部分切除的患者左心室辅助装置

文摘

左心室辅助装置(使用)使用增加了作为心脏移植的桥梁以及目的地严重心力衰竭患者的治疗。的使用不是一个禁忌非心脏手术,但手术提供了特殊的挑战,麻醉,和心脏的团队。我们目前的情况下与特发性心肌病需要使用一个40岁的女人经历了左肾质量部分切除。她经历了三个nondiagnostic经皮图像引导活检。剩下的部分切除。围手术期护理是没有事件由于谨慎监督由一个多学科小组。病理显示高档透明细胞肾细胞癌(RCC)和负利润。聚四氟乙烯(PTFE)支持误诊术后6个月在计算机断层扫描(CT)在外部机构保留剖腹手术海绵。据我们所知,这是第一次报告的执行部分切除患者使用。

1。介绍

左心室辅助装置(使用)使用增加了,变得更加成功和持久。这是标准治疗桥严重心脏移植患者心肌病(1]。它也被用作目的地治疗一些病人。非心脏手术在使用复杂由于设备的位置,需要抗凝,脆弱的患者的血液动力学。然而,成功的非心脏手术病人使用时小心麻醉之间的协调,心脏和外科团队发生(2- - - - - -4]。

2。情况下

一个40岁的非洲裔美国女性历史的特发性家族性心肌病被评估心脏移植。十一个月前,她腹部CT作为心脏移植的一部分执行检查显示一个1.5厘米提高质量(图左肾上极1)。考虑到她的年龄,这是可能的病变是良性肿瘤,如血管肌脂肪瘤或嗜酸性。因此,她接受了一个计算机活检的心脏移植前质量协调问题。这活组织检查证明不确定由于组织不足,第二次尝试了下有意识的镇静前六个月使用位置。这次尝试时必须打掉她严重的胸痛和呼吸困难阻止足够的抽样。作为她的射血分数恶化,她变得逐渐呼吸困难的静止和收到Heartmate II使用(Thoratec Corp .),而CA)。讨论的选项后,她经历了一场计算机活检在全身麻醉下显示oncocytic-type nondiagnostic的细胞通过良好的针吸但又回来了。病人患上严重的失代偿性心力衰竭的时候需要使用位置,质量已经增长到了2.7厘米(图1)。

非缺血型的病人过去病史心肌病心力衰竭和合成体现端坐呼吸,呼吸困难在努力,阵发性夜间呼吸困难、心悸、心绞痛。经胸廓的超声心动图显示扩张和左心室肥厚性左心室射血分数的10 - 15%无明显瓣膜病理。心导管检查显示冠状动脉疾病的缺失。她经历了一个植入式心脏除颤器由于减少射血分数,但设备从来没有出院。

术前,物理检查发现一个营养良好,成熟的女人(70公斤,体重指数23.4)积极参与决策。她把背包使用,预期LVAD患者生命体征。她在她的胸骨和上腹部的伤口恢复地不错的伤疤。跟踪踏板水肿。实验室检查发现9.2 g / dL的血红蛋白,血清肌酐0.9 mg / dL(估计肾小球滤过率92毫升/分钟),国际标准化比率(INR) 2.6,尿液和消极的文化。

决定执行部分切除由于成像特点和增长质量,必须明确的一个潜在的肾细胞癌在心脏移植手术清单的设置。考虑到未来需要免疫抑制,心脏病专家,泌尿科医生,心脏外科医生认为最大化的肾元大于瞬态出血的风险可能是避免通过执行根除性肾脏切除手术。经皮消融的方法没有考虑由于肿瘤的位置。心脏病学团队协助医学最大化病人术前。病人preadmitted泌尿外科服务促进医疗服务的协调。已经给了她一个温柔的肠道准备随着一天的清澈液体柠檬酸镁。她保持了华法林术前3天与治疗剂量肝素是上午停止手术。她的INR入院时为1.5。麻醉学是咨询,该案件协调确保心脏麻醉师实施全身麻醉。此外,可用的心脏外科医生在手术室手术的早晨。

