伴随的腹腔镜伯奇Urethropexy并结合Vaginal-Laparoscopic网吊索去除(x2)疼痛和持续的压力性尿失禁

文摘

尽管midurethral网带吊索被认为是标准治疗治疗女性压力性尿失禁(隋),并发症如疼痛、性交困难,或侵蚀除了持续出现尿失禁。这些类型的管理网吊索并发症可能非常复杂,特别是当疼痛不仅仅是孤立的阴道,但延伸到其他领域,如需要更广泛的解剖的腹部。此外,如果需要删除网格吊索,病人很可能会有一个返回她的隋,经常需要后续治疗。阴道和/或腹腔镜切除或修订网带索具应考虑患者的并发症如阴道疼痛、腹痛、性交困难、尿阻塞性症状。在这些患者证明持久隋,伴随腹腔镜伯奇urethropexy可以考虑,可以安全地执行网格删除。在这种情况下,报告我们提出一个病人需要两个痛苦的双重方法去除midurethral吊索除了伴随治疗持续隋与腹腔镜伯奇urethropexy过程。

1。介绍

在过去的20年里,midurethral吊索(亩),包括切口minisling,松式阴道磁带,transobturator磁带,已成为一个受欢迎的麻烦和evidence-proven选择管理压力性尿失禁(隋)女性欲望手术治疗。这在很大程度上是由于他们易于应用,微创的方法,和其他类似的结果更多的参与过程如伯奇urethropexy [1,2]。但是,没有手术是没有潜在的不同程度的短期或长期的并发症。不幸的是,吊货网的过程中,其并发症获得媒体和公众的广泛关注。在2008年和2011年,美国食品和药物管理局(FDA)关于阴道网的安全发出警告,表示脱垂或一定程度上隋基于网格可识别风险侵蚀,疼痛,感染,和失败3,4]。根据他们的独立的文献综述和调查报告的事件,他们确定了隋吊索的主要不良结果通过阴道粘膜疼痛紧随其后侵蚀患病率在2%左右(5]。其它并发症包括性交困难、膀胱损伤、神经损伤、尿道或膀胱侵蚀,新创紧迫感,尿道梗阻与排尿功能障碍,和未解决的隋6,7]。此外,亩的失败率,特别是复发或恶化隋,大约是10%,与其他anti-incontinence程序(1]。通常女性现在的主诉疼痛或侵蚀也由于持续隋表达不满。

大约有50%的女性表现为症状性吊索投诉需要手术治疗失败后的微创方法(8- - - - - -10]。当保守措施未能充分治疗并发症,手术切除或修订亩已被证明为缓解症状提供一些上述mesh-related并发症。然而,这常常使患者复发或恶化隋。通常,治疗隋不是解决在最初的吊索切除手术,推迟到完全愈合后修订由于关心炎症、失血或拖期的解剖吊索切除后归还。然而,延迟二次手术anti-incontinence并非没有自己的风险,尤其是周围粘连并发症和疤痕,可以掩盖了以前传统的解剖后retropubic空间膀胱悬吊或retropubic网吊索删除(11]。

在目前的情况下我们描述隋复发的成功治疗一个病人需要阴道/腹腔镜切除两个midurethral吊索与伴随的腹腔镜伯奇urethropexy。

2。病例报告

50岁绝经后帕拉3女人前切口minisling(明尼托卡AMS, MN)和随后的retropubic (TVT Gynecare,萨默维尔市,NJ)吊索出现投诉的严重的性交困难和慢性疼痛。在最初的采访中,她还报道持续耐火材料应力尿失禁(隋)。她过去病史是重要的抑郁,焦虑,和高血压,她服用小剂量的氢氯噻嗪。之前她的其他手术包括胆囊切除术和扁桃腺切除术。她承认32-pack-year吸烟史和BMI 34。她从未在激素替代疗法,目前没有性生活活跃的二级疼痛。

她之前的临床记录和有效的报告。六年前,她有行经腹全子宫,后阴道缝合术,切口minisling隋使用标准的技术。然而,她继续报告持续的隋唐和五年后她最初的吊索的位置接到retropubic (RP) TVT吊索通过标准技术。术后,她抱怨尿潴留和阻塞性排泄,RP吊索被切断在中线与缓解她的一些阻塞性症状一个月后位置。

RP吊索插入大约4个月后,她开始经历明显的扩散盆腔/会阴疼痛局部periurethra,腹股沟,左翼和右翼下腹部象限,耻骨弓上的区域。她还经历过性交困难以及持续的混合尿投诉。她具体尿症状包括尿紧迫性/频率、遗尿症,她的膀胱排空困难和压力性尿失禁。她还报道肛门失禁需要用夹板固定的排便。她的术前IIQ-7 UDI-6得分得分是52.3和54.2。

