术前门静脉栓塞辅助悬肝技术安全切除侵犯肝的肾细胞癌

摘要

在肾细胞癌伴肝脏受累的病例中，部分肝切除术为患者提供了更好的生存机会。因此，为了获得良好的预后，有必要进行完整的切除和清晰的手术边缘。在这种罕见的肾细胞癌的半肝切除术中，前肝悬挂法是非常有用的。一位63岁男性被诊断为右肾细胞癌。肿瘤直径10厘米，肿瘤血栓向下腔静脉(IVC)。此外，我们还观察到肝脏的直接浸润。我们尝试术前门静脉栓塞(PVE)以保留右肺叶切除术后剩余的肝脏体积和功能。经PVE后，切除体积从921 cm减少^3.(71%)至599厘米^3.(53.4%)。术中将鼻胃管置于肝后间隙，按原Belghiti法行肾动静脉剥离后悬肝操作。肝实质横切显露腔静脉后，用血管吻合器安全横切右肝静脉;行右肾及半肝切除术。患者术后无肝、尿并发症，18个月未发生局部复发及任何新生转移。

1.介绍

据报道，大约20-30%的肾细胞癌患者在诊断时发生转移，并在原发肿瘤手术治疗后发生远处转移[1］．转移性肾细胞癌(mRCC)的适应症仍有争议。Conti等人报道，在靶向治疗时期，接受细胞减少肾切除术患者的中位生存期从13个月提高到19个月，而未接受细胞减少肾切除术患者的生存期略有增加(从3个月增加到4个月)[2］．另一方面，手术治疗局部晚期肾细胞癌。对于肾细胞癌累及邻近器官，需要整块切除肾脏及累及器官以控制癌变。在肝脏受累的情况下，肝部分切除术提供了更好的生存机会;因此，完整切除、切缘清晰是取得良好疗效的必要条件。然而，据报道，在大容量大肝切除术中，在术前没有操作以保存肝脏体积和功能的情况下，肝衰竭的发生率相对较高[3.］．特别是，在大肠癌肝转移的病例中，多药化疗后较长时间的大肝切除术导致肝切除术后发病率和死亡率的高风险[4］．术前门静脉栓塞(PVE)是一种理想的放射性介入治疗，可诱导残肝肥大，避免术后肝功能不全[5］．这种PVE和大肝切除术两步围手术期策略对于大肾细胞癌联合右肾切除术和新辅助化疗也是必要的。虽然右肝外侧动员是一项标准的程序，但在累及大型肾细胞癌、右肝向腹腹壁或膈肌提起的情况下，很难动员。因此，为了避免大出血的手术风险，有必要选择一种安全的右肝联合肾切除术的方法。据报道，采用肝悬挂法(LHM)的前路入路对此类病例是一种有用的选择[6］．

在目前的报告中，我们经历了一个罕见的晚期肾细胞癌直接侵犯肝脏的病例。我们在此报道，通过结合最新的新辅助化疗、术前PVE和前路LHM成功地与肝脏外科医生进行了一个计划良好的合作手术。

2.案例展示

一名63岁男性因无症状肉眼血尿就诊于一家私立医院。计算机断层扫描(CT)显示一个高血管肿瘤影响右肾。肿瘤直径10厘米，肿瘤血栓朝向下腔静脉(IVC)(图1(A))。此外，观察到肝脏直接浸润(图2(一个)）.局部淋巴结转移，多发肺转移(图1(B))，左股肌肌内转移(图1(F)) (T4N1M1的临床分期)。病人被转到我们医院治疗。最初，细胞还原性肾切除术的适应症是有疑问的;因此，我们根据之前描述的方案给予术前阿西替尼治疗[7］．一个月的治疗使肿瘤血栓缩短，原发部位缩小(图)1(C));然而，肝侵犯进展(图2 (b)）.肺和肌内转移是可控的(图)1(D)和1(G))。尽管阿西替尼的剂量增加，但在初始治疗后2个月发现肝脏浸润恶化(图)2 (c)）.因此，我们考虑立即进行手术干预，包括全右肾切除和半肝切除。在与肝外科医生讨论后，考虑到化疗导致的肝功能恶化和大肝切除术的高风险，我们尝试了围手术期PVE，以保留右叶切除术(包括侵犯性肿瘤)后剩余的肝脏体积和功能。