全身麻醉是发起,与心脏和动脉行外科医生站在。广泛的填充物是利用关于使用病人定位在左侧面位置修改。避免过度压力点,肾脏其他没有使用。从腹膜后方法只是第十一肋骨,肾脏被释放和门解剖。使用目前没有任何困难。病变在总检查不易发现。术中超声显示优越的质量极对接收集系统。注射后6毫克的甘露醇,肾动脉夹,然后冰。经过15分钟的冷却,胶囊了氩等离子体凝固和切除的质量进行钝刀处理的边缘。劣质和深利润率被冻结的检查和发现为阴性肿瘤。 The collecting system was closed with 4–0 poliglecaprone suture. Argon plasma coagulation was performed to the resection bed. A Surgicel (Ethicon, Inc., Somerville, NJ) bolster and Avitene powder (Alcon, Inc., Humacao, Puerto Rico) were placed in the defect. The defect was closed with a 0-chromic suture on a liver needle bolstered with a strip of polytetrafluoroethylene (PTFE) pledget both anteriorly and posteriorly. Unclamping was performed for a total clamp time of 59 minutes, and the kidney was observed for 15 minutes. FloSeal (Baxter International Inc., Deerfield, IL) coagulation matrix was applied to the defect and hilum and argon plasma coagulation was performed on some oozing portions of Gerota’s fascia. Gerota’s fascia was then used to cover the kidney again. A 1.5 cm defect in the pleura was closed with 2–0 polyglactin, and the air was evacuated with a red rubber catheter. A Jackson-Pratt drain was left in the retroperitoneum to bulb suction, and the wound was closed. The patient was extubated and transferred to the cardiac care unit for postoperative care. The patient received at total of 3 units of packed red blood cells and one unit of fresh frozen plasma. Estimated blood loss was 500 mL.

术后胸片显示没有气胸。华法林和伊诺肝素对术后恢复天2和4,分别。呋喃苯胺酸在术后第一天重启。病人饮食迅速发达,疼痛控制在口服麻醉剂。她是流动的,容忍低钠饮食,她所有的心力衰竭药物重新启动。她Jackson-Pratt流失了术后第四天,她在术后一天6号就回家了。最后病理显示透明细胞RCC 2.6×2.0×1.5厘米,负利润,Fuhrman三级(高级)。血清肌酐在放电为0.8 mg / dL(表皮生长因子受体103毫升/分钟)。

她的管理式医疗财团要求出院后泌尿道的保健在外部机构进行。她的术后检查是不起眼的,但是在她6个月的跟踪经历左腰痛恶化。的腹部CT扫描显示radiodense材料在左肾(图上外侧的方面2)。最后印象表示,保留剖腹手术海绵,病人被告知她需要进一步的手术。这痛苦的病人,她立刻想返回到原始的外科医生,但所需的管理式医疗财团事先批准,引起了两个月的延迟回到我们的诊所进行评估。重新评估后,平原腹部射线照片获得经历和斜方向。这并没有揭示带状不透射线的材料将符合一个保留剖腹手术海绵(图3)。提供了保障。

3所示。讨论

非心脏手术可以安全地和成功的设置进行仔细的手术团队之间的协调和心脏病,心脏麻醉学,心胸外科手术团队。而肾切除术(4]和pyelolithotomy [3)描述了患者的使用,这是第一个报告,我们的知识的部分切除的病人。管理与肾脏保留肾细胞癌的治疗一直在增加,肾护理标准质量小于4厘米。肾单位尤为重要并发症患者中肾功能造成长期威胁如心脏病、肥胖和糖尿病。这个病人有另一个未来威胁她的肾脏功能形式的钙调磷酸酶抑制剂的肾毒性与心脏移植有关。