网带的物理检查发现收缩和条带吊索(s)双边periurethral地区。触诊的网格复制她的痛苦,辐射到腹股沟和到她的小腹,左大于右。没有任何证据表明网挤压。她考试还诊断II期前和后壁脱垂没有重大组织萎缩。她明显尿道高流动性对企业有利和积极的站在咳嗽压力测试。验尿是负数前尿动态测试显示尿动态隋没有显著逼尿肌过度活跃或受损的空洞和正常膀胱的容量。她ICS-IUGA网并发症得分是1 / T4 / S2, S4 [12]。

根据患者的病史和体检建议她进行阴道切除切口吊索,阴道和腹腔镜切除RP网带吊索与伴随的腹腔镜paravaginal修复,修复后,伯奇urethropexy。所有过程风险、福利、治愈率、并发症和替代手术和病人详细讨论。她同意医疗计划和知情同意。

在全身麻醉下,suburethral垂直切口和阴道上皮细胞横向解剖了底层的尿道和periurethral组织。RP吊索已经收回了双边的武器;因此SIS是立即可见的。认真分析远离尿道,削减在中线,然后解剖出横向进入闭孔内肌肌肉双边。整个SIS吊索被完整的包括其self-fixating技巧。肌肉和筋膜的缺陷然后用可吸收聚乙醇酸缝合关闭。边缘的双臂retropubic吊索被确定双边然后到宫颈筋膜解剖和retropubic空间没有进入空间。后来他们标记识别和腹腔镜提取(图1)。

注意力转向过程和开放的腹部部分腹腔镜完成通过脐后面跟着两个侧端口和耻骨弓上的端口。腹部检查,adhesiolysis rectosigmoid粘连进行无创伤性损伤肠。膀胱是逆行了为了可视化优越的膀胱和减少受伤的风险。vesicoperitoneal反射是识别和腹膜切入3厘米以上之间的边界扩展了脐韧带。Retzius直截了当地发达的空间,直到达到耻骨联合。膀胱是排水和钝性剥离持续到retropubic空间直到到达宫颈筋膜。RP的怀抱吊索进入宫颈筋膜是识别和执行的是腹前壁两侧耻骨联合(图2)。使用牵引,手臂被解剖远离前腹壁和释放。解剖是持续和网格的怀抱吊索解剖远离耻骨支的后部,穿过宫颈筋膜,一旦免费,胳膊都删除了,阴道分娩(图3)。牵引是放在阴道的手臂从下面帮助通过宫颈筋膜解剖和删除。总共18厘米的TVT网吊索被移除。宫颈筋膜的缺陷与2 - 0可吸收聚乙醇酸通过腹腔镜缝合修复。

她的前壁脱垂和paravaginal缺陷然后使用中断时放置2 - 0解决复丝缝合双边paravaginal缺陷修复,它获得了宫颈筋膜回arcus tendineus骨盆筋膜与意图恢复双边她前解剖前伯奇urethropexy。

伯奇urethropexy然后进行腹腔镜缝合时使用曲骨聚四氟乙烯(戈尔特斯^©)8字形缝合,把双边1厘米侧midurethra和urethrovesical结的水平。通过宫颈筋膜缝合被,库珀韧带。他们与创建适当的连接和张力没有扭结尿道(数字4和5)。Cystourethroscopy并没有发现与双边输尿管膀胱或尿道损伤喷射感激。vesicoperitoneal反射被关闭容易运行2 - 0可吸收的单丝poliglecaprone缝合止血,并指出。腹腔检查,发现止血,并使用标准技术所有港口网站被关闭。在程序结束时,她接受了通过标准阴道后修复的方法。病人耐受过程没有并发症。总估计失血是50毫升。

病人出院后术后第一天成功完成排泄试验后切除弗利导管和阴道包装。放电时,她指示定期排泄和足够的液体摄入量预防尿潴留。有人看见她在手术后三个月在诊所,否认有任何进一步腹部盆腔/腹股沟疼痛。在此期间,她被治疗念珠菌性阴道炎,开始对雌二醇阴道奶油。她否认有任何的症状阴道膨胀,阻塞性空洞或隋。她术后IIQ-7得分是9.5和UDI-6得分是25日会议截止或MCID临床上重要的差别13]。病人从手术已经超过6个月,继续做好,结果感到满意。她否认有任何麻烦的压力泄漏和报告好膀胱排空。她还没有性生活活跃,但这是与疼痛无关,她说已经完全解决。回顾性她手术后,她进入了一个更大的研究评估阴道网并发症与放弃病人授权按照机构审查委员会建议。