我院外科政策要求术前确定15分钟吲哚菁绿保留率(ICGR15)，以便采用Takasaki等人描述的公式进行肝脏切除。[8］．估计切除肝脏体积，不包括肿瘤体积(cm^3.)，由计算机层析成像容积法测量[9］．目前的容量分析使用Synapse Vincent工作站(Fujifilm Medical Co.， Tokyo, Japan)进行。从本质上讲，当允许切除的肝体积小于估计的肝体积，或在正常肝中估计的肝体积大于65%时，选择术前PVE [10］．本例ICGR15为5.7%，肝功能综合评价Child-Pugh分级a级，估计切除肝体积921 cm^3.(整个肝脏的71%)(图3(一个)）.2名介入放射科医师进行PVE。用于栓塞的物质是4片明胶碘油，Serescue (nion - kayaku Co.， Tokyo, Japan)，混合造影剂，然后在右侧门静脉放置2个永久性微线圈。术后pve粗糙无大碍，切除体积从921 cm缩小^3.到599厘米^3.(全肝的53.4%)，残肝体积增加523 cm^3.(46.6%)发生于PVE后14天(图)3 (b)和3 (d)）.术前ICGR15轻度恶化，为18%;但保留了高崎公式允许切除的体积。经过3天的药物戒断期后，在PVE术后第35天进行预定手术。

患者置于左侧半侧位。经第9肋间隙胸腹切开，伴上腹部中线切开。泌尿外科医生首先动员升结肠、横结肠和十二指肠，在主动脉间腔区解剖右肾动脉。术中超声检查发现肾静脉内存在缩短的肿瘤血栓，右侧肾静脉解剖。由于肾与肝的紧密连接及右侧腔静脉肿瘤连接的确认，我们现阶段无法进行普通的肝动员。这时，我们派来了肝脏外科医生。按照原Belghiti法将鼻胃管置入肝后间隙用于LHM(图)3 (c)) [10］．在横断前，确认肿瘤侵犯肝脏后，将右肝动脉和门静脉结扎分离。在间歇性肝流入阻断(3次，每15分钟)和持续半灯照射下，通过保持中心静脉压在8mmhg，可以很容易地实现肝脏中线横断。肝实质横切显露腔静脉后，用血管吻合器安全横切右肝静脉。最后，泌尿外科医生在良好的手术视野下对肿瘤浸润的腔静脉进行部分切除并直接闭合，最终实现右肾右肝联合切除。除右侧肾上腺外，其他腹膜后组织未见明显侵犯。总手术时间8小时47分钟，总出血量2370 ml。患者术后无肝、尿并发症，18个月未发生局部复发和任何新生转移(图)1(E)和1(H))。手术后一个月开始酪氨酸激酶抑制剂治疗。

２.１.病理结果

肿瘤由非典型多角形细胞(Fuhrman分级2级)组成，胞浆透明，主要呈实体或巢状增殖(图)4 (c))，部分肿瘤可见乳头状结构。病理结果与透明细胞性肾癌一致。肿瘤细胞直接浸润肾静脉、肾盂、右肾上腺和肝脏(图)4(一)-4 (b)）.未证实原发部位和侵袭前缘有明显的病理差异(图4）.约50%的肿瘤坏死，中间血管阻塞，提示术前治疗的效果(图)4）.未见癌细胞明显浸润腔静脉。