沟通是这个手术成功的核心课程。由心脏病术前评估团队和实时磋商泌尿科医生和麻醉师的成功是至关重要的。并发恶性肿瘤罕见的本质在心脏移植候选人LVAD意味着永远不会成为一个“过程”对这些病人的治疗途径。包含这个心脏麻醉医师是宝贵的经验与这些病人。动脉线被无创血压监测监控压力并不是可靠的连续流患者使用。血液银行的准备情况和适当的血液制品用于输血。心胸外科手术知道和手术套件在发生任何并发症与设备或外科解剖学相关的问题。术后护理是由心脏重症监护室的泌尿外科团队顾问。是我们机构的实践使用患者入院治疗心脏病的服务,因为这些患者的复杂性。

小心缝合手术技术以及止血剂和支撑使部分切除在大多数患者没有明显的术后出血。部分切除是高风险手术的病人需要长期抗凝由于都出血5和血栓性6)并发症。事实上,在我们的机构,起始抗凝(甚至预防性剂量)或部分切除后避免抗血小板药物。因为病人HeartMate II设备而不是悸动的流设备,没有必要立即术后抗凝(7]。然而,重新建立华法林和伊诺肝素一旦手术安全的建议。

这种情况下的一个有趣的方面是诊断肾细胞癌术前失败。它不是我们的实践活组织检查加强群众肾部分切除术之前执行。然而,在年轻时的设置,慢性抗凝和严重的心力衰竭、组织诊断。在三个独立的情况下,经电脑断层切片的质量未能产生诊断。我们经常在与消融疗法进行肾活检,但很少活检手术前肾群众。这个案例展示了一个常见的陷阱与经皮肾活检是无法获得准确的诊断8]。

执行部分切除的原因在这个高风险的病人没有组织诊断是,她是在心脏移植名单上。心脏移植前执行寻找恶性肿瘤。病人将剩余直到这些问题被解决。最常见的原因之一,心脏移植是immunosuppression-driven恶性肿瘤晚期死亡。回顾性研究和动物模型表明,免疫抑制不仅是一个已知的新创恶性肿瘤的风险,但也燃料复发、进展、转移的,甚至治疗病变(9- - - - - -13]。

肾被膜和实质缺陷与止血缝合reapproximated在这种情况下利用聚四氟乙烯脱脂棉重新分配缝合的力量,防止肾被膜和肾实质的撕裂。如此大的地带通常不会被使用,但这病人中度失血由于肿瘤的位置和她的慢性抗凝。这个体积的增加聚四氟乙烯是需要安全的止血。聚四氟乙烯材料,广泛应用于心脏,血管,和普通外科。在CT radiodense但不是不透射线的平片。它的使用在部分切除被描述在文献[14,15)以及在CT的放射特性(16]。然而,在部分切除中的应用和成像特点被医学界不是众所周知的。我们发现几个外部放射科医生识别错聚四氟乙烯脱脂棉保留剖腹手术海绵。这造成很大的痛苦和焦虑病人和产生不必要的测试和成本就是明证。

我们报告的情况下部分切除与特发性心肌病中执行一个40岁的女人。非心脏手术,甚至那些有高危出血的并发症,可能在执行使用作为一个多学科的设置在三级保健中心工作。这些患者手术的原则包括以下:(我)心脏病之间的通信,心脏麻醉,心胸外科手术,和主要的手术团队;(2)深思熟虑的围手术期抗凝较不严格的要求在连续流装置;(3)动脉的血流动力学监测尤其是连续流装置;(iv)仔细的定位和避免设备和动力传动系统;(v)慷慨的使用止血技术和代理。

这个例子说明了命令式的可疑肾肿瘤的诊断和治疗潜在的移植受者由于免疫抑制驱动肿瘤发生和肿瘤生长在许多恶性肿瘤包括碾压混凝土。这是一个不满意的结果经皮肾活检的质量。最后,强调是聚四氟乙烯的缺乏认识部分切除术中的使用及其影像学特征。

引用

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