文摘
一线治疗精神分裂症和分裂情感性障碍包括抗精神病药,情绪稳定剂,但其使用可能有时因严重不良事件是有限的。本例中描述了一个41岁的男性与分裂情感性障碍和多重药物使用史考入一个住院病人精神病学单位对急性躁狂和精神病症状逃匿的设置从他的住宅,不遵守规定的精神科药物。住院精神病患者住院期间,他经历了衣服(与嗜酸性粒细胞和系统性症状药物反应)与丙戊酸钠、肾发生的尿崩症与锂与利培酮潜在的安定药恶性综合征,与氯氮平orthostasis /心动过速。他最终取得了稳定的躁狂与洛沙平精神病症状没有出现不良事件。这份报告强调的潜在效用洛沙平与分裂情感性障碍不能容忍个人标准心境稳定和抗精神病药物。
1。介绍
治疗精神分裂症和分裂情感性障碍提出了许多挑战潜在副作用的药物治疗选择耐火材料有限的症状。虽然第二代抗精神病药物风险较低的锥体外系症状(EPS),迟发性运动障碍,和安定药恶性综合征(NMS),这些严重副作用仍然发生。氯氮平治疗仍然是黄金标准耐火症状,抗精神病药物复方用药和其他增强策略,包括心境稳定剂二线选项(1]。这些代理也有风险,血小板减少症和衣服(与嗜酸性粒细胞和系统性症状药物反应)与丙戊酸钠(2,3]尿崩症和治疗指数窄锂(4,5]。卡马西平、奥卡西平增加低钠血症的风险和罕见的血液恶液质,它可能是第二代抗精神病药物与降低有效性通过CYP3A4和22感应(6,7]。
除了基于类的不良反应,氯氮平的已知风险中性粒细胞减少和心脏毒性的独特风险,心动过速,和胃肠运动减弱,这可能会限制其使用。洛沙平mid-potency第一代抗精神病药物的主要异同比较氯氮平。氯氮平洛沙平几乎相同的结构,也有类似的5 -羟色胺2 a(5 -强效绑定2)受体拮抗剂。洛沙平更强有力的多巴胺2型(D2)受体拮抗剂但具有更低的亲和力者2型(α- 2)、组胺、毒蕈碱的受体(8]。这个概要文件导致每股收益风险类似于奥氮平但orthostasis的风险更低,镇静,心动过速,胃肠运动减弱而氯氮平。此外,洛沙平与嗜中性白血球减少症的风险无关。缺乏控制研究它的使用难以精神分裂症仍然是一个限制洛沙平[9,10]。
我们报告的情况下难以分裂情感性障碍患者患者精神病学单位被严重的躁狂和精神病症状。病人最初反应良好利培酮,然后继续体验一系列的严重副作用的药物,氯氮平,双丙戊酸,和锂,导致长期医疗住院洛沙平最终稳定。这种情况下的独特之处在于,(1)病人参与了严重敏感到多个标准药物用于治疗躁狂和精神病,需要重症监护病房保持两次,和(2)说明了洛沙平治疗躁狂的症状的潜在效用标准狂躁症和抗精神病药物的病人不能容忍。我们医院的机构审查委员会(IRB)不需要IRB审查发布案例报告。治疗病人的姓名、日期、县的住宅,和其他潜在的识别信息省略了从这个报告中保持匿名。最大化的准确性、透明度和有用性的报告,我们完成了一个在乎清单,包括作为一个补充文件(可用在这里)。
2。案例展示
我们的病人是一个41岁的人与分裂情感性障碍和多重药物使用障碍的诊断后考入住院精神病学单位延长呆在精神病急诊科(24天),他在那里与躁狂和精神病症状,包括情绪不稳,多言,浮夸,偏执,思维紊乱,药物不服从的上下文中,从集团的家中私奔。他长期精神病急诊科当然是由于很难找到一个可用的住院精神病患者床上或在合理半径接收医院。每个病人的监护人,药物证实前6周承认包括双丙戊酸延长释放(ER) 500毫克每日两次,氯硝西泮0.5毫克,每日两次,利培酮4毫克每日两次,利培酮微球长效针剂25毫克每2周,每天喹硫平400毫克,每日100毫克曲唑酮。基于填补历史和病人报告,不依从可能入学前的几个星期。
