成功率高(生存率为85%)。PCD帮助大约70%的病例保持肾功能。然而，在广泛EPN和暴发性病程(≥2个危险因素)的患者中，92%的病例中MM + PCD失败，因此在这种情况下不应延迟肾切除术(图)7）.保守治疗后病情恶化或没有改善的患者需要紧急肾切除术(单纯性或根治性/开腹或腹腔镜)，据报道死亡率为6.6% [2，3.]．

MM + PCD患者应进行EPN的后续CT扫描，以评估疾病的进展(形成非交通性气液收集)和是否需要更有侵入性的治疗(肾切除术)[7]．

我们的病人表现为I类梗阻性EPN(仅在收集系统内存在气体)，这是由未控制的糖尿病和巨大的粪瘤造成的外源性输尿管压迫引起的。推荐采用保守治疗(MM + PCD)，结果良好。

4.结论

肺气肿性肾盂肾炎需要早期诊断和积极治疗。死亡率高，可迅速进展为感染性休克。影像引导引流术的显著进展使EPN的处理从侵入性手术转向更多保留肾单位的方法。然而，对于广泛性疾病或保守治疗没有改善的患者，不应延迟手术干预。本病例报告显示粪便嵌塞，一种常见的病理在常规临床实践，可导致一些严重的并发症，如果不治疗，包括外源性输尿管压迫。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

1. A. Strofilas, A. Manouras和E. E. Lagoudianakis，“Aikaterini Kotzadimitriou Apostolos Pappas, Ioannis Chrysikos和Evangelos Menenakos。气肿性肾盂肾炎，罕见气腹病因:1例报告及文献复习例》杂志， vol. 1, no. 11, p. 91, 2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. j j。黄和c c。肺气肿性肾盂肾炎的临床放射学分类、治疗、预后及发病机制内科学档案号，第160卷。6，页797-805,2000。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. S. S. Ubee, L. McGlynn, M. Fordham，“肺气肿性肾盂肾炎”，国际现代泌尿外科杂志，第107卷，第2期9, pp. 1474-478, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. R. a . Misgar, I. mubarak, a . I. Wani, M. I. Bashir, M. Ramzan, B. a . Laway，“肺气肿性肾盂肾炎:10年26例经验”，印度内分泌学和代谢杂志，第20卷，第2期。4, pp. 475 - 480,2016。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. T. F. Imran, F. Yick, A. H. Qavi, S. Dhamotharan, and S. J. Sperber，“以脓肿伪装成普通尿路感染的肺气肿性肾盂肾炎”，美国传染病杂志，第11卷，88-92页，2015。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. B. K. Somani, G. Nabi, P. Thorpe, J. Hussey, J. Cook, J. N’dow，“经皮引流术是治疗肺气肿性肾盂肾炎的新金标准吗?”来自系统回顾的证据，”泌尿学杂志第179期5，页1844-1849,2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. 陈明涛，黄春南，周玉华，黄春华，江志平，刘广昌，“经皮引流治疗气肿性肾盂肾炎10年经验”，泌尿学杂志，第157卷，第1期5，第1569-1573页，1997。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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