3所示。讨论

Midurethral网带索具已经成为一个受欢迎的压力性尿失禁的手术选择,很大程度上归因于他们易于布置和可比的成功率比其他anti-incontinence程序如伯奇urethropexy和筋膜索具。即使最近的报告的并发症和一些担忧的阴道使用网格,网格带索具仍被认为是标准的护理;他们发现了一个总体7 - 10年80%到95%的治愈率。然而,考虑到最近的公共媒体的关注有关网格并发症,以及这样一个事实:如果一个病人与网带吊索或其他并发症之前放置阴道网,她可能会犹豫是否要有更多合成网。不幸的是,许多这样的病人,他们的隋将持续或恶化后吊索切除。与这个病人,进行一个选择治疗难治性隋没有利用网状带吊索是通过同时腹腔镜伯奇urethropexy吊索时删除。当我们发现这个病人和随后的其他情况下,执行伯奇urethropexy不增加失血或术中并发症的风险。这与我们之前发表的经验重复腹腔镜伯奇伯奇或者是MMK后程序。虽然成功,但我们发现这些程序是极其困难的,与并发症的风险增加,失血二级增加疤痕组织中发现的空间(14,15]。根据我们的观察,先前的RP吊索的位置似乎并没有造成疤痕组织的空间Retzius以前是MMK或伯奇过程,和删除的吊臂是相对简单的。

我们这里有几个独特的组件来突出。首先,她给伯奇urethropexy由于她隋的持久性,耐火材料两个网投石器。决定继续伯奇urethropexy而不是其他nonmesh anti-incontinence程序如Marshall-Marchetti-Krantz urethropexy或吊筋膜作为伯奇相对更好的成功率,降低并发症和术后后遗症的风险。此外,正如我们的标准技术midurethral吊索删除涉及联合阴道和腹腔镜与解剖retropubic空间的方法,将腹腔镜伯奇urethropexy手术时将不会做出任何进一步解剖的空间已经打开(14,16,17]。这个病人的前壁脱垂也可以通过腹腔镜paravaginal缺陷修复与此同时得到解决。

虽然没有研究探索单级吊索移除和伯奇urethropexy或任何其他anti-incontinence过程相结合,一般意见已经等待至少6个月后吊索删除允许完全愈合,恢复解剖学、炎症和分辨率。然而,这是一个理论问题没有任何明确的证据显示不同的结果。在我们的临床实践中,程度的疤痕在RP空间从来没有严重到足以大大扭曲了解剖学或造成任何急性urethropexy降级的反应过程。此外,任何缺陷在前壁支持在必要时可以与相伴paravaginal纠正缺陷。一旦paravaginal缺陷纠正,伯奇urethropexy可以执行没有关心过校正尿道旁组织。

在我们的实践中,对切除网吊索迹象包括阴道或骨盆疼痛投诉的复制与吊索的触诊,性交困难,排尿困难,网状侵蚀、阻塞性无效或复发性尿路感染。retropubic索具,我们通常提供删除整个吊索通过双重方法手术。retropubic吊索症状的女性来说,选择删除与耐火材料压力泄漏和现在没有伴随的排尿功能障碍,我们提供腹腔镜伯奇urethropexy吊索时切除后腹腔镜切除腹部网格的一部分。然而,对于患者transobturator吊索,腹腔镜的方法很少。患者症状transobturator吊索和压力泄漏也提供腹腔镜伯奇urethropexy吊索时切除。然而,这些病人建议,这将需要一个单独的腹腔镜手术后切除阴道transobturator网的一部分。

一般来说,选择删除网格吊索症状之前,应向病人提供管理压力性尿失禁时删除或在稍后的日期。尽管重复操作与另一个midurethral吊索并发症率更高,通常在耐火材料的设置执行隋,应该作为一个选项来提供病人手术治疗。然而,提供者必须期望很多病人不愿同意这个,因此必须准备讨论其他任何方法的选择以及潜在的并发症。腹腔镜伯奇urethropexy一直是有效治疗难治性隋以前设置的失败midurethral索具,不需要删除。基于这些知识和可靠的结果发现在这种情况下和其他人喜欢,供应商应该考虑伴随伯奇urethropexy anti-incontinence持久隋作为一个可能的选择的时候吊索。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

引用

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