有限的信息是可用的关于病人的精神病史,因为他是一个艰难的历史学家由于他精神状态时的初始评估,如上所述。从回顾可用的记录,他说已经被诊断出患有分裂情感性障碍在他二十出头,已经规定的多种药物在不同的指向地址躁狂和精神病症状,包括利培酮(8毫克每天的口语形式和25毫克每14天的长效注射形式),喹硫平(400毫克每天)和双丙戊酸(每天1500毫克)。他还规定对睡眠曲唑酮(每天50毫克)和舍曲林焦虑(每记录不清楚剂量和持续时间)。至少部分的报告是对利培酮和双丙戊酸对躁狂和精神病症状,但这些影响是难以评估的耐久性将可怜的遵从性。记录记载的历史超过30精神病住院治疗,通常在药物不服从的设置导致症状复发,今年有两个这样的住院前演讲。也提及自杀前三年的表现,但这是不清楚的情况下(病人报告外部医院急诊室提供者;他否认任何此类历史在我们的精神急诊室评估)。
“正规”的历史使用酒精和大麻也指出在他的记录,开始在他二十出头,虽然具体的数量,频率、不良后果,任何治疗药物使用没有记录。值得注意的是,他的尿液毒理学屏幕是负数时表示对我们的精神急诊室。
医学上,获得性免疫缺陷综合症(艾滋病)的历史(病人拒绝治疗药物)指出,最后记录CD4细胞计数在430年代范围外部医院一年之前。
为精神分裂症和自杀家族史是重要的舅舅。社会历史,记录表明,这个病人是一个唯一的孩子,他是一个婴儿时,他的父母分离;他说没有与他父亲的关系。他说没有国内的历史或家庭矛盾但没有还指出当前社会支持的演讲。没有记录他的历史经历身体或性虐待,虽然他提到在急诊室之前访问的历史“辱骂”(不清楚多久以前或由谁)。他还指出在过去已经结婚,但20年之前表示分离;他没有孩子。他指出生活在许多组织家庭在前十年由于心理健康问题,频繁之间这些无家可归的时期,包括演讲前三天之后他挪用归途集团由于偏执的工作人员和居民的担忧。教育上,他注意到完成高中和大学但是已经失业了10年演讲之前,接收残疾收入,有一个监护人任命他由于心理健康问题。
体检在最初表现在精神科急诊病人出现以外的不起眼的凌乱的,易怒和谨慎。生命体征是在正常范围内。实验室检测,包括电解质、肝功能测试,完整的血细胞计数,甲状腺功能测试、尿液分析、屏幕和尿液药物,都在正常范围内。
精神状态检查,他大声,言论的压力,保护和不稳定的影响,脾气暴躁、情绪升高,紊乱(切线、松散)思维,偏执妄想在集团工作人员和居民的家,他一直生活都卷入了一场阴谋反对他,没有报道自杀或杀人的意念,和糟糕的洞察力(例如,否认他有心理健康问题,他只需要舍曲林“明确他的头”)。诊断印象的时候进入我们的精神病学住院单位分裂情感性障碍,双相类型。他有一个年轻的躁狂量表评估(YMRS) [11时50分的录取。
精神病急诊科期间保持入学第一19天,病人拒绝所有的药物,为密歇根大学心理健康允许的代码。庭审后在医院一天(HD) 20日他被法院接受药物治疗,最初包括口服利培酮(滴定超过八天睡前6毫克)和双丙戊酸ER(滴定在睡前十天到2000毫克,大约24.5毫克/公斤/病人的81.6公斤)的重量,导致血清丙戊酸水平为82.8微克/毫升高清37。此外,锂开始高清28和滴定三天到900毫克口服睡前与血清水平的0.80 L更易导致HD 33。氯羟去甲安定,1毫克口服每日三次,也规定应对焦虑。他演示了一个逐步改善精神病和躁狂的症状在这个方案的三个星期,从医院的接近放电高清52,反映在减少他YMRS分数13。
高清53岁的他面对热(温度最大101.1华氏度),心动过速(最大心率每分钟136次),和低血压(血压最低80收缩超过53舒张压)。实验室试验表明白细胞增多(白细胞计数10800 /制程)和血清乳酸水平升高(3.4更易/ L)。他被转移到重症监护医学单位(CCMU)传染病检查是负面的,但是一个分散,发红、多形性皮疹上他的脸,脖子,手臂,胸部是指出在高清54。皮疹、发热、心动过速、低血压和嗜酸性粒细胞900 /制程的高清57(未来六天增加到4800 /制程)与礼服是一致的,与双丙戊酸最可能的原因。双丙戊酸是停止高清57,患者用氢化可的松治疗1%奶油,一次性剂量肌内去炎松80毫克,四周口服强的松锥度。锂(立即释放)从900毫克到1200毫克增加睡前情绪稳定后,双丙戊酸中止。在HD 64 6 1200毫克的剂量,24小时血清锂水平1更易/ L。尽管病人拒绝皮肤检查,他说主观改善皮疹。
