钝挫伤后部分肾盂输尿管连接处断裂1例

摘要

由于钝性创伤造成部分肾盂输尿管连接中断是罕见的，并且经常被最初的创伤评估所遗漏。延误诊断也与严重的发病率有关。高度怀疑应该导致适当的调查，管理将取决于中断的严重程度。我们在此报告一位24岁男性，因严重钝挫伤造成多器官损伤而入院急诊室。急诊剖腹手术治疗大量腹膜出血及脾脏碎裂导致脾切除术。术前未诊断为UPJ部分断裂，出现侧腹压痛肿块后CT检查怀疑为UPJ部分断裂。经逆行输尿管肾盂造影术证实并经留置输尿管支架保守治疗。我们在此广泛回顾文献，以检查该实体的现状，并确定是否可以改进诊断和治疗。

1.介绍

外部暴力造成输尿管损伤并不常见。大多数的损伤都发生在肾盂输尿管连接处。在大部分病例中，诊断通常较晚。高的怀疑指数应决定适当的评估，管理选择取决于中断的严重程度。我们报告一个由钝性创伤继发的部分UPJ破裂的病例，并成功地用留置输尿管支架治疗。

2.案例展示

一位24岁的摩洛哥男性患者因高速机动车辆碰撞引起的多处损伤就诊于急诊科:多处肋骨骨折，左侧气胸和脾脏撕裂。由于病人血流动力学不稳定，病人立即被送进手术室。紧急腹部超音波显示大量腹膜出血和脾脏碎裂。胸片显示左侧肋骨多处骨折(6 - 10)并胸腔积血。因此急诊脾切除术。一根胸管抽了500毫升血。在放置Folley导管时未发现血尿。患者被转至外科重症监护病房观察。她的血流动力学参数和血红蛋白在接下来的3天保持稳定。

10天后，患者主诉腰痛和右侧腹痛。查体腹部肿胀，随后CT示尿瘤，造影剂外渗(图)1)，右侧肾盂肾盂扩张，无输尿管混浊。逆行输尿管肾盂造影显示部分肾盂输尿管连接处损伤(图2)，成功置入双j支架。经皮引流尿瘤。摘除双j支架后6周，患者情况良好，无狭窄迹象。

3.讨论

输尿管创伤是罕见的;它占所有泌尿系统损伤的不到1%。钝性创伤继发的部分肾盂输尿管连接处断裂甚至是罕见的[1，2]．大多数病例为完全撕脱，且最可能与多器官损伤有关。大多数报告病例为儿童(成人仅占报告病例的30%左右)。右侧受累的频率是左侧受累的3倍[3.]．

由于输尿管在解剖学上受到腰肌和骨盆腔的良好保护，外来暴力对输尿管造成的损伤极为罕见[1]．钝性肾盂输尿管连接处损伤是通过两个连续的事件发生的:首先，身体的伸展，然后，突然减速导致输尿管压迫横突或最后一根肋骨[4]．

在很大比例的病例中，肾盂输尿管连接中断仍然是晚期诊断。从0%到57%的患者出现36小时或更长时间的延迟[4，5]．丢失的肾盂输尿管连接处损伤导致发病率增加，包括上尿路梗阻、尿瘤、尿瘘形成、败血症、肾切除术率(延迟识别为32%，即时治疗为4.5%)和住院时间延长[1，6]．

有几个原因可以解释这种诊断延迟。其中一个原因可以通过对泌尿生殖道的研究(IVP，延迟图像的CT扫描)来解释，这是基于最初的临床参数进行的。然而，尚未发现一组初始临床参数(血尿、侧腹直接压痛肿块、瘀伤、腰椎横突骨折、腹部钝性创伤或减速损伤)能够可靠地预测肾盂输尿管连接处或输尿管损伤[2，7- - - - - -9]．第二个原因是大多数延迟发生于血流动力学不稳定和潜在损伤，这两种情况在严重到导致钝性输尿管损伤的创伤中很常见[10]．

