尸体心包组织在神经源性膀胱手术治疗中的应用

摘要

神经源性膀胱的手术治疗是非常多变的。由于缺乏具体的治疗指南，这种疾病的治疗过程变得更加困难。我们报告一例55岁女性脊髓损伤继发神经源性膀胱。她的失禁是保守管理留置福利引流。尽管继续增大弗利导尿管，患者仍有尿漏。患者随后接受了经阴道膀胱颈闭合术(BNC)和耻骨上膀胱颈引流术(SPC)。用尸体心包组织(CPT)成功地封闭尿道并提供独特的支持。这种神经源性膀胱的手术方式提供了持久的尿潴留，手术时间短，患者发病率低，住院时间短，进行性肾功能障碍的风险低。结合SPC的BNC可为保守治疗难治性脊髓损伤所致的神经源性膀胱提供极好的治疗方案。

1.介绍

由创伤或手术并发症引起的脊髓损伤(SCI)是一种不幸的常见事件，在美国大约每年百万分之54 [1］.脊髓损伤后的后遗症往往很严重。脊髓损伤最常见的并发症之一是排尿功能障碍[2］.脊髓损伤导致膀胱运动和括约肌控制丧失。因此，患者经常需要间歇置管或放置留置导管。然而，这些治疗并不总是有效的。病人即使是最密集的膀胱方案也会经常遭受尿失禁。

对于留置导尿管仍有顽固性尿失禁的患者，耻骨上置导尿管膀胱颈闭合(BNC)是一种治疗选择。关于这种治疗方法的已发表的数据有限，而现有的数据主要涉及腹部手术方法。此外，该数据还表明，20 - 30%的患者可能发生膀胱出口瘘等并发症[3.］.

我们提出一个病例的神经源性膀胱，接受了经阴道BNC与SPC转向。用尸体心包组织(CPT)成功地封闭尿道并提供独特的支持以防止瘘管的形成。

2.病例报告

一名55岁女性患者在2015年脊柱手术后脊髓损伤(SCI)，并因此被绑在轮椅上。她的健康史以病态肥胖、2型糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、深静脉血栓(DVT)、复发性尿路感染(UTIs)和骶骨褥疮为显著特征。患者在脊髓损伤前曾因肾结石接受泌尿科治疗。她过去的手术史是重要的盆腔腹腔镜，输卵管结扎，剖腹探查，结肠造口安置。

患者尿失禁最初采用Foley导尿管和抗胆碱能药物保守治疗。由于持续的尿漏，她需要多次增大导尿管。持续尿失禁显著影响患者的生活质量，并使骶骨褥疮进一步复杂化。患者选择进行BNC合并SPC分流。继发医学合并症和既往腹部手术史，决定使用经阴道入路。本病例为泌尿科及妇科联合手术入路。

一旦进入手术室，尿道的全部缺陷就被发现了(图1)．尿道扩张，背部明显糜烂。将尿道切开并移动至膀胱颈水平。然后将膀胱颈分四层闭合。使用中断层，然后使用2-0维丙烯酸叠瓦层2)．一层尸体心包组织(CPT)被纳入膀胱颈闭合以加强支持并防止瘘管的发生(图)3.和4)．最后用3-0薇乔封闭阴道粘膜。然后放置一个SPC。患者对手术的耐受良好，当天就出院回家了。

患者在术后3个月和6个月进行SPC置换。她现在情况良好，不再有尿失禁。她的褥疮已大为好转。

3.讨论

自1985年以来，只有少数发表的研究描述了经阴道膀胱颈闭合术(BNC)和耻骨上导管(SPC)放置治疗神经源性膀胱[4］.大多数研究将膀胱出口瘘管列为严重并发症[3.］.我们的病例是独特的，使用尸体心包组织(CPT)来增加闭合，从而降低瘘形成的风险。一项研究通过使用后尿道瓣固定缝合线成功地防止了瘘管形成的风险[5］.在我们的病例中，我们决定使用CPT来帮助增强自体组织修复，其次考虑到患者的医疗共病干扰伤口愈合。由于成本低，易于处理，免疫原性较低，我们认为CPT是增强自体组织修复的良好选择[6］.关于预防瘘形成的生物移植物的研究较少。然而，结肠和直肠手术的文献报道了利用猪粘膜下层封闭肛门瘘道的良好成功[7］.

BNC和SPC的传统腹腔入路有15%的并发症发生率，平均住院时间为4天[3.］.我们的方法为那些不适合腹部手术的患者提供了一个很好的选择。我们在术后第0天就安全将患者送回家，没有出现明显的腹部伤口感染或进一步腹部手术的风险。研究表明，与腹部入路相比，经阴道BNC可减少短期并发症，并可缩短手术时间和住院时间[8］.

长期使用留置导管，无论它是经尿道还是经耻骨上，都与一些不希望出现的麻烦问题有关，如刺激、渗漏、感染、结石形成、导管脱位、袖带破裂和化生畸形[9］.对于这些患者，另一种选择是可置管的膀胱造口术结合膀胱颈封闭术。不幸的是，可导尿的膀胱造口最常见的并发症是失禁。根据最近的文献，这个比例可能高达30% [10］.此外，这些患者中约20%因口狭窄需要再次手术[10］.由于该患者已经患有顽固性尿失禁，并有严重的医学合并症，禁止大手术，我们选择继续进行SPC。

在这种情况下的另一个考虑是执行Martius改良唇脂肪垫皮瓣(MMLFPF)，通常称为Martius皮瓣。martinus皮瓣在文献中被描述为最常用的阴道瘘修补术[11］.这种技术在涉及阴道组织完整性的案例中已经被注意到是成功的[12］.我们选择尸体心包组织而不是MMLFPF，以降低潜在的长期患者后遗症的风险，如唇痛、麻木和扭曲，这些在文献中都有描述[13］.

我们希望这个病例报告增加了支持CPT组织闭合的证据，并否定了瘘管的风险。这个病例也强调了多学科团队的重要性，以及在适当的情况下联合手术的好处。通过结合妇科和泌尿外科医生的技术，我们能够安全有效地治疗我们的病人的一个重大问题。

4.结论

对于保守治疗难治性神经源性膀胱患者，应考虑采用耻骨上导管封堵膀胱颈。经阴道入路辅以尸体心包组织(CPT)，可提供与腹部入路相当的结果，且相当低的发病率。使用CPT进行组织间置可能降低失败和膀胱阴道瘘形成的风险，尽管这方面还需要更多的研究。使用多学科的手术方法，泌尿科医生和泌尿妇科医生都应该知道这个选择。

信息披露

该病例报告以海报形式于2019年3月21日在西弗吉尼亚大学Van Liere研究研讨会上发表。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

Madison Caja, Michaela Lamonde, John Barnard, Stanley Zaslau和Robert Shapiro进行了概念和设计，获取，分析，数据解释和起草。他们审查了这篇论文并最终批准了。

参考文献

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