HD 61,他转回住院精神病学单位,他指出是易怒的,宏伟的,和偏执的利培酮在睡前6毫克,在睡前锂1200毫克,口服氯羟去甲安定1毫克每日三次。他那时YMRS得分增加到44。HD 63,他又提出与心动过速、发热、白细胞增多,低血压,促使CCMU回归,在进一步的实验室检测显示乳酸酸中毒(血清乳酸5.3更易/ L),急性肾损伤(血清肌酐1.57 mg / dL,估计肾小球滤过率56 mL / min / 1.73米2),升高血清肌酸磷酸激酶(CPK) 2206台/ L。他因分配与升压和广谱抗生素治疗休克、病因的最终决定是裙子由于双丙戊酸(活检证实),与一个潜在的NMS组件。HD 63,利培酮增加到7毫克睡前但最终停止在HD 64由于对NMS的怀疑。
HD 66,多尿和血钠过多(血清钠147更易/ L,增加从131年更易与L了17个小时之前和增加到150更易/ L在接下来的24小时内)的发展,和锂是停止。后一个不起眼的检查为中枢神经系统事业(包括大脑的磁共振成像)和解决多尿和血钠过多,症状是归因于lithium-induced肾原性的尿崩症,他与皮下去氨加压素治疗。
在HD 68和69年,分别不同心律失常的病人证明两集的心脏病学和电生理学团队咨询。第一个心律失常是wide-complex节奏被认为是良性的。第二种心律失常是1 - 2分钟的持续室性心动过速与吸解决。加载剂量的静脉注射胺碘酮有和转换到口服胺碘酮。Bictegravir emtricitabine /替诺福韦alafenamide也开始治疗获得性免疫缺陷综合症(艾滋病)的建议传染病团队。
双丙戊酸由于衣服的停药,抗精神病药物由于潜在的NMS,和锂由于肾原性的尿崩症,躁狂和精神病症状加剧(例如,单独观察病人晚上大声,让性向女员工建议,主张宏大的职业信仰,和不相信员工),相应的增加他的YMRS得分49。HD 69,氯氮平发起由于其较低的NMS的风险。绝对中性粒细胞计数是4300 /制程立即之前第一剂量的氯氮平。低血压(94年至106年52到63收缩压/舒张压)和心率不稳定性(每分钟69 - 147次)尽管适当的口服摄入和水化阻止滴定超过25毫克每日两次。氯氮平是停止和转向洛沙平,HD 80睡前10毫克,滴定到20毫克每天两次在接下来的七天。
HD 89,住院精神病患者被转回单位,表现为易怒,无组织的,宏伟的,非常好色的,偏执(YMRS分数仍49)。密切监测NMS的迹象,洛沙平逐渐增加在未来几个星期50毫克的剂量在早晨和睡前75毫克。他容忍这一点,表现出显著减少上述症状,与他YMRS得分下降到15。他的血压保持稳定在110年代到130年代收缩期/ 60年代到80年代舒张压范围内,他的心跳是在80年代到110年代范围始终拒绝胺碘酮。
他保持着一致的符合洛沙平与氯羟去甲安定在过去几周,他承认,在护理记录用药记录。放电时,他提出合适的修饰,euthymic心情,适当的和反应性的影响,nonpressured演讲,有组织的思维过程,没有表达偏执的想法。他YMRS得分8。他继续容忍他的精神科药物,没有副作用。他的生命体征都在正常范围内(血压132/62,脉搏89,温度97.8华氏度)。安排让他出院,一个成年人寄养家庭居住在他的县和跟进当地社区精神卫生机构。不幸的是,尽管勤奋努力,我们都无法成功地接触患者或其监护人在出院后6个月我们的单位。说,我们发现没有迹象表明在我们的病人的医疗记录,他是我们精神科急诊或住院精神状态评估在出院后6个月之内。
图1描绘了一个时间我们的病人的医院,包括药物干预和变化。
3所示。讨论