在钝性创伤后泌尿生殖道成像的适应症方面已经作出了努力[11，12]．根据Nicolaisen等人的标准，无论是粗大血尿或微血尿和休克都是不够的，因为文献中报道的所有肾盂输尿管连接中断的成人病例中，只有53%的病例出现了这两种情况。通过将相关损伤，如脊柱或骨盆骨折或侧面瘀斑和压痛，加入到hardman等人提出的影像学标准中，将会发现更多的病例[13]．使用hardman等人的标准回顾文献。将导致96%的病例进行成像。人们认为，如果对病人进行成像，那么大多数时候就会做出正确的诊断。

对于参与创伤治疗的医生来说，准确诊断肾盂输尿管连接处断裂的一个关键因素是，在高速钝挫伤的情况下，特别是涉及快速减速损伤的情况下，高度怀疑[1]．当这种类型的意外发生时，泌尿生殖道的影像学表现为微血尿合并休克、肉眼血尿、侧腹直接压痛、瘀斑或多系统损伤。在这种情况下，如果初次造影增强螺旋CT显示肾脏有轻微异常，在注射造影剂后5 - 8分钟进行延迟造影，将有助于更准确地排除肾盂输尿管连接处破裂[2，14]．当有细微的异常时，如肾周积液、血肿或肾盂强化后输尿管仍不可见时，尤其如此[4]．

Medina等人报道术前和术中诊断检查都是不准确的，必须直接观察输尿管以作出诊断。然而他们发现错过了受伤的系列的所有发生在上部的输尿管的腹膜后血肿虽然勘探上输尿管面对一个大血肿可能更困难或不完整,特别是如果有担忧相伴肾损伤(7]．我们的病人没有表现出任何导致腹膜后器官损害的迹象(没有血尿也没有腹膜后血肿)，这就是我们没有探查腹膜后的原因。

欧洲泌尿学协会建议，如果出现血流动力学不稳定的情况，应立即开腹手术，静脉注射造影剂10分钟后，在手术台上进行“一次性静脉尿路造影”。静脉尿路造影在钝挫伤的情况下并不常用。然而，它可以在手术后的低风险患者进行输尿管效能评估。如果病情稳定的患者仍怀疑肾盂输尿管连接处病变，则逆行输尿管造影可作出明确诊断。使用输尿管支架治疗可在同一程序中进行[12]．

美国创伤外科协会(AAST)将输尿管损伤分为5级1）.局部损伤可定义为血肿和撕裂伤在周长50%以下的I级和II级病变[12]．

输尿管损伤的处理取决于输尿管损伤的类型，应考虑诊断时机、相关损伤和损伤程度。

钝性部分肾盂输尿管连接处断裂可采用留置输尿管支架或经皮肾造口引流术保守治疗[1，4，12，15]．迄今为止，没有相关的临床试验比较这些技术的结果;然而，大多数作者认为输尿管支架植入术是最好的治疗选择，因为它提供了输尿管管化和稳定，并提供了安全的肾引流。如果在立即的手术探查中遇到损伤，建议使用支架对输尿管末端进行初次闭合。某些外科原则应该得到尊重。其中包括充分的损伤组织清创，小心地移动输尿管或肾脏以确保无张力的吻合，不透水的铲刀闭合，与相关损伤隔离，以及输尿管修复区外部非吸引引流[12]．为了达到这一目的，在延迟治疗中使用输尿管支架和近端尿分流是合适的。支架放置至少3周。如果患者出现临床症状，应在3至6个月后或更早进行后续静脉肾盂造影。如果有狭窄的证据，可以采用多种腔内泌尿外科或开放性手术技术[1，12]．

4.结论

部分UPJ中断是罕见的。在很大比例的病例中，诊断仍然较晚。在高速钝挫伤的情况下，特别是在快速减速损伤的情况下，高怀疑指数应决定适当的评估，并根据中断的严重程度选择治疗方案。常规的门静脉期影像和逆行输尿管-肾盂造影后延迟扫描上尿路有助于获得明确的诊断。部分肾盂输尿管连接中断可以成功地处理留置输尿管支架放置提供了另一种方法开放手术。

利益冲突

作者声明没有利益冲突。

作者的贡献

所有作者阅读并批准了这篇论文。

参考文献

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