3.讨论和结论

３．１．通过

Kinoshita等人介绍了术前门静脉栓塞预防肝切除术后肝功能不全[11］．其基本原理是阻断门静脉血流分支，导致同侧肝萎缩和代偿性对侧肥厚。Makuuchi等人首先将这一概念引入胆汁淤积性肝病、慢性肝炎或肝硬化患者的常规临床实践，以增加适合治疗性手术的患者数量[12］．PVE的安全性已得到明确，PVE的适应症已扩展到任何需要术前操作以增加肝脏体积的重大切除术[13］．事实上，有报道称，在许多情况下，PVE可降低部分肝切除术后肝衰竭的风险[14]，残肝的实际功能变化似乎高于形态体积变化[15］．本病例为局部麻醉下进行PVE手术。超声穿刺18g / 15cm经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)穿刺针(CX-PTC针，美国Gadelius Medical K. K.， USA)。门静脉穿刺成功后，微导管(Carnelian®ER，日本TOKAI MEDICAL PRODUCTS, Japan)和微导丝(FATHOM™-16,Boston Scientific, USA)通过PTC针的外塑料管置入门静脉。将微导管插入右侧门静脉后，用明胶海绵(Serescue®，日本- kayaku Co.，日本)凝胶与碘化油(lipiodo®，法国Guerbet)及2个微卷进行栓塞。结果，在一个月的时间内，建议的肝残率从30%增加到43.9%。此外，术后保留了良好的残余肝功能。据我们所知，本病例是英文文献中第一例向RCC提示PVE的病例。

３.２．肝脏挂机动

局部晚期肾细胞癌直接浸润至肝右叶时，需行肾切除和右叶切除联合手术。传统上，在这个手术中，右肝是完全活动的;然而，这种技术更适合于肝动员有风险或困难的病例，如肝肿瘤较大，肿瘤侵犯周围血管或器官。在本病例中，一个巨大的肾肿瘤与右肝、周围腹膜后组织、腔静脉紧密相连，由于肋弓的限制，无法获得提升空间;因此，不能进行常规动员。对于肝肾联合切除术，我们选择了前路悬肝操作(采用8Fr鼻胃管悬肝)，如Belghiti等报道[6］．因此，整个切除手术成功，没有严重的术中并发症。本报告为第四例采用肝悬挂法前路切除大型肾细胞癌的病例[16］．

3．3.TKI时期mRCC患者的细胞还原肾切除术适应症

据报道，尽管在过去十年中使用了包括TKI或免疫检查点抑制剂在内的改进药物，mRCC患者的预后仍然很差(5年生存率不超过30%)[17］．mRCC患者的适应症仍有争议。Conti等人报道，在靶向治疗时期，接受细胞减少肾切除术患者的中位生存期从13个月提高到19个月，而未接受细胞减少肾切除术患者的生存期略有增加(从3个月增加到4个月)[2］．另一项研究表明，具有低转移和良好功能状态的年轻男性患者可能受益于细胞减少手术[18］．然而，所有的研究都是回顾性的，我们等待正在进行的前瞻性研究的结果。在我们的病例中，术前阿西替尼治疗减少了原发肿瘤和转移部位，缩短了肿瘤血栓;然而，RCC肝内切片(侵犯前缘)的大小增加。在mRCC患者中有时观察到治疗效果的差异。RCC的肿瘤内异质性已有报道[19］．此外，肿瘤细胞周围的微环境可能作为肿瘤细胞的避难所而对治疗起到保护作用。在这种情况下，手术干预是控制癌症的唯一选择。在我们的病例中，术后索拉非尼治疗维持了术后6个月的病情稳定，没有任何新生转移或局部复发。

我们与泌尿外科、肝脏外科和放射科医生合作，运用精确的术前准备作为最新的新辅助化疗和有效的PVE，以及安全的手术技巧，成功地行右肾联合大肝切除术治疗局部晚期肾癌。为促进晚期患者的成功预后，需要制定一个精心考虑的计划，以确保包括术前和术中综合专业知识。

缩写

通过:	围术期门静脉栓塞
碾压混凝土:	肾细胞癌
印度河流域文明:	下腔静脉
LVH:	肝脏挂机动
CT:	计算机断层扫描
ICGR:	吲哚菁绿保留率。

同意

发表本病例报告及伴随图像需征得患者书面知情同意。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

作者要感谢日本宫崎县野崎东医院的Takahiro Akioka医生，感谢他的临床建议。

参考文献

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