值得注意的是我们在精神病急诊科的病人花了24天前进入住院精神病学单位,在此期间他被允许拒绝精神科药物除了在紧急情况下。这显然不是一个理想的情况对急性躁狂患者和精神病症状,然而,反映了密歇根的法定规定旨在保护个人的权利与精神健康问题。在密歇根,国家精神健康代码指定为了个体治疗计划/ nonemergent基础与精神药物不自觉地,必须举行听证会,决定,个人需要基于法定定义有一个精神健康治疗精神疾病,由于疾病,有一个巨大的可能性,个人不得有意或无意伤害自己或另一个人12]。这样的法庭听证会计划应对提交的请愿书(通常完成医院社会工作者)和两个临床证书(通常通过评估完成或承认精神病学家)在24小时内的病人的入院精神单位(12]。因此,如果一个人是等着被承认精神单位在紧急情况下,那个人没有义务接受规定的精神科药物(紧急情况除外)。加上很难找到一个可用的住院精神病患者床上收到医院合理的半径内,导致了一个广泛的间隔的病人不接受治疗躁狂和精神病症状之前,他的听力20天的民事义务承认,在贫穷的治疗反应的风险增加(13],[post-hearing长度的停留的时间越长14),和成本的增加15),一个系统的问题不是我们的机构(独有13- - - - - -15]。在这种特殊情况下,病人最终有一个良好的精神成果,尽管他的滞留时间长是因为医疗并发症(表的发展1)。
虽然医疗并发症在这种情况下没有明显可预见的,两个风险因素NMS始终指出在文学发展的高剂量安定和快速的安定滴定(16- - - - - -19)可能在这里适用。最终我们的病人在一个规定的利培酮剂量的6毫克/天,高(但可接受的治疗范围内)剂量的药物,用滴定法从1毫克/天到6毫克/天发生在八天(相对的滴定,尽管在建立指导方针,利培酮滴定法)。可能是病人的视敏度的演讲(包括易怒、偏执和无序)以及由此导致的对病人的影响,员工,和治疗环境可能促使遇害调整他的利培酮剂量较低的阈值,在标准治疗,但提升他的NMS的风险相比,慢滴定最终时间表和低剂量(20.]。衣服的诊断与丙戊酸钠可能混淆了NMS的诊断。一方面,它可能掩盖了NMS的最初认识,既包括发烧症状作为标志。另一方面,发热、烦躁、从衣服和炎症可能导致增加血清肌酸磷酸激酶模仿NMS的水平。由于症状的严重程度在这种情况下,最好决定宁可谨慎和中断利培酮。表1提供了一个审查的核心症状和体征与三种不良医疗事件相关经历的病人期间。
虽然洛沙平被选在这种情况下,因为它证明了低倾向导致orthostasis,心动过速,和其他副作用比较氯氮平(8),在我们的病人的情况下,主要观察生命体征区别这两个药物包括与洛沙平低血压的发生较低(表2)。我们的病人主要正常的心率在洛沙平,尽管有一些轻微的心跳过速的趋势在高剂量(100年代到110年代)。然而,他的血压一直在一个更可接受的范围(nonhypotensive)在这个药物,也没有迹象表明其他的不利影响(例如,每股收益或NMS)。值得注意的是,他拒绝接受胺碘酮的大部分时间他规定洛沙平,可能导致持续的心动过速,尽管总体临床改善躁狂和精神病症状。此外,增加的封锁alpha -肾上腺素能受体在较高剂量的洛沙平可以解释我们的心率增加一些病人的情况。
有人会质疑,最终减少躁狂患者和精神病症状可能是由于抗精神病药物的影响规定他之前洛沙平(具体来说,氯氮平,口服利培酮、利培酮微球和喹硫平)。关于氯氮平的潜在作用(或其活性代谢物,norclozapine),研究表明,氯氮平在稳定状态的平均体积的分布范围从5到7公升每公斤,其总间隙范围从37 57升每小时(21]。鉴于我们的病人重83公斤,我们可以估计的体积分布的氯氮平在他的案件约498升。如果我们保守假设总间隙37升每小时,需要大约13.4小时为氯氮平从他的系统被淘汰。这是符合氯氮平的平均终端消除速率在文献中报道(10至16个小时的消除半衰期)(21]。因为我们的病人是氯氮平,把洛沙平60天前开始经历显著减少他YMRS分数,不太可能氯氮平或其代谢物norclozapine(类似的间隙和消除半衰期氯氮平)会导致这个最终的减少。
类似的考虑可以应用研究了口服利培酮的潜在贡献后,利培酮微球长效针剂,喹硫平减少我们的病人的YMRS HD 139分数。例如,意味着消除半衰期的口服利培酮(3 - 24小时)22),其主要代谢物9-hydroxy-risperidone(20到23小时)[22),利培酮微球(26天)23),喹硫平(5 - 7小时)24,25],norquetiapine(喹硫平的主要活性代谢产物,11至12小时)(24)不可能,这些药物或metabolites-unprescribed之前我们的病人至少71天显著减少YMRS得分显著角色他最终的临床改善。
发病显著减少YMRS得分60天的洛沙平使用125毫克/天的剂量与已知的洛沙平药理学是一致的,而平衡5 ht2和D2受体封锁是实现在小于100毫克每日剂量,剂量与进一步的D2受体拮抗活性代谢物,以及更大的alpha -肾上腺素能封锁和毒蕈碱的影响,提供潜在的好处难以精神病患者(26]。
表3介绍了白天YMRS分数和洛沙平规定的剂量。
这个报告的优点包括:(1)注意文档的药物干预措施,包括剂量、时间、耐受性和观察到的响应(评估验证范围内,YMRS [11])病人的问题,允许初步(尽管不是决定性的)推断干预的治疗或不利影响,(2)它的细致描述的医学问题,在这种情况下,开发教育精神和医疗提供者可能出现这些问题的标准,以证据为基础的药物干预分裂情感性障碍患者(3)实际的现实的交通工具,在保证系统的挑战需要心理健康治疗患有急性精神卫生症状及时(和延迟在这方面的潜在后果),和(4)的潜在有用的插图,medium-potency,第一代antipsychotic-loxapine-in治疗躁狂和精神病症状的人不能容忍标准的一线治疗这些症状,提供合理的解释其有益效果从耐受性和疗效的角度来看。
这份报告的局限性包括无控、药物干预的非随机性质,使最终结论的相对有效性和耐受性洛沙平与心境稳定剂和其他抗精神病药物治疗躁狂和精神病症状在治疗难治性分裂情感性障碍困难。如上所述,另一个限制是,虽然衣服的诊断被活检证实,NMS的诊断可能是部分抱愧蒙羞的连衣裙,像一些症状(例如,发烧和炎症)之间共享这两个条件。然而,存在自主神经功能障碍和热停药后7天的双丙戊酸,在最近的抗精神病药物使用的背景下支持NMS除了服装的发展。
4所示。结论
给出的案例说明了洛沙平的潜在效用,mid-potency第一代抗精神病药物与主要异同与氯氮平相比,治疗躁狂,在分裂情感性障碍患者的精神病症状。与洛沙平良好的临床结果在这种情况下可能是由于其相对更大的力量作为一个D2受体拮抗剂氯氮平(相比),较低的倾向造成orthostasis(相比,氯氮平),和更低的每股收益和可能的风险NMS(相对于其他抗精神病药物)。随机、双盲、安慰剂对照,详细比较研究需要更清楚地确定洛沙平的相对有效性。
数据可用性
使用的数据来支持本研究的结果包括在本文中。这是一个临床的病例报告相关信息报告的情况下获得了病人的医疗记录,与手稿中遗漏任何patient-identifying信息以保护病人的隐私。
信息披露
作者声明没有当前或最近的资金(包括文章处理费用)和没有其他付款,商品或服务,可能会影响这项工作。没有资助这项工作收到任何外部资源,包括(但不限于)国家卫生研究院(NIH),威康信托基金会霍华德·休斯医学研究所(霍华德·休斯医学研究所的),或行业。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关这篇文章的出版。
确认
开放获取资金和2023年由BTAA启用。
补充材料
护理案例报告的清单(